趙劍英，陳慧娟

（浙江省義烏市中心醫(yī)院 婦科，浙江 義烏 322000）

TCRP術(shù)后LNG-IUS放置對子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的影響

趙劍英，陳慧娟

（浙江省義烏市中心醫(yī)院 婦科，浙江 義烏 322000）

目的探討宮腔鏡息肉電切術(shù)（TCRP）后左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）放置對子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的影響。方法研究對象選取該院2014年1月-2016年1月收治子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者共140例，以隨機數(shù)字表法分為對照組（70例）和觀察組（70例），分別給予TCRP術(shù)單用和在此基礎(chǔ)上術(shù)后加用LNG-IUS放置；比較兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平、畫報失血評估表（PBAC）評分、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯少于對照組和治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后血紅蛋白水平和PBAC評分均明顯優(yōu)于對照組和治療前（P＜0.05）；觀察組患者隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）；同時兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TCRP術(shù)后LNG-IUS放置治療子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血可有效降低子宮內(nèi)膜厚度，減少子宮出血量，避免遠期復(fù)發(fā)，且未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。

宮腔鏡息肉電切術(shù)（TCRP）；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）；子宮內(nèi)膜息肉；貧血

子宮內(nèi)膜息肉是臨床常見婦科疾病之一，其主要由間葉組織增生導(dǎo)致；流行病學(xué)報道顯示，我國女性人群發(fā)病率可達25.00%～28.00%，且以35歲以上較為多發(fā)[1]。子宮內(nèi)膜息肉患者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，月經(jīng)間期出血及淋漓不盡，常合并輕中度貧血，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量；同時約1.00%～5.00%患者可發(fā)生遠期癌變，故一旦診斷應(yīng)早期治療[2]。目前對于子宮內(nèi)膜息肉患者臨床推薦采用宮腔鏡息肉電切術(shù)（hysteroscopic endometrial polypectomy，TCRP）治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率接近8.00%～10.00%，無法滿足臨床治療需要[3]；近年來國外學(xué)者報道顯示術(shù)后藥物鞏固應(yīng)用對于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險具有重要意義，其中以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）應(yīng)用最為廣泛[4]，但尚缺乏相關(guān)隨機對照研究證據(jù)加以證實。本次研究以我院2014年1月-2016年1月收治子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者共140例作為研究對象，分別給予TCRP術(shù)單用和在此基礎(chǔ)上術(shù)后加用LNG-IUS放置，探討TCRP術(shù)后LNG-IUS放置對子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2014年1月-2016年1月收治的子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者共140例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各70例；對照組患者平均年齡（32.74±5.30）歲，平均孕次（2.39±0.62）次，平均產(chǎn)次（1.44±0.27）年，其中單發(fā)息肉43例，多發(fā)息肉27例；觀察組患者平均年齡（32.60±5.27）歲，平均孕次（2.32±0.59）次，平均產(chǎn)次（1.40±0.25）年，其中單發(fā)息肉41例，多發(fā)息肉29例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超及病理活檢確診子宮內(nèi)膜息肉；②血紅蛋白水平60～90 g/L；③年齡18～40歲；④無生育要求；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往宮腔鏡手術(shù)史；②LNG-IUS應(yīng)用禁忌；③乳腺或子宮腫瘤；④甲狀腺功能亢進；⑤糖尿?。虎奕虢M前6個月行激素治療；⑦精神系統(tǒng)疾??；⑧重要臟器功能障礙；⑨臨床資料不全。

1.2 治療方法

對照組患者給予TCRP單用治療，即于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行手術(shù)，術(shù)前晚常規(guī)放置米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格0.2 mg）0.4 mg；全身靜脈麻醉后行0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m及宮頸擴張；將德國STORZ宮腔鏡電切頭置入宮腔內(nèi)，確定內(nèi)膜息肉位置、體積及數(shù)量后予以切除；其中宮腔壓力維持在80～100 mmHg，電切功率設(shè)置為70～80 W，電凝功率設(shè)置為50 W；觀察組患者則在TCRP術(shù)后1周給予LNG-IUS（芬蘭Bayer Schering Pharma Oy生產(chǎn)，注冊證號H20090488，規(guī)格52 mg）宮內(nèi)放置。

