唐宏亮 黃 嫻 房 敏 齊 偉 林志剛 陳水金 甘 煒 盧棟明 王雄將

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，南寧市 530023，電子郵箱：2365401997@qq.com；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，上海市 200437；3 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春市 130117；4 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院推拿一科，福州市 350003；5 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，大多因關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生等原因引起，其癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)的膝部疼痛、僵直、活動障礙等[1]。本病好發(fā)于40歲以上中老年人，且患病率隨著社會人口老齡化逐年遞增。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，我國超過1 500萬的60歲以上老年人受KOA的困擾，其病痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，KOA的臨床干預(yù)早中期以緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)膝部軟骨修復(fù)為主，其治療方法主要有口服非甾體消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類激素、康復(fù)訓(xùn)練等[3]。這些方法雖能緩解癥狀，但疾病容易復(fù)發(fā)，尚不能滿足患者的療效期望。本研究探討壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療KOA效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2019年5月期間在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、防城港市中醫(yī)醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院推拿科、康復(fù)科就診的160例KOA患者作為研究對象。運(yùn)用SPSS 22.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，以1 ∶1比例將患者分為觀察組(壯醫(yī)經(jīng)筋推拿組)及對照組(康復(fù)訓(xùn)練組)，每組80例。其中觀察組男性44例、女性36例，年齡40.0～70.0(55.65±7.37)歲，病程1.5～21.0(12.97±2.13)年；對照組男性47例、女性33例，年齡41.0～70.0(54.57±7.22)歲，病程2.0～23.0(13.85±3.64)年。干預(yù)前兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。研究過程中無病例脫落。本研究充分尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)，明確向患者及其家屬告知研究者與患者利益相關(guān)的具體內(nèi)容，經(jīng)患者簽字同意后入組治療。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及防城港市中醫(yī)醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會嚴(yán)格審查批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，即(1)近一個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，伴膝部周圍壓痛，活動后加重；(2)數(shù)字X射線攝影術(shù)提示膝關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變；(3)晨僵<30 min；(4)年齡≥40歲；(5)活動時(shí)有關(guān)節(jié)彈響聲。存在(1)和(2)、(3)、(4)、(5)中任意兩條即可確診為KOA。

1.2.2 KOA分期：(1)初期：偶有疼痛，可正常進(jìn)行日?；顒?，無關(guān)節(jié)腫脹、畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級。(2)早期：經(jīng)常疼痛，常見于起立、下蹲或者上下樓梯時(shí)，日?；顒踊静挥绊?，偶發(fā)腫脹、無畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級。(3)中期：經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，日?；顒右蛱弁炊芟?，反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻或外翻，Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級。(4)晚期：疼痛非常嚴(yán)重，日?；顒訃?yán)重受限，經(jīng)常性關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重的內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，KOA分期在初期至中期；(2)年齡≤70歲；(3)無膝關(guān)節(jié)皮膚破損；(4)近一周內(nèi)未使用藥物及其他方法治療；(5)簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神病患者；(2)經(jīng)檢查膝部疼痛及活動障礙是由骨結(jié)核、腫瘤、骨折等引起；(3)哺乳期或妊娠期婦女；(4)干預(yù)期間發(fā)生膝關(guān)節(jié)部位急性外傷者；(5)正在或曾經(jīng)接受過其他相關(guān)治療，可能會影響到本研究療效者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組采用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療：在壯醫(yī)經(jīng)筋理論及髖-膝-踝共軛理論[5-7]指導(dǎo)下形成經(jīng)筋推拿手法。(1)查灶。囑患者取仰臥位，采取觸診方式，運(yùn)用拇指的指尖、指腹，遵照“以痛為腧”，循經(jīng)筋線路進(jìn)行探查，行觸、循、點(diǎn)、按等查灶手法，沿闊筋膜張肌、臀中肌、梨狀肌、股內(nèi)外側(cè)肌起止點(diǎn)、大收肌、長收肌、股直肌、脛前肌，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶進(jìn)行探查，結(jié)合手下“?！迸c“異”感覺對比和患者對檢查手法的反應(yīng)(如疼痛、酸脹等)判斷陽性“病灶”。操作時(shí)長5 min。(2)松筋解結(jié)。醫(yī)者使用肘滾、掌按、掌揉、指點(diǎn)、彈撥等手法在“病灶”周圍施術(shù)，使局部肌肉充分放松，循“病灶”(主要為筋結(jié)、神經(jīng)出口及神經(jīng)受壓處)采取肘點(diǎn)、掌壓、彈撥等理筋手法進(jìn)行消灶，持續(xù)約10 min，再松解闊筋膜張肌、髂脛束、股二頭肌、比目魚肌等遠(yuǎn)端筋結(jié)。(3)局部點(diǎn)按。術(shù)者使用拇指螺紋面點(diǎn)按髖部環(huán)跳、承扶，膝部梁丘、血海、內(nèi)外膝眼，踝部解溪、太溪、昆侖等穴，操作時(shí)長5 min。(4)關(guān)節(jié)運(yùn)動。術(shù)者使用被動運(yùn)動手法，松解腰骶關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，操作時(shí)長5 min。

