劉 安 沈圓兵 宮蓓蕾 李殿明 徐圓圓 武 靜 李 偉

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽省蚌埠市 233000，電子郵箱：labbyxy@163.com)

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)疾病，以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特征。近年來，結(jié)節(jié)病發(fā)病率逐漸增加，最常累及的部位為雙側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)，約占所有結(jié)節(jié)病的85%[1-3]。肺結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣，個體差異較大且不具有特征性，使其診斷較為困難，目前臨床上只有通過排除其他疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查及組織病理學檢查，特別是使用全身糖皮質(zhì)激素治療后，才可以明確診斷[4]。經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)和經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)是目前診斷肺結(jié)節(jié)病主要的檢查方法，然而其診斷率很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗和活檢標本的質(zhì)量。當TBLB或TBNA檢查不成功時，可選用縱隔鏡檢查，但其創(chuàng)傷大、費用昂貴，不推薦作為診斷肺結(jié)節(jié)病的常規(guī)方法[5-7]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與進步，超聲支氣管鏡引導下針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)已成為一種準確、微創(chuàng)、安全地診斷縱隔疾病的技術(shù)，EBUS-TBNA可以清晰地顯示氣管旁、隆突下和肺門淋巴結(jié)，在直視下實時進行穿刺活檢，有較高的診斷價值[8-9]。研究表明，支氣管內(nèi)超聲特征可用來鑒別縱隔和肺門淋巴結(jié)的良惡性[10]。因此，本研究探討EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病診斷中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年5月至2018年5月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科治療的35例疑診肺結(jié)節(jié)病患者的臨床資料，其中男性15例，女性20例，年齡(47.1±9.3)歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽22例，咳痰12例，胸悶氣喘14例，胸痛5例，發(fā)熱1例，面部腫脹1例，無癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)肺部及縱隔檢查異常4例。EBUS-TBNA檢查前均行胸部增強CT檢查，均提示肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，且淋巴結(jié)短徑>1 cm?？v隔淋巴結(jié)定位根據(jù)國際肺癌聯(lián)合會IASLC2009版淋巴結(jié)圖譜[11]，其中雙側(cè)肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大20例，單側(cè)肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大5例，單純縱隔淋巴結(jié)腫大10例；合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)及陰影13例。經(jīng)氣管黏膜活檢12例，肺泡灌洗5例，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺1例，均未能明確診斷。根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學檢查，初步診斷Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病22例，Ⅱ期結(jié)節(jié)病13例。

1.2 方法 所有患者均完善EBUS-TBNA術(shù)前檢查,明確無手術(shù)禁忌證，均由兩名資深支氣管鏡醫(yī)師在局部麻醉下進行EBUS-TBNA檢查，并給予咪達唑侖0.05 mg/kg(總量約為2～2.5 mg)進行鎮(zhèn)靜。檢查所使用的超聲氣管鏡為日本Olympus公司的超聲光纖電子支氣管鏡(型號：BF-UC260F-OL8)，電子掃描超聲主機型號為EU-C2000，穿刺針型號為22G(NA-201SX-4022)?；颊呷⊙雠P位，局部麻醉后經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入超聲支氣管鏡，EBUS-TBNA檢查前應進行常規(guī)氣管鏡檢查，觀察氣道內(nèi)是否存在異常，并充分吸除氣道內(nèi)分泌物。按照縱隔淋巴結(jié)定位，根據(jù)國際肺癌聯(lián)合會IASLC2009 版淋巴結(jié)圖譜[11]采集淋巴結(jié)超聲圖像特征，包括：(1)大小，短軸尺寸；(2)形狀橢圓形、不規(guī)則形或圓形；(3)邊界清晰或不清晰；(4)回聲均勻或不均勻；(5)存在或不存在中央肺門結(jié)構(gòu)；(6)有無顆粒狀外觀。采集完超聲特征后，在超聲引導下對腫大淋巴結(jié)行3～4次穿刺，術(shù)中行快速現(xiàn)場細胞病理學檢查，如取材不滿意則再次穿刺，進一步活檢，穿刺取材滿意的標準為能夠獲得明確的病理診斷和/或涂片中可見大量淋巴細胞。由本院兩名以上資深病理醫(yī)生進行病理診斷。結(jié)節(jié)病病理學診斷特征為非干酪樣壞死性肉芽腫，細胞學檢查可見存在多核巨細胞和淋巴細胞、上皮樣細胞。超聲支氣管鏡圖像由至少兩名具有5年以上經(jīng)驗的操作人員采集并解釋。肺結(jié)節(jié)病臨床診斷標準[12]：(1)具有相應的臨床和/或影像學特征；(2)組織病理學檢查顯示非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫；(3)除外有相似的組織學或臨床表現(xiàn)的其他疾病。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計描述。以臨床診斷及隨訪結(jié)果為金標準，計算EBUS-TBNA診斷胸部結(jié)節(jié)病的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計量資料以(x±s)表示。

