王光平 王小坡 陳浩 張韡 姜祎群 曾學(xué)思 徐秀蓮 孫建方

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科

·論著·

肉芽腫性皮膚松弛癥六例臨床及病理研究

王光平 王小坡 陳浩 張韡 姜祎群 曾學(xué)思 徐秀蓮 孫建方

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科

目的 探討6例肉芽腫性皮膚松弛癥（GSS）的臨床和病理特點(diǎn)。方法 收集6例GSS患者的臨床和病理學(xué)資料。結(jié)果 6例均為男性，皮損為松弛斑塊甚至垂懸狀腫塊，5例發(fā)生于皺褶部位（或?yàn)橹鳎?例僅發(fā)生于右胸部。1例合并蕈樣肉芽腫。組織病理均可見真皮內(nèi)非干酪性肉芽腫，伴中等大小的淋巴樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤。1例見淋巴樣細(xì)胞異形改變，余5例異形不明顯。1例伴有親表皮現(xiàn)象。免疫組化均見CD4+T細(xì)胞為主的單克隆增生。4例行彈性纖維染色見彈性纖維卷曲、斷裂甚至消失，2例見多核巨細(xì)胞吞噬彈性纖維現(xiàn)象。2例行T細(xì)胞受體（TCR）基因重排，均為γ單克隆增生。2例患者采用淺層X線照射或電子束照射，皮損變小后手術(shù)切除，未再復(fù)發(fā)。其余4例患者采用干擾素α?2b肌內(nèi)注射、0.02%氮芥外用等，癥狀有改善。結(jié)論 GSS進(jìn)展緩慢，不推薦過度治療。局限于皺褶部位的GSS推薦手術(shù)治療。

淋巴瘤，T細(xì)胞，皮膚；皮膚松弛癥；蕈樣肉芽腫；皮膚表現(xiàn)；病理學(xué)；治療結(jié)果

蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides，MF）有3種變異型：親毛囊性MF、佩吉特樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥、肉芽腫性皮膚松弛癥（granulomatous slack skin，GSS）［1］。GSS臨床罕見，易誤診。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)對近年來診斷的6例GSS患者的臨床特征、組織病理、免疫表型等分析總結(jié)。

臨床資料

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院近7年明確診斷GSS 6例，均為男性，發(fā)病年齡2～57歲，平均發(fā)病年齡31.7歲。發(fā)病至確診時間1～8年，平均3.5年。1例曾被誤診皮炎、彈性纖維溶解癥；1例誤診為特應(yīng)性皮炎，1例誤診為肉芽腫性MF，余3例長期診斷不明。6例患者均見皮膚松弛性腫塊或斑塊。3例僅局限于皺褶部位；2例除皺褶部位，還累及軀干、四肢；另1例僅累及右前胸（圖1）。5例皮損邊界清楚。4例皮損不對稱，2例皮損基本對稱。除1例合并瘙癢外，其他均無明顯自覺癥狀。1例合并MF的其他表現(xiàn)（圖2），1例合并過敏性哮喘、斑禿、原發(fā)性骨髓纖維化、隱睪，4例無合并癥。體檢：1例患者貧血貌，觸及頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，5例一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)和肝脾未觸及明顯腫大。

圖1 僅右胸部受累患者的皮損表現(xiàn) 圖2 合并蕈樣肉芽腫患者全身呈異色病樣表現(xiàn)（2A），左腋下見松弛下垂性斑塊（2B），小腿見魚鱗病樣改變（2C）

實(shí)驗(yàn)室檢查：1例示白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例升高，貧血，腹部B超示肝脾大，骨髓穿刺及活檢符合原發(fā)性骨髓纖維化。1例肝腎功能示γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53 IU∕L（參考值0～50 IU∕L），磷酸肌酸激酶232 IU∕L（26～218 IU∕L）；4例血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、X線胸片未見明顯異常。

組織病理檢查

6例患者均取皮膚松弛處皮損行組織病理及免疫組化檢查。6例共同特點(diǎn)是真皮內(nèi)非干酪性肉芽腫結(jié)構(gòu)，伴淋巴細(xì)胞浸潤及散在多核巨細(xì)胞。4例見表皮角化過度。1例有單個核細(xì)胞親表皮現(xiàn)象，5例未見明顯親表皮現(xiàn)象。2例見真皮淺層淋巴細(xì)胞大致帶狀分布。1例淋巴樣細(xì)胞存在明顯異形性，5例細(xì)胞異形性不明顯。多核巨細(xì)胞胞核數(shù)個至數(shù)十個不等，其中多者＞60個。3例見真皮間質(zhì)局灶性疏松、水腫。1例累及脂肪間隔，5例均局限在真皮層。4例行彈性纖維染色，可見彈性纖維卷曲、斷裂、減少甚至消失，其中2例可見到多核巨細(xì)胞吞噬彈性纖維現(xiàn)象（圖3）。