1.3.2 對照組采用康復(fù)訓(xùn)練療法[8]治療：(1)股外側(cè)肌、股直肌與股內(nèi)側(cè)肌等長收縮運(yùn)動：患者處于仰臥位，患肢做有節(jié)律的收縮股外側(cè)肌、股直肌與股內(nèi)側(cè)肌運(yùn)動，使髕骨上下滑動。(2)直腿抬高運(yùn)動：采取仰臥位，將腿伸直抬高至距離床面15 cm，堅(jiān)持15～20 s，緩慢放下，反復(fù)訓(xùn)練，由少到多。(3)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：患者取坐位，雙小腿放松懸垂，對抗重力將小腿緩慢抬起至水平位，維持水平位10～15 s，然后隨重力屈曲小腿至放松位。(4)膝關(guān)節(jié)過屈過伸運(yùn)動：囑患者取仰臥位，先雙腿伸直放松，術(shù)者一手握住患者小腿后側(cè)，使下肢抬離床面，另一手以適度力量掌壓膝關(guān)節(jié)，以患者耐受為度，維持5～10 s，然后患者雙手環(huán)抱膝部屈膝以靠近胸口，20次/組，共15組。

1.3.3 療程：兩組患者每天均干預(yù)1次，10 d為1療程，共進(jìn)行2個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床控制，指痛感消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，中醫(yī)癥狀評分下降≥90%。(2)顯效，指痛感消失，關(guān)節(jié)活動功能無障礙，中醫(yī)癥狀評分下降70%～<90%。(3)有效，指痛感基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度障礙，中醫(yī)癥狀評分減少30%～<70%。(4)無效，指痛感與膝部功能無明顯緩解，中醫(yī)癥狀評分降低<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]評分：治療前及治療兩個(gè)療程后，分別采用疼痛VAS評分判定患者的疼痛強(qiáng)度。0分，指休息及日?；顒又芯鶡o疼痛；1～3分，指日?；顒訒r(shí)略微疼痛，患者能夠忍受；4～6分，指日?；顒訒r(shí)疼痛明顯，被迫停止運(yùn)動；7～10分，指休息時(shí)或日?；顒訒r(shí)膝部疼痛強(qiáng)烈。

1.4.3 美國紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for SpecialSurgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分[8]：治療前及治療兩個(gè)療程后，分別采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分量表評定膝關(guān)節(jié)的療效，內(nèi)容包括疼痛(30分)、行走功能(22分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲程度(10分)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)6個(gè)方面，共計(jì)100分。制定若干扣分項(xiàng)目，其中拄單手杖扣1分、單拐杖扣2分、雙拐杖扣3分；伸直滯缺5°扣2分、10°扣3分、15°扣5分；每外翻5°扣1分、每內(nèi)翻5°扣1分，共計(jì)18分。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分量表得分與扣分項(xiàng)目總和即為HSS評分結(jié)果，分別對疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個(gè)方面的評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 治療2個(gè)療程后，觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的66.25%(χ2=16.836，P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者疼痛VAS評分的比較 治療前，兩組患者的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 治療前后兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的比較 治療前，兩組患者疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)方面的HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的上述各項(xiàng)HSS評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

