王昌國(guó)，曾大雄，蔣軍紅，黃建安

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006）

氣道內(nèi)超聲特征在縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病鑒別診斷中的作用*

王昌國(guó)，曾大雄，蔣軍紅，黃建安

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006）

目的探討縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病的氣道內(nèi)超聲特征，為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病的鑒別診斷探索新的途徑。方法回顧性分析16例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和30例結(jié)節(jié)病患者共計(jì)74枚淋巴結(jié)的氣道內(nèi)超聲影像，比較兩者在淋巴結(jié)大小、邊界、融合和回聲特點(diǎn)方面的差異。結(jié)果縱隔淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)徑和短徑均小于結(jié)節(jié)病 [（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在邊界不清、融合、存在局部高回聲區(qū)及存在局部低/無(wú)回聲區(qū)的發(fā)生率上均明顯高于結(jié)節(jié)病 [50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)發(fā)生率上淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病無(wú)明顯差異[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。結(jié)論縱隔淋巴結(jié)的大小、邊界、融合、淋巴結(jié)內(nèi)存在局部高回聲區(qū)及低/無(wú)回聲區(qū)等氣道內(nèi)超聲特征有助于淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病的鑒別。

氣道內(nèi)超聲；結(jié)節(jié)病；淋巴結(jié)結(jié)核

縱隔淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于多種良、惡性疾病。目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大定性診斷的常用方法包括縱隔鏡、常規(guī)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）、氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等?？v隔鏡是縱隔淋巴結(jié)腫大定性的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。常規(guī)TBNA在縱隔淋巴結(jié)的診斷方面雖然不遜于EBUSTBNA[1]，但對(duì)操作者要求非常高。EBUS-TBNA是近年來(lái)發(fā)展迅猛的一項(xiàng)臨床診斷技術(shù)，隨著EBUS-TBNA的廣泛開(kāi)展，其在縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷、肺癌術(shù)前分期等方面的作用已經(jīng)得到充分肯定[2-3]，對(duì)上皮來(lái)源的腫瘤甚至有取代縱隔鏡的趨勢(shì)[3]。但EBUS-TBNA對(duì)包括肉芽腫在內(nèi)的良性縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷能力有一定的爭(zhēng)議[3-4]。淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病同為肉芽腫性疾病，對(duì)于EBUS-TBNA獲取的小標(biāo)本而言，缺乏典型干酪樣壞死的結(jié)核在病理上與結(jié)節(jié)病的鑒別存在一定的困難。因此，探索結(jié)核與結(jié)節(jié)病的超聲特征，有助于兩者的鑒別診斷，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。本研究回顧性分析2012年1月-2015年1月在我科行EBUS-TBNA檢查并確診的以縱隔淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)節(jié)病患者共46例的氣道內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）影像學(xué)特征，以期為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病的診斷探索新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2015年1月在我科行EBUSTBNA檢查并確診為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)節(jié)病的患者共計(jì)46例。其中，淋巴結(jié)結(jié)核16例，年齡（49.81±18.82）歲，結(jié)節(jié)病30例，年齡（49.37±12.28）歲，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.09，P=0.923）。淋巴結(jié)結(jié)核患者男6例，女10例，結(jié)節(jié)病患者男11例，女19例，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P=0.956）。46例患者共穿刺淋巴結(jié)110枚并分別送檢，穿刺組織或涂片明確診斷為結(jié)節(jié)病或結(jié)核的淋巴結(jié)共計(jì)74枚，納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病均以EBUS-TBNA獲取的組織或細(xì)胞病理為依據(jù)，并經(jīng)臨床隨訪6個(gè)月以上。

1.3 儀器和設(shè)備

EBUS-TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為Olympus公司產(chǎn)品，包括主機(jī)（EU-ME2），支氣管鏡（BF-260），超聲支氣管鏡（BF-UC260FW），穿刺針（NA-201SX-4021或NA-201SX-4022）。

1.4 操作方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食6 h，2%利多卡因5 ml霧化吸入行表面麻醉后靜脈注射芬太尼0.025 mg及咪達(dá)唑侖2.500 mg。