免疫組化提示CD4+T細(xì)胞為主的浸潤。LCA、CD3、CD4、CD5、CD45Ro多為（+），CD8少數(shù)（+）或（-），CD20、CD79a多為（-）。多核巨細(xì)胞CD68均（+）（圖4）。

TCR基因重排：2例行TCR基因重排，均見TCR γ基因單克隆增生。

治療及轉(zhuǎn)歸

僅局限于皺褶部位的2例患者，先行淺層X線或電子束照射，皮損縮小后行手術(shù)切除治療，5年后隨訪均未見復(fù)發(fā)（圖5）。1例予干擾素α?2b肌內(nèi)注射、0.02%氮芥外用治療1年余，皮損好轉(zhuǎn)，后停藥觀察，未發(fā)展。合并MF的1例患者，先行干擾素α?2b肌內(nèi)注射、0.02%氮芥外用治療1年余，后行左腋下松弛皮損部分切除術(shù)，傷口處瘙癢、滲出、脫屑，遷延不愈，但皮損較前未明顯變大。局限于右前胸的1例患者外用0.02%氮芥治療3年，皮損較前變平、顏色變淡。1例采用硼替佐米、潑尼松、甲氨蝶呤等聯(lián)合治療后好轉(zhuǎn)，1個月后復(fù)發(fā)，后失訪。

圖3 合并蕈樣肉芽腫患者左腋下皮損組織病理及彈力纖維染色 3A：角化過度，真皮見大量組織細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞為主的浸潤，部分細(xì)胞核大深染，伴多量多核巨細(xì)胞（HE×100）；3B：彈力纖維基本消失（彈力纖維染色×200） 圖4 合并蕈樣肉芽腫患者左腋下皮損組織免疫組化（4A～4D：×100；4E：×200） 淋巴樣細(xì)胞CD3（4A）、CD4（4B）、CD5（4C）、CD45Ro（4D）均陽性，多核巨細(xì)胞CD68（4E）陽性 圖5 肉芽腫性皮膚松弛癥患者皺褶部位皮損手術(shù)治療前后對比圖 腋窩（5A）、腹股溝（5C）均見松弛下垂性腫塊。松弛皮損行局部切除術(shù)后5年腋窩（5B）、腹股溝（5D）皮損均未復(fù)發(fā)

討論

GSS是一種罕見的MF變異型。好發(fā)于30～40歲［2］，男∶女為2.9∶1。本文6例患者均為男性，支持GSS多發(fā)于男性。發(fā)病年齡平均31.7歲，與報道類似。GSS好發(fā)于皺褶部位，尤其腋窩、腹股溝。臨床進(jìn)展緩慢，早期皮損不特異，表現(xiàn)為硬斑、結(jié)節(jié)或斑丘疹等。后期因彈性纖維破壞或消失表現(xiàn)為皮膚松弛，甚至呈垂懸狀，具有特征性。本文6例患者中，確診時病史長達(dá)1～8年，支持該病惰性發(fā)展的特性。5例表現(xiàn)為皺褶部位為主的皮膚松弛性腫塊或斑塊，均為典型的垂懸狀，另1例表現(xiàn)為前胸部巨大松弛性斑塊。GSS易伴隨其他淋巴系統(tǒng)腫瘤，如霍奇金淋巴瘤、經(jīng)典MF、非霍奇金淋巴瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥等［1，3］。本文1例患者發(fā)生經(jīng)典MF 17年后左腋下出現(xiàn)GSS。另1例2歲發(fā)病患兒合并原發(fā)性骨髓纖維化、斑禿、隱睪、過敏性哮喘，目前未檢索到類似合并癥的文獻(xiàn)報道，兩者之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步證實(shí)；本組病例中僅該患兒合并瘙癢癥狀，可能與本身過敏性體質(zhì)有關(guān)，余5例均無自覺癥狀。