2 結(jié) 果

35例患者均順利完成EBUS-TBNA檢查，共穿刺79個淋巴結(jié)，其中4R區(qū)淋巴結(jié)27個，4L區(qū)淋巴結(jié)9個，7區(qū)淋巴結(jié)25個，10R區(qū)淋巴結(jié)4個，10L區(qū)淋巴結(jié)4個，11R區(qū)淋巴結(jié)6個，11L區(qū)淋巴結(jié)3個，12R區(qū)淋巴結(jié)1個。穿刺過程患者耐受良好，僅有2例患者發(fā)生穿刺部位少量出血，按壓觀察數(shù)分鐘后未再有出血。EBUS-TBNA診斷肺結(jié)節(jié)病 25例(其中Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病15例、Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病10例)、肺腺癌2例、縱隔肺門結(jié)核3例、小細胞肺癌1例、慢性非特異性炎癥2例，另2例患者未能明確診斷，經(jīng)外科縱隔鏡及隨訪6個月臨床診斷胸部結(jié)節(jié)病無改變。經(jīng)細胞組織病理學、影像學檢查及臨床隨訪，35例擬診斷肺部結(jié)節(jié)病患者最終確診肺結(jié)節(jié)病27例，其中EBUS-TBNA診斷為肺結(jié)節(jié)的25例患者均最終確診。EBUS-TBNA診斷肺結(jié)節(jié)病的靈敏度為92.6%(25/27)，特異度為100.0%(8/8)，陽性預測值100.0%(25/25),陰性預測值為80.0%(8/10)，診斷準確率為94.3%(33/35)。

27例(62個淋巴結(jié))肺結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)的超聲支氣管鏡影像特征以短徑≥15 mm、橢圓形或不規(guī)則形、回聲均勻、邊界清晰、中央淋巴門結(jié)構(gòu)消失、顆粒狀外觀為主。見表1。

表1 肺結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)的超聲支氣管鏡超聲影像特征(n=62)

3 討 論

結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn)方式是肺門和縱隔淋巴結(jié)占位性病變，90%以上結(jié)節(jié)病患者的胸片表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大[13]。EBUS-TBNA檢查具有微創(chuàng)、實時、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在縱隔淋巴結(jié)疾病診治領(lǐng)域被廣泛應用[9]，近年來也逐漸應用于肺結(jié)節(jié)病的診斷，且表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，對于區(qū)別結(jié)核及結(jié)節(jié)病有一定的指導意義[14]。EBUS-TBNA可以減少縱隔鏡及開胸手術(shù)帶來的并發(fā)癥，同時在Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)節(jié)病診斷中，較傳統(tǒng)支氣管黏膜活檢、TBLB診斷更為準確[15-18]。TBLB對疑診結(jié)節(jié)病診斷率為37%～90%，其診斷陽性率與操作者經(jīng)驗和結(jié)節(jié)病分期有關(guān)[19-21]。 Dziedzic等[17]建議，對于疑診結(jié)節(jié)病患者，無論臨床分期如何，行TBLB時均應至少獲取4塊組織標本。Gupta等[22]認為EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病診斷中具有較高的靈敏度，但為了使診斷陽性率進一步提高，應該與TBLB聯(lián)合使用。有學者對EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病診斷中的應用價值進行研究，結(jié)果顯示EBUS-TBNA診斷肺結(jié)節(jié)病的靈敏度為91.8%，特異度為100%，穿刺活檢標本病理檢查顯示為非干酪樣肉芽腫[23]。 Garwood等[24]和Oki等[25]評估EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病診斷中的價值，其靈敏度分別達到了85%和93%，特異度均為100%。Balwan等[26]的研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷肺結(jié)節(jié)病的靈敏度為93.3%。林聰明等[27]研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA檢查診斷結(jié)節(jié)病的靈敏度為92.1%。上述研究結(jié)果提示單純EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病具有較高的靈敏度。然而Agarwal等[28]的薈萃分析結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病的準確率僅為79%(95%CI：71%～86%)，但EBUS-TBNA檢查未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，說明EBUS-TBNA用于結(jié)節(jié)病診斷的安全性較高。本研究中，EBUS-TBNA診斷肺部結(jié)節(jié)病的準確率為94.3%，特異度為100%，與上述研究結(jié)果大致相似。