組別n關(guān)節(jié)活動度治療前治療后t值P值肌力治療前治療后t值P值觀察組8013.24±1.7516.89±1.05-16.165<0.0015.55±0.848.43±0.72-22.121<0.001對照組8012.87±1.8315.87±1.20-17.675<0.0015.71±0.926.88±0.74-8.776<0.001 t值1.307 5.7221.14913.428P值0.193<0.0010.252<0.001

組別n屈膝程度治療前治療后t值P值關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前治療后t值P值觀察組806.54±0.789.21±0.54-22.992<0.0017.33±0.658.92±0.47-28.662<0.001對照組806.37±0.677.94±0.63-15.565<0.0017.42±0.817.98±0.69-4.776<0.001 t值1.47913.690-0.77510.071P值0.141<0.001 0.439<0.001

3 討 論

目前學(xué)者們關(guān)于KOA的發(fā)病機(jī)制主要研究方向?yàn)檐浌羌?xì)胞凋亡異常學(xué)說、細(xì)胞因子作用學(xué)說、骨內(nèi)壓異常增高學(xué)說、軟骨酶降解過度學(xué)說、免疫異常學(xué)說、自由基學(xué)說等[11-13]，并認(rèn)為預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨退變、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨免受缺損是防治KOA的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為膝關(guān)節(jié)面及其周圍組織的動態(tài)生物力學(xué)失衡是KOA的主要誘因。影響膝關(guān)節(jié)力學(xué)的穩(wěn)定的主要因素有兩個(gè)方面[14]：一是骨的內(nèi)在穩(wěn)定，脛骨與股骨、髕骨與股骨，三骨兩面對合良好，幾何結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，以及髖-膝-踝三者力線對齊，骨性承重穩(wěn)定；二是周圍軟組織的外在穩(wěn)定，與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、軟組織等組織形態(tài)和功能正常是外治穩(wěn)定的基礎(chǔ)，其中尤為重要的是前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶四條韌帶的收縮穩(wěn)定，以及伸膝肌群(股四頭肌)和屈膝肌群(股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌)自身的收縮力量和伸屈兩組肌肉力量的拮抗平衡。韌帶和肌肉為膝關(guān)節(jié)活動提供動力同時(shí)也限制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍，二者協(xié)同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。