GSS病理特點(diǎn)［1］：①真皮內(nèi)非干酪性肉芽腫性結(jié)節(jié)，也有伴壞死的個案報道；②肉芽腫性結(jié)節(jié)由淋巴樣細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞組成，淋巴樣細(xì)胞可出現(xiàn)輕度異形性及親表皮性。多核巨細(xì)胞較多，胞核可多達(dá)數(shù)十個，并可見吞噬彈性纖維及淋巴樣細(xì)胞現(xiàn)象［3］；③彈性纖維破碎或缺失；④免疫組化示浸潤細(xì)胞多表達(dá)CD3、CD4，不表達(dá)CD8，多核巨細(xì)胞表達(dá)CD14和CD68［4］。此外，TCR基因重排對該病的診斷特異性高［5］，多為γ基因單克隆增生。本文6例GSS患者發(fā)病至確診平均需3.5年，提示對該病的認(rèn)識不足，也可能與早期皮損不典型有關(guān)。GSS后期的臨床特點(diǎn)具有特征性，再結(jié)合組織病理、彈性纖維染色、免疫組化、TCR基因重排即可診斷。鑒別診斷［6］主要與肉芽腫性MF、先天性皮膚松弛癥、獲得性皮膚松弛癥、真皮中層彈性纖維溶解癥鑒別，這4種疾病組織病理均無淋巴樣細(xì)胞浸潤及肉芽腫形成。該病治療同MF，過度治療往往加重患者的死亡［7］，盡管也有聯(lián)合化療改善病情的個案報道［8］。本文報道的2例局限于皺褶部位的患者，經(jīng)淺層X線照射或電子束照射，皮損縮小后手術(shù)切除，5年后隨訪均未復(fù)發(fā)，建議可作為局限于皺褶部位GSS治療的首選方案，但切除后仍有復(fù)發(fā)的可能［9］。

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本刊參考文獻(xiàn)著錄格式

參考文獻(xiàn)中的英文文獻(xiàn)請登錄http：∕∕www.ncbi.nlm.nih.gov∕核查（該數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)都給出了DOI）。并拷貝英文刊名、文獻(xiàn)題目等（同時保留超鏈接），中文文獻(xiàn)可登錄www.wanfangdata.com.cn核查，具體格式如下：

［1］王琦,向波,吉毅,等.普萘洛爾與阿替洛爾治療嬰兒血管瘤的比較研究［J］.中華皮膚科雜志,2016（10）:683?687.DOI:10.3760∕cma.j. issn.0412?4030.2016.10.001.

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近年，電子期刊和以電子版優(yōu)先發(fā)表的文獻(xiàn)逐漸增多，對此類文獻(xiàn)的注錄格式如下。電子期刊著錄格式：主要責(zé)任者。題名［文獻(xiàn)類型標(biāo)志∕文獻(xiàn)載體標(biāo)志］?？?，年，卷（期）：起頁-止頁［引用日期］。獲取和訪問路徑。例：

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以電子版優(yōu)先發(fā)表的文獻(xiàn)，也要注明引用日期和訪問路徑，最后注上電子版發(fā)表日期，格式如下：

［1］Kurth T,Gaziano JM,Cook NR.Unreported financial disclosures in a study of migraine and cardiovascular disease［J∕OL］.JAMA,2006,296: E1［2006?09?08］.http:∕∕jama.area?assn.org∕cgi∕data∕296∕3∕283∕DCl∕1.［published online ahead of print July 18,2006］.

Clinicopathological analysis of six patients with granulomatous slack skin

Wang Guangping,Wang Xiaopo,Chen Hao,Zhang Wei,Jiang Yiqun,Zeng Xuesi,Xu Xiulian,Sun Jianfang
Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

Objective To investigate clinicopathological features of granulomatous slack skin（GSS）.Methods Clinical and pathological data were obtained from 6 cases of GSS,and analyzed retrospectively.Results All the 6 patients were males,and presented with slack plaques and even pendulous skin folds.These skin lesions mainly affected flexural areas in 5 patients,and only occurred in the right chest in 1 patient.One patient was diagnosed with GSS complicated by mycosis fungoides（MF）. Histopathological examination showed non?caseating granulomas with infiltration of medium?sized lymphoid cells and multinucleated giant cells in the dermis in all the patients,atypical lymphoid cells in 1 patient, and epidermotropism in another patient.Immunohistochemical study revealed monoclonal CD4+lympho?cytosis.Elastic fiber staining was performed in 4 patients,and showed crimp,fracture and disappearance of elastic fibers,and elastic fiber phagocytized by multinuclear giant cells in 2 patients.There were monoclonal rearrangements of T?cell receptor（TCR）γ gene in 2 patients.After radiotherapy with electron beam or superficial X?ray,lesions of 2 patients became smaller,and then were excised completely without recurrence.The other 4 patients

intramuscular injection of interferon α?2b and topical application of 0.02%mechlore?thamine solution,and their condition was improved.Conclusions GSS has a slowly progressive course,and overtreatment is not recommended.Surgical excision may be the first choice for GSS localized in flexural areas.

Lymphoma,T?cell,cutaneous;Cutis laxa;Mycosis fungoides;Skin manifestations; Pathology;Treatment outcome

孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

10.3760∕cma.j.issn.0412?4030.2017.02.006

國家自然科學(xué)基金（81272992）；江蘇省自然科學(xué)基金（BK2012505）；國家教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（20121106110040）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院創(chuàng)新基金（2014?10023?1002?3010）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81272992）;Natural Science Foundation of Jiangsu Province of China（BK2012505）;Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education from Ministry of Education of China（20121106110040）;Innovation Fund of Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College（2014?10023?1002?3010）

2016?05?18）

（本文編輯：吳曉初）

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