1.3 觀察指標(biāo)

于月經(jīng)周期第15～16天采用陰道超聲進行子宮內(nèi)膜厚度測量，檢測儀器采用德國西門子公司生產(chǎn)S2000型彩色多普勒超聲診斷儀；血紅蛋白檢測采用比色法，試劑盒由北京雷根生物技術(shù)有限公司提供；采用畫報失血評估表（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）評分進行月經(jīng)量評估[5]；記錄患者術(shù)后6和12個月復(fù)發(fā)例數(shù)，計算百分比；記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括感染、術(shù)中出血及術(shù)后陰道點滴出血，計算百分比。術(shù)后隨訪12個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血紅蛋白水平和PBAC評分比較

觀察組患者治療后血紅蛋白水平和PBAC評分均明顯優(yōu)于對照組和治療前（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

觀察組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯少于對照組和治療前（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者隨訪6和12個月的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表1 兩組患者治療前后血紅蛋白水平和PBAC評分比較 （±s）Table 1 Comparison of hemoglobin and PBAC scores before and after treatment between the two groups （±s）

表1 兩組患者治療前后血紅蛋白水平和PBAC評分比較 （±s）Table 1 Comparison of hemoglobin and PBAC scores before and after treatment between the two groups （±s）

注：1）與對照組相比，P ＜0.05；2）與治療前相比，P ＜0.05

血紅蛋白/（g/L） PBAC評分/分治療前 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療后6個月 治療后12個月對照組（n =70） 84.32±4.35 91.58±5.202） 97.86±7.382） 213.56±55.58 85.92±19.032） 53.96±11.542）觀察組（n =70） 84.68±4.47 94.49±5.961）2） 102.38±8.721）2） 215.97±56.23 41.24±10.751）2） 30.89±6.501）2）t值 0.90 2.38 2.56 0.81 4.86 4.63 P值 0.612 0.009 0.002 0.712 0.000 0.000組別

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 （mm，±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness before and after treatment between the two groups （mm，±s）

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 （mm，±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness before and after treatment between the two groups （mm，±s）

注：1）與對照組相比，P ＜0.05；2）與治療前相比，P ＜0.05

組別 治療前 治療后6個月 治療后12個月對照組（n =70） 1.58±0.47 0.73±0.172） 0.94±0.272）觀察組（n =70） 1.53±0.44 0.55±0.131）2） 0.76±0.201）2）t值 0.83 3.78 3.43 P值 0.691 0.000 0.000

表3 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 3 Comparison of the recurrence rate between the two groups n （%）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the complication incidence between the two groups

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于女性各年齡階段，單純手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā)；已有研究顯示[6]，其發(fā)生與子宮內(nèi)膜受雌激素長期刺激導(dǎo)致內(nèi)膜局部過度增生關(guān)系密切，局部雌、孕激素代謝及受體比例失調(diào)在其病情進展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；如不及時治療，患者可出現(xiàn)異常子宮出血、不孕甚至癌變。部分學(xué)者報道顯示，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者癌變率可達15.00%以上[7]。

TRCP術(shù)具有微創(chuàng)、病變定位準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已成為子宮內(nèi)膜息肉臨床治療首選術(shù)式；但大量臨床報道顯示[8-9]，單純TCRP術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉盡管可改善臨床癥狀，但因未對致病原因進行干預(yù)，故遠期復(fù)發(fā)率仍居高不下。以往臨床通過術(shù)后給予孕激素口服，以高孕激素水平誘發(fā)子宮內(nèi)膜由增殖期進入分泌期，進而出現(xiàn)撤退剝離，從而達到抑制子宮內(nèi)膜及息肉生長、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的目的；但需要注意孕激素長期口服存在不良反應(yīng)多，用藥依從性差等問題，臨床應(yīng)用明顯受限[10]。

