蘇柏栓 高雅飛 王曉廷 姚朋朋 指導(dǎo)老師：高喜言

銀質(zhì)針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

銀質(zhì)針；透灸；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)，是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、疼痛、壓痛、腫脹、畸形為主要臨床表現(xiàn)。本病常中年以后發(fā)病，發(fā)病率可達9.56%，65歲以上人群發(fā)病率高達30%以上，女性多于男性。本病發(fā)病與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。本病治療方法較多，如針刺、外敷、艾灸、拔罐及各種溫?zé)崂懑煹龋豢蓵簳r緩解疼痛，遠期療效不顯著，藥物、手術(shù)亦不能阻止疾病進展。筆者以銀質(zhì)針為主綜合治療OA，療效較好，報道如下。

一般資料

選擇2011年5月—2016年5月義馬市人民醫(yī)院康復(fù)科收治的輕、中度OA患者725例。所有患者分為兩組，對照組(傳統(tǒng)治療)和治療組(以銀質(zhì)針透灸為主綜合治療)。對照組186例，均為門診患者；男74例,女112例；年齡40～75歲，平均60.5歲；雙膝109例，單膝77例；病程均在6個月以上，最長達18年。治療組540例，門診患者428例，住院患者112例；男227例，女313例；年齡40～85歲,平均66.5歲；雙膝322例，單膝218例；病程均在6個月以上,最長達23年。全部患者均以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限為主訴；結(jié)合X線片、MRI檢查確診。X線示：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生骨刺形成。MRI示：退行性改變，增生，積液，交叉韌帶和半月板改變。

診斷標準：參照美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年修訂的膝關(guān)節(jié)OA診斷標準[1]。①膝關(guān)節(jié)疼痛在1個月內(nèi)的疼痛時間≥14 d。②X線片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。③膝關(guān)節(jié)周圍腫脹，關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。④年齡≥40歲。⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。⑥膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可診斷為OA。

治療方法

兩組患者均進行自我調(diào)理。教會患者科學(xué)鍛煉，OA患者的運動原則是動作要慢，將關(guān)節(jié)伸展至最大，膝關(guān)節(jié)極度屈曲，拉伸膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶；適當進行有氧鍛煉，如游泳、散步、騎車、仰臥、直腿抬高等。禁止反復(fù)蹲起、爬山、爬樓梯等運動，避免關(guān)節(jié)進一步磨損。日常生活中，OA患者應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)的保護，穿鞋要舒適，少爬樓梯，避免蹲下或跪下取物，避免坐低凳子、睡低床，控制體重等。

對照組：①病變關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉針20 mg，每周1次，關(guān)節(jié)腔注射。②膝關(guān)節(jié)四周尋找敏感點進行透灸，使灸熱深入關(guān)節(jié)肌肉深層、骨膜等。艾灸時患者患部感到溫?zé)崾孢m，有熱感向深部滲透，或向遠端傳導(dǎo)，艾灸后皮膚出現(xiàn)均勻的潮紅、汗出，即為1次透灸。每次30～60 min，每日1～2次，15 d為1個療程。對于門診患者，醫(yī)生教會患者及家屬透灸法，在家施灸。③膝關(guān)節(jié)推拿，點、按、摩、搓、彈撥關(guān)節(jié)四周肌腱，采用拿捏提髕骨、拉伸及被動膝關(guān)節(jié)活動復(fù)位手法進行治療，每次20 min。每日1次，15 d為1個療程。

治療組：銀質(zhì)針配合透灸及推拿治療。

(1)選點。壓痛明顯處為治療點，并做好標記。①股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處作為進針點群，8～10個進針點群，針距各為1 cm。②髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處下1 cm部位選為進針點群，10～12個進針點群，形成向上開口的弧形，針距各為1 cm。③在腘窩腓腸肌、比目魚肌、腘肌及交叉韌帶附著點處選擇2～6個治療點。

(2)銀質(zhì)針針具選擇。一般選用3號或4號銀質(zhì)針，銀質(zhì)針的長度應(yīng)以針刺入組織達適宜深度后，針身外露皮膚12 cm為宜。針身外露皮膚太長，則導(dǎo)熱不足，針尖溫度太低，達不到治療作用；外露皮膚太短，艾灸的熱力太高，易灼傷皮膚。

(3)體位及治療。體位：①仰臥位：患者仰臥位，膝下可放1個薄沙袋，以患者舒適為度，適用于髕下及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的治療點。②俯臥位：患者俯臥，足踝下墊薄沙袋，適用于腘窩及膝內(nèi)側(cè)偏后的治療點。治療：①先找好治療點，做好標記，碘伏常規(guī)消毒，鋪上消毒無菌洞巾，術(shù)者戴無菌乳膠手套，用0.5%～1%利多卡因逐點或片狀做局部麻醉。②選用合適長度的銀質(zhì)針松解剝離。股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處：每個進針點作內(nèi)上髁中央部的直刺或斜刺，向內(nèi)上髁前下方、下方和后下方邊緣包括內(nèi)收肌結(jié)節(jié)在內(nèi)的軟組織附著處的骨膜下刺。髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處：銀質(zhì)針沿髕骨下緣進針點自前下方向后上方作斜刺，均以髕下脂肪墊髕尖粗面附著處為中心刺入直至粗面上緣，針尖在髕尖粗面骨面上搗刺，達“致針骨所，以上下摩骨也”。針以髕骨下沿及兩側(cè)沿形成扇面狀圍刺。腘窩處治療點直刺至骨。③艾灸。進針完畢后，針間用純棉舊布塊墊滿，不露皮膚，并達一定厚度，保護皮膚，防止在艾灸時灼痛或灼傷。然后在每個針尾插上艾球(紙裹)或2～3 cm長的一段艾條，用注射器向每個艾條注射95%酒精助燃，1次治療可以燒1次，等艾條全部熄火10 min后起針。針眼用碘伏消毒。囑患者針眼處禁水3 d。銀質(zhì)針一般僅治療1次。