傳統(tǒng)的TBNA術(shù)已在臨床上應用多年，也用于Ⅰ、Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病的診斷，但TBNA不能根據(jù)術(shù)前影像學資料確定穿刺位置，對操作人員的熟練程度和閱片能力要求高,同時“盲穿”會增加周邊重要血管及神經(jīng)損傷的風險，使其在臨床上的應用具有一定的局限性。國外學者研究報告，傳統(tǒng)的TBNA診斷結(jié)節(jié)病的靈敏度介于6%～90%之間，對Ⅰ期結(jié)節(jié)病的診斷準確率較高[29]。Tremblay等[30]的研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA對疑似肺結(jié)節(jié)病患者的診斷敏感性為96%，而傳統(tǒng)TBNA僅為73%，提示EBUS-TBNA診斷肺結(jié)節(jié)病的優(yōu)勢更加明顯。Agarwal等[21]的薈萃分析結(jié)果顯示，傳統(tǒng)TBNA在結(jié)節(jié)病中的診斷靈敏度為 62%，接近于EBUS-TBNA，但由于傳統(tǒng)TBNA未在實時超聲引導下進行，其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于EBUS-TBNA。

進行EBUS-TBNA檢查時，可以實時、動態(tài)地進行縱隔淋巴結(jié)超聲特征顯像采集和分析，根據(jù)超聲圖像特征，初步判別淋巴結(jié)性質(zhì)，從而選擇性地進行穿刺，提高縱隔淋巴結(jié)穿刺的診斷效能及安全性。Fujiwara等[9]研究表明，EBUS-TBNA中淋巴結(jié)的超聲特征有助于預測肺癌患者的良性淋巴結(jié)。Ozgul等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)節(jié)病的診斷中，超聲支氣管鏡診斷淋巴結(jié)顆粒狀外觀的特異性最高(99.3%)。本研究中，淋巴結(jié)短徑≥15 mm、橢圓形或不規(guī)則形、回聲均勻、邊界清晰、中央淋巴門結(jié)構(gòu)消失、具有顆粒狀外觀是肺結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)超聲支氣管鏡影像的最常見征象。

本研究最終診斷肺結(jié)節(jié)病27例，其中25例經(jīng)EBUS-TBNA檢查正確診斷，EBUS-TBNA檢查診斷肺結(jié)節(jié)病的靈敏度為92.6%(25/27)，特異度為100%(8/8)。有研究指出，在結(jié)節(jié)病的診斷方面，雖然EBUS-TBNA的靈敏度優(yōu)于傳統(tǒng)氣管鏡檢查，但不宜單獨使用，聯(lián)合氣管鏡時診斷結(jié)節(jié)病的敏感性可達93%[16]。本研究納入的主要是Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)節(jié)病疑診患者，多數(shù)支氣管黏膜完整，未見彌漫性小結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)的支氣管鏡技術(shù)診斷價值有限。

綜上所述，EBUS-TBNA對肺結(jié)節(jié)病，特別是Ⅰ期和Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病具有較高的診斷價值和安全性，可以作為結(jié)節(jié)病的推薦檢查方法，淋巴結(jié)短徑≥15 mm、橢圓形或不規(guī)則形、回聲均勻、邊界清晰、中央淋巴門結(jié)構(gòu)消失、具有顆粒狀外觀是肺結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)超聲支氣管鏡影像的最常見征象，可以根據(jù)超聲圖像特征初步判別淋巴結(jié)性質(zhì)，從而選擇性地進行穿刺。但是本研究為回顧性研究，缺乏與其他檢查方法的對照，且樣本數(shù)量有限，因此研究結(jié)論還需大樣本隨機對照研究進一步證實。