LNG-IUS是近年來被廣泛應(yīng)用于臨床的左炔諾孕酮緩釋制劑，其可實現(xiàn)5年以上左炔諾孕酮恒量釋放，且子宮內(nèi)膜局部濃度更可達500～1 500 mg/g[11]。已有研究顯示[12]，左炔諾孕酮能夠與子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)結(jié)合，誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)水腫，進而降低子宮內(nèi)膜厚度，這對于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)具有重要意義。同時左炔諾孕酮還能夠降低子宮內(nèi)膜雌孕激素受體表達水平，減輕內(nèi)膜雌激素敏感性[13]；部分學(xué)者研究證實，LNG-IUS放置3個月后子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體表達水平均顯著降低，存在明確子宮內(nèi)膜增生和出血抑制效應(yīng)，有助于改善貧血狀態(tài)[14]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對照組和治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后血紅蛋白水平和PBAC評分均明顯優(yōu)于對照組和治療前（P＜0.05），提示LNG-IUS術(shù)后放置有助于降低子宮內(nèi)膜合并中度貧血患者內(nèi)膜厚度，減少出血量及提高血紅蛋白水平；已有研究顯示[15]，患者宮內(nèi)放置 LNG-IUS后纖維蛋白原水平、血小板數(shù)量及活化部分凝血酶時間均明顯提高，提示其改善貧血程度方面作用主要通過內(nèi)、外源性凝血路徑啟動完成。觀察組患者隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），表明TCRP術(shù)后LNG-IUS放置在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、改善遠期預(yù)后方面優(yōu)勢明顯，與以往報道結(jié)果基本一致[13]。

本次研究結(jié)果中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），則證實子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血術(shù)后LNG-IUS并未導(dǎo)致并發(fā)癥明顯增加，安全性符合臨床需要。LNG-IUS應(yīng)用后主要并發(fā)癥為陰道點滴出血，多于用藥后6個月內(nèi)出現(xiàn)；這一現(xiàn)象可能與藥物導(dǎo)致子宮內(nèi)膜相關(guān)激素受體表達和活性下降，孕激素受體不足導(dǎo)致孕激素依賴性前列腺素代謝關(guān)鍵酶活性隨之降低密切相關(guān)[16]；觀察組中僅2例出現(xiàn)陰道點滴出血癥狀，均未行治療自然消失。

綜上所述，TCRP術(shù)后LNG-IUS放置治療子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血可有效降低子宮內(nèi)膜厚度，減少子宮出血量，避免遠期復(fù)發(fā)，且未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。但鑒于隨訪時間短、入選樣本量少及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。

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Inf uence of LNG-IUS placement on endometrial thickness,recurrence rate and complications of patients with endometrial polyps and moderate anemia after TCRP

Jian-ying Zhao, Hui-juan Chen
(Department of Gynecology, Central Hospital, Yiwu, Zhejiang 322000, China)

ObjectiveTo investigate the influence of LNG-IUS placement on endometrial thickness,recurrence rate and complications of patients with endometrial polyps and moderate anemia after TCRP.Methods140 patients with endometrial polyps and moderate anemia were chosen from January 2014 to January 2016 and randomly divided into control group (70 patients) with TCRP used alone and observation group (70 patients) with LNG-IUS placement after TCRP; the endometrial thickness, hemoglobin levels and PBAC score before and after treatment, the recurrence rate and the complication incidence of both groups were compared.ResultsThe endometrial thickness after treatment of observation group were significantly less than control group before the treatment(P＜ 0.05). The hemoglobin levels and PBAC score after treatment of observation group were signi fi cantly better than control group before the treatment (P＜ 0.05). The recurrence rate of observation group were signi fi cantly lower than control group (P＜ 0.05). There was no signi fi cant difference in the complication incidence between the two groups(P＞ 0.05).ConclusionLNG-IUS placement in treatment of patients with endometrial polyps and moderate anemia after TCRP can ef fi ciently reduce the endometrial thickness, decrease the uterine bleeding amount, prevent the longterm recurrence and not increase the complications incidence.

TCRP; LNG-IUS; endometrial polyps; anemia

R711.74

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.016

1007-1989（2017）08-0077-04

2017-03-03

（曾文軍 編輯）