1.4.2 操作過(guò)程常規(guī)支氣管鏡檢查氣道內(nèi)情況后，經(jīng)鼻/口植入預(yù)置水囊的超聲支氣管鏡，使用生理鹽水膨脹水囊至合適大小，沿支氣管壁，仔細(xì)探查各站淋巴結(jié)區(qū)，探及淋巴結(jié)后調(diào)整探頭于淋巴結(jié)最大直徑處，固定圖像，測(cè)量大小，并記錄淋巴結(jié)所在位置及超聲特征。然后在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行淋巴結(jié)穿刺活檢，見(jiàn)圖1。

圖1 EBUS-TBNAFig.1 EBUS-TBNA

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病的EBUS特征比較

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)徑和短徑均小于結(jié)節(jié)病[（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在邊界不清、融合、存在局部高回聲區(qū)及存在局部低/無(wú)回聲區(qū)的發(fā)生率上均明顯高于結(jié)節(jié)病[50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)發(fā)生率上淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病無(wú)明顯差異[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。見(jiàn)附表。

2.2 典型的淋巴結(jié)EBUS特征

2.2.1 大小及邊界 淋巴結(jié)最大切面長(zhǎng)軸及短軸垂直方向的最長(zhǎng)徑（圖2A），邊緣≥50%周徑與周?chē)M織界限清楚，定義為邊界清晰（圖2B），邊緣＜50%周徑與周?chē)M織界限清楚者，定義為邊界不清（圖2C）。

2.2.22 融合 相鄰淋巴結(jié)界限清楚，互不融合（圖3A），有2個(gè)及2個(gè)以上淋巴結(jié)出現(xiàn)融合（圖3B）。

附表 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病的EBUS特征比較Attached table Comparison of EBUS features in mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis

圖2 淋巴結(jié)大小的測(cè)量及邊界是否清楚的界定Fig.2 The measurement of lymph node size and the judgement of whether the lymph node boundary is clear

圖3 淋巴結(jié)是否融合Fig.3 Whether the lymph nodes are fused

圖4 淋巴結(jié)回聲特征Fig.4 The ultrasonic echo features of lymph nodes

2.2.3 回聲區(qū) 局部高回聲區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)密度不均，存在點(diǎn)狀或小片狀高回聲區(qū)（包含鈣化回聲），并排除淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖4A。圖4B顯示低/無(wú)回聲區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)密度不均，存在低于淋巴結(jié)內(nèi)大部分區(qū)域的低回聲區(qū)，或者淋巴結(jié)內(nèi)存在無(wú)回聲區(qū)。

2.2.4 淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)中央部位存在具有血流信號(hào)的條索樣高回聲區(qū)（圖5）。

2.2.5 抽吸物淋巴結(jié)內(nèi)抽吸出干酪樣壞死物（圖6）。

圖5 淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)Fig.5 Central hilar structure

圖6 EBUS-TBNA抽吸出干酪樣壞死物Fig.6 Caseous necrosis obtained by EBUS-TBNA

3 討論

由于結(jié)節(jié)病和結(jié)核病同為肉芽腫性疾病，尤其是增殖型結(jié)核，與結(jié)節(jié)病有諸多相似之處，若不合并干酪樣壞死，即使在病理上與結(jié)節(jié)病也難以鑒別[5-6]。淋巴結(jié)結(jié)核的病理改變包括滲出、增殖、干酪樣壞死，病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)鈣化，其中伴有干酪樣壞死的肉芽腫是結(jié)核的特征性病理改變，以上病理改變可同時(shí)存在于同一淋巴結(jié)內(nèi)。結(jié)節(jié)病是一種病因不明的、系統(tǒng)性疾病，以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征[7]。其淋巴結(jié)特征為不發(fā)生干酪樣壞死、較少出現(xiàn)融合及與周?chē)M織境界清楚。兩者的病理特點(diǎn)決定了其在超聲特征上存在一定的差異，使得超聲鑒別淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病成為可能。