(4)透灸及手法治療。銀質(zhì)針治療2 d后，可行透灸和手法治療，進行調(diào)理，方法同對照組。

治療結(jié)果

1.觀察指標：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]規(guī)定的分級標準,在治療前、后觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動度等變化,3項積分累加為病情程度總積分。①疼痛。0分:關(guān)節(jié)無疼痛,下蹲自如,行走不限。1分:偶有疼痛或不適,能下蹲,最大行走距離>1 000 m,但有限。2分:時有疼痛,下蹲困難,最大行走距離300～1 000 m。3分：頻頻疼痛，不能下蹲，最大行走距離<300 m。②晨僵。0分:起床后不需要活動關(guān)節(jié)即可起身行走。1分:起床后有不適感,稍活動后消失。2分:起床后有疼痛,稍活動后減輕。3分:起床后疼痛明顯,活動后不減輕。③活動受限。0分:膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍≥135°。1分:110°≤膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍<135°。2分：90°≤膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍<110°。3分:膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍<90°。

2.療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]評定。臨床控制:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,積分減少≥95%。顯效:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,70%≤積分減少<95%。有效:癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動輕度受限,30%≤積分減少<70%。無效:癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善,積分減少<30%。計算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

3.結(jié)果：治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療組與對照組患者療效比較(膝)

注：與對照組比較，△P<0.05

討論

OA在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇，《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)也?！薄端貑枴ゐ粽摗诽岢觯骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)者也?！薄鹅`樞·九針論》：“五勞：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，此五久勞所病也?！?/p>

膝關(guān)節(jié)為人體負重關(guān)節(jié)，靈活性與穩(wěn)定性兼顧，是人體活動范圍與活動量較大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的靈活與穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑囊等結(jié)構(gòu)維系，依靠足三陰、足三陽經(jīng)筋的調(diào)節(jié)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與平衡。由于膝關(guān)節(jié)活動范圍大，局部肌肉菲薄，易受損傷和風(fēng)寒濕邪的侵襲，導(dǎo)致局部經(jīng)脈、經(jīng)筋病變，引起疼痛、腫脹、屈伸受限，進一步引起膝前下方痛或膝蓋痛，導(dǎo)致經(jīng)筋攣縮，膝關(guān)節(jié)平衡失調(diào)，髕骨軟骨與股骨髕面之間的非生理性摩擦和壓迫。如果疼痛經(jīng)久不愈，則在髕骨軟骨或股骨髕面形成軟骨萎縮、軟化、壞死、龜裂、磨損、缺損等病灶區(qū)；滑膜受非生理性牽扯的刺激也會導(dǎo)致無菌性炎癥病變，閉阻經(jīng)絡(luò)引起疼痛，因此形成一種惡性循環(huán)：各種原因引起經(jīng)絡(luò)損傷—經(jīng)絡(luò)痹阻—疼痛—攣縮—膝關(guān)節(jié)平衡失調(diào)—經(jīng)絡(luò)損傷。

膝部皮下組織脂肪少，抗寒能力差，易使關(guān)節(jié)筋膜組織受寒而攣縮，內(nèi)加“五勞”，經(jīng)筋拘攣，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，不松則痛，治療時應(yīng)溫經(jīng)散寒，除濕通痹，松筋通絡(luò)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的運動功能。如《靈樞·刺節(jié)真邪》：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結(jié)也。”本觀察采用直徑1.0 mm仿古銀質(zhì)針在病灶處進行搗刺摩骨，松解肌肉及筋膜肌腱附著點，松解、剝離軟組織的粘連、攣縮，解除經(jīng)筋粘連形成的“橫絡(luò)”，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外力平衡，達到“以針代刀”的作用。艾灸可以溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，消除局部炎癥。正如《靈樞·官針》所言：“短刺者，刺骨痹。稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！薄拜敶陶?，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針導(dǎo)熱較好，針尖溫度可達41°C,可以改善局部微循環(huán)，增加局部血液供應(yīng)，促進代謝產(chǎn)物及局部病理性致痛物質(zhì)的排泄，再通過艾熱透灸，直達深層組織，達到溫經(jīng)散寒、除濕通痹、松筋通絡(luò)、剝離粘連、疏通阻滯、鎮(zhèn)痙止痛、治愈疾病的目的。中醫(yī)認為“針所不及，灸之所宜”然也。針灸結(jié)合，病邪得祛，疾病得愈。

[1]張乃崢.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：365.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

[3]宣蜇人.宣蜇人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2009.

2016-12-07)