力學(xué)致病因素大致可分為骨性承重過大和關(guān)節(jié)面的吻合不良兩種類型[15]。前者是關(guān)節(jié)負(fù)荷過大及長期的磨損所致，多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)長期負(fù)重的肥胖人群與大量運(yùn)動磨損關(guān)節(jié)的運(yùn)動員中。后者包括(1)關(guān)節(jié)面形狀異常，如先天的骨骼畸形，膝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合等；(2)力線改變，如長期的不良體態(tài)，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)生損傷，髖、踝關(guān)節(jié)損傷等造成膝關(guān)節(jié)肌肉、韌帶力量失衡，力線改變而至關(guān)節(jié)面的吻合不良。由此可見，患者膝骨性承重情況、膝關(guān)節(jié)力線情況、肌肉韌帶運(yùn)動功能等出現(xiàn)異常改變，均可破壞膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，導(dǎo)致KOA的發(fā)生和發(fā)展。根據(jù)Kellgren-Lawrence分級[16]，結(jié)合臨床所見，不難發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異常病變往往是由膝關(guān)節(jié)的外穩(wěn)定缺失開始，隨著病情的遷延，疼痛加重，關(guān)節(jié)運(yùn)動功能減弱，逐步發(fā)展為不可逆的骨性改變。在KOA早中期，即膝關(guān)節(jié)外穩(wěn)定缺失階段及時(shí)干預(yù)，是延緩甚至阻斷疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“筋骨平衡”是維持關(guān)節(jié)運(yùn)動的關(guān)鍵，如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》中記載：“筋者也，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也?！闭顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)的“筋”與“骨”處于一種動態(tài)平衡，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識相一致，當(dāng)膝關(guān)節(jié)或受外界風(fēng)寒濕邪、跌打損傷，或因內(nèi)在肝腎虧虛筋骨失養(yǎng)等導(dǎo)致“筋骨失衡”，即膝關(guān)節(jié)周圍組織的動態(tài)生物力學(xué)失衡而誘發(fā)本病。病理上，我們認(rèn)為“先有筋瘀，再有骨痹”，即經(jīng)筋在外，最先受邪，骨在內(nèi)，隨邪氣的深入，再傷及膝骨[17]。如《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，說明經(jīng)筋通過聯(lián)系周身骨骼，通過對骨骼的約束，維持人體正常的體位姿勢和運(yùn)動姿勢。因此，治療上我們注重筋的力學(xué)特性，著重調(diào)整其束骨，以筋帶骨，筋骨并治，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)筋骨相連、相互統(tǒng)一的動態(tài)平衡。而對膝關(guān)節(jié)而言，足三陰三陽經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)處結(jié)聚，膝與經(jīng)筋之間彼此相勾連、交合，如足陽明經(jīng)筋上結(jié)于膝外廉(膝外側(cè))；足太陽經(jīng)筋斜上結(jié)于腘部(腘窩處)；足少陽經(jīng)筋結(jié)于膝外側(cè)；足太陰經(jīng)筋絡(luò)于膝內(nèi)輔骨(脛骨內(nèi)側(cè)髁)；足少陰經(jīng)筋足太陽經(jīng)筋會合，向上結(jié)于脛骨內(nèi)踝下；足厥陰經(jīng)筋上結(jié)內(nèi)輔之下(脛骨內(nèi)踝下方)，且主筋構(gòu)連諸筋膜，故《張氏醫(yī)通》有“膝為筋之府”的論述[18-19]。

由此可見，經(jīng)筋失調(diào)是早中期KOA失穩(wěn)發(fā)病的重要因素，治療上我們應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)筋的調(diào)理。我們以黃敬偉教授提出的具有民族區(qū)域特色的壯醫(yī)經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，以十二經(jīng)筋為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)筋是經(jīng)脈的載體，經(jīng)脈著床于經(jīng)筋之中，人體受到內(nèi)外界環(huán)境的不良刺激，機(jī)體氣虛、勞損、風(fēng)寒濕毒等毒邪入侵，邪毒積聚，使柔順的經(jīng)筋錯(cuò)亂，筋肉拘緊，不通成凝，交互成結(jié)，是為“筋結(jié)”，筋結(jié)壓迫于經(jīng)脈，不通而痛[20]。治療上，遵循“經(jīng)筋查灶-經(jīng)筋固灶-經(jīng)筋消灶-多維解鎖”的治療法則，以壯醫(yī)獨(dú)有的“查灶”“捉筋”之法，施予扣、捏、點(diǎn)、按、循等手法，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋系統(tǒng)的梳理，調(diào)整膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋系統(tǒng)的動態(tài)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的筋骨穩(wěn)定，阻斷早中期KOA的發(fā)展，消除膝部痛感和改善關(guān)節(jié)活動能力。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組， VAS評分低于治療前和對照組，疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面的HSS評分均較治療前和對照高(均P<0.05)，表明壯醫(yī)經(jīng)筋推拿療法治療KOA的效果好，且優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練療法。

綜上所述，與康復(fù)訓(xùn)練療法相比，壯醫(yī)經(jīng)筋推拿在減輕KOA患者的疼痛感覺，以及改善患者的行走功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝程度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面效果更優(yōu)，值得臨床推廣應(yīng)用。