FRITSCHER-RAVENS等[8]發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)明顯大于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，而RANA等[9]研究認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病在淋巴結(jié)大小上無(wú)明顯差異，但后者僅3例結(jié)節(jié)病入選。本研究中，結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)無(wú)論長(zhǎng)徑、短徑平均值均大于淋巴結(jié)結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且有4枚淋巴結(jié)過(guò)大，超出超聲可視范圍而無(wú)法進(jìn)行測(cè)量，均確診為結(jié)節(jié)病。與FRITSCHER-RAVENS等[8]研究結(jié)果一致。

據(jù)既往研究顯示，淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病及惡性淋巴結(jié)在超聲下多表現(xiàn)為境界清楚[10-12]。其中，淋巴結(jié)結(jié)核的超聲聲像與淋巴結(jié)所處的病理階段密切相關(guān)。病程初期，淋巴結(jié)以增殖為主，超聲特點(diǎn)為淋巴結(jié)回聲稍低，其內(nèi)回聲較均勻，邊界清。隨著病情進(jìn)展，淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)周?chē)?，淋巴結(jié)出現(xiàn)融合，與周?chē)M織境界不清。隨后病灶中心部軟化，可出現(xiàn)干酪樣壞死。超聲特點(diǎn)為淋巴結(jié)內(nèi)部回聲極低，存在較大低回聲區(qū)，可伴有漂浮強(qiáng)光點(diǎn)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，邊緣模糊不清[13]。BODH等[12]研究發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核邊界不清的發(fā)生率為65.5%。而結(jié)節(jié)病因很少發(fā)生壞死，多包膜完整，與周?chē)M織境界分明，也很少發(fā)生融合。OZGUL等[11]發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病境界不清的發(fā)生率為24.4%，并認(rèn)為是結(jié)節(jié)病的重要預(yù)測(cè)因素。本研究中，淋巴結(jié)結(jié)核邊界不清的發(fā)生率為50.0%，結(jié)節(jié)病為17.3%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究中，淋巴結(jié)結(jié)核融合的發(fā)生率為18.2%，而在結(jié)節(jié)病中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)融合現(xiàn)象，兩者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為淋巴結(jié)邊界是否清楚以及是否存在淋巴結(jié)融合現(xiàn)象也是鑒別淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病的重要因素。

淋巴結(jié)內(nèi)高回聲灶是淋巴結(jié)內(nèi)局部纖維化或鈣化的表現(xiàn)[9]。在淋巴結(jié)結(jié)核中的發(fā)生率為77.2%～100.0%，是淋巴結(jié)結(jié)核的重要預(yù)測(cè)因素[9，14-15]。ALICI等[16]首次采用“星空征（Starry sky sign）”來(lái)描述淋巴結(jié)低回聲基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多發(fā)高回聲現(xiàn)象，并發(fā)現(xiàn)這一征像僅存在于淋巴結(jié)結(jié)核中，發(fā)生率為51.6%。本研究中，淋巴結(jié)結(jié)核中出現(xiàn)高回聲的發(fā)生率為50.0%，略低于既往研究報(bào)道。而結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)中無(wú)高回聲信號(hào)的發(fā)生，與既往研究相符[9]。淋巴結(jié)內(nèi)存在局部低回聲/無(wú)回聲區(qū)提示存在壞死可能[9]。既往研究顯示,淋巴結(jié)結(jié)核的低回聲/無(wú)回聲區(qū)發(fā)生率在21.4%～77.2%之間，本研究中，淋巴結(jié)結(jié)核中存在低回聲/無(wú)回聲區(qū)的發(fā)生率為63.6%，與既往研究相符[9，12，15]。此外，本研究中有4枚淋巴結(jié)結(jié)核在行EBUS-TBNA檢查過(guò)程中抽吸出干酪樣壞死物，并在壞死物涂片中找到結(jié)核菌，進(jìn)而確診為淋巴結(jié)結(jié)核，發(fā)生率為18.2%，低于既往研究報(bào)道[9，12，15]，這可能與筆者在EBUS-TBNA操作過(guò)程中未注意選擇淋巴結(jié)內(nèi)的低/無(wú)回聲區(qū)域進(jìn)行穿刺有一定關(guān)系。因此，對(duì)于懷疑淋巴結(jié)結(jié)核的患者在選擇EBUS-TBNA部位時(shí)應(yīng)盡可能選擇淋巴結(jié)內(nèi)的低/無(wú)回聲區(qū)進(jìn)行穿刺取材，以提高診斷陽(yáng)性率。本研究中，52枚結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)中均未發(fā)現(xiàn)低回聲/無(wú)回聲區(qū)存在，這與結(jié)節(jié)病很少發(fā)生壞死的病理特征相符。

淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)是由淋巴結(jié)動(dòng)靜脈、脂肪和淋巴竇所形成，位于淋巴結(jié)中央部，是淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)存在的標(biāo)志之一。既往研究認(rèn)為淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失是鑒別良惡性淋巴結(jié)的超聲特征之一[17]。但實(shí)際上，淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病等良性疾病均可引起淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)破壞。DHOORIA等[18]對(duì)165例淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病中存在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)的比例為13.8%，淋巴結(jié)結(jié)核中為11.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而WANG等[19]研究發(fā)現(xiàn)193枚結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)中僅2枚存在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)，而37枚淋巴結(jié)結(jié)核中有11枚存在淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，并認(rèn)為淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)缺失是結(jié)節(jié)病的重要特征。本研究中，52枚結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)中有10枚存在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為19.2%，而22枚淋巴結(jié)結(jié)核中有2例存在淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)存在，發(fā)生率為9.1%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與DHOORIA等[18]研究結(jié)果一致。

通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)的EBUS特點(diǎn)，在鑒別淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)節(jié)病方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，并可以指導(dǎo)術(shù)者選擇具有相應(yīng)超聲特征的淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS-TBNA，以提高活檢的陽(yáng)性率。但需要引起注意的是，淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)節(jié)病的這些超聲特征并非特有，尤其是淋巴結(jié)結(jié)核，其超聲特征和惡性淋巴結(jié)非常相似[14]。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，縱隔淋巴結(jié)的EBUS特征并不能取代EBUS-TBNA。

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Endobronchial ultrasound in differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis*

Chang-guo Wang, Da-xiong Zeng, Jun-hong Jiang, Jian-an Huang(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the First Aff i liated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China)

ObjectiveStudy the endobronchial ultrasound features of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis to probe a new method for the differential diagnosis.MethodsThe endobronchial ultrasound features of 74 lymph nodes in 16 mediastinal tubercular lymphadenopathy and 30 sarcoidosis patients diagnosed in our department were studied retrospectively, and the sizes, borders, fusion and echo features of mediastinal tubercular lymphadenopathy were compared to sarcoidosis.ResultsBoth of the long size and the short size of mediastinal tubercular lymphadenopathy were smaller than sarcoidosis [(15.77 ± 4.10) vs (19.76 ± 5.83),t= 3.28,P= 0.021;(12.67 ± 4.09) vs (16.81 ± 5.54),t= 3.56,P= 0.001]. And the following features were statistically signi fi cant of tubercular lymphadenopathy as compared to sarcodosis: indistinct borders, fusion of lymph nodes, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas [50.0% (11/22) vs 17.3% (9/52), χ2= 8.38,P= 0.004; 18.2%(4/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.008; 50.0% (11/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000; 63.6% (14/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000,respectively). However, there was no signi fi cant difference in the existence of central hilar structure [9.1% (2/22)vs 19.2% (10/52),P= 0.491]between mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.ConclusionsTheendobronchial ultrasound features of mediastinal lymph nodes, including sizes, borders, fusion, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas are helpful in the differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.

endobronchial ultrasound; sarcoidosis; mediastinal tubercular lymphadenopathy

R445.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.001

1007-1989（2017）08-0001-06

2017-01-26

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（No：2012）；江蘇省社會(huì)發(fā)展-臨床前沿技術(shù)（No：BE2016672）

黃建安，E-mail：huang_jian_an@163.com；Tel：13506218900

（吳靜 編輯）