仇長宇 石圓圓 潘朝陽 趙宏偉 高付林 閆洪欣 宮玉波 羅 靈 胡蓮娜 伍春榮

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流與術(shù)后視力改善的關(guān)系

仇長宇 石圓圓 潘朝陽 趙宏偉 高付林 閆洪欣 宮玉波 羅 靈 胡蓮娜 伍春榮

目的 探討糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后患者視力與術(shù)前視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流之間的關(guān)系。方法 選取增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者53例（53只眼），分析術(shù)后視力與術(shù)前視力、年齡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)的關(guān)系。結(jié)果 53例患者術(shù)后1個(gè)月的視力較術(shù)前視力平均提高0.93±0.61，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.72，P=0.00）。術(shù)后視力僅與術(shù)前視力相關(guān)（t=2.11，P=0.04），與年齡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)均無關(guān)。結(jié)論 糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后視力主要與術(shù)前視力相關(guān)，與年齡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)均無關(guān)。

超聲檢查，多普勒，彩色；視網(wǎng)膜病變，糖尿??；玻璃體切除術(shù)；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

糖尿病視網(wǎng)膜病變，尤其是嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，是發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家成人致盲性眼病的主要原因之一［1］，及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)早期病變，適時(shí)適宜地治療能改善其預(yù)后［1-3］。對(duì)于嚴(yán)重威脅視功能的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，玻璃體切除術(shù)是挽救此類失明的有效手段。玻璃體切除術(shù)后，大多數(shù)患者的視功能均有不同程度的改善。目前有關(guān)術(shù)后視力改善影響因素的研究很多，但對(duì)于術(shù)前視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流與術(shù)后視力改善關(guān)系的報(bào)道較少［4-9］。本研究對(duì)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切除術(shù)，從中探討視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流與術(shù)后視力改善有無關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年5月至2016年10月我院收治的需行玻璃體切除術(shù)的嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者53例（53只眼），其中男 28例（28只眼），女 25例（25只眼），年齡22～76歲，平均（53.4±12.0）歲。所有患者均確診為2型糖尿病，既往均無高度近視及其他眼部嚴(yán)重疾病史。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，分為嚴(yán)重玻璃體積血37只眼、玻璃體積血伴纖維增殖9只眼及牽拉性視網(wǎng)膜脫離7只眼。

對(duì)于聯(lián)合了白內(nèi)障手術(shù)的患者，為排除白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于術(shù)后視力的影響，本研究將其術(shù)后視力結(jié)果排除在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之外。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。

2.方法：所有患者術(shù)前均行最佳矯正視力（本研究視力記錄均采用LogMAR視力記錄最佳矯正視力）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底照相、眼球彩色多普勒超聲、多普勒眼底血流（記錄視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)）、視覺誘發(fā)電位及視網(wǎng)膜電圖等檢查，以進(jìn)一步明確診斷及評(píng)估病情。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及眼底照相等。按照玻璃體切除術(shù)的規(guī)范要求，所有患者均接受23 G玻璃體切除術(shù)治療，均由同一醫(yī)師完成手術(shù)。根據(jù)白內(nèi)障嚴(yán)重的程度，決定是否聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶體植入手術(shù)；根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，決定是否行玻璃體腔硅油填充。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，觀察患者的最佳矯正視力、眼壓及視網(wǎng)膜復(fù)位情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；術(shù)前不同指標(biāo)（或影響因素）對(duì)術(shù)后視力的影響采用多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

53只眼中，單純行23 G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中視網(wǎng)膜光凝治療35只眼；行23 G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中視網(wǎng)膜光凝及白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶體植入治療10只眼；行23 G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中視網(wǎng)膜光凝及硅油填充治療8只眼。

一、術(shù)前視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流情況

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑（0.09±0.02）cm，血流速度（7.11±2.43）cm/s；阻力指數(shù)為 0.76±0.09。嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流情況見圖1。

圖1 嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流圖像

二、術(shù)前、術(shù)后視力比較

53例患者術(shù)前平均視力2.63±0.78，術(shù)后1個(gè)月平均視力 3.55±0.76，平均增加 0.93±0.61，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.72，P=0.00）。

三、術(shù)前不同指標(biāo)（或影響因素）對(duì)術(shù)后視力的影響

設(shè)應(yīng)變量為術(shù)后視力，自變量為術(shù)前視力、年齡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)。多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅術(shù)前視力這一指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.11，P=0.04），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)前不同指標(biāo)對(duì)術(shù)后視力影響的多重線性回歸分析

四、術(shù)后視力與不同變量關(guān)系的散點(diǎn)圖分析

散點(diǎn)圖顯示術(shù)后視力與術(shù)前視力呈線性關(guān)系，與其他變量無明顯線性關(guān)系。見圖2。

圖2 術(shù)后視力與術(shù)前視力關(guān)系的散點(diǎn)圖

討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變，尤其是嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，已成為目前成人致盲性眼病的主要原因之一［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病非常常見的微血管并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將對(duì)視力造成不可逆的影響，目前臨床采用的治療方案和治療手段均是對(duì)癥治療，控制其進(jìn)一步發(fā)展。玻璃體切除術(shù)是挽救可能失明眼球功能的有效手段，抗新生血管生成藥物的使用進(jìn)一步改善了糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)后的觀念，已經(jīng)逐漸為眼科界所接受［2-3］。即使如此，很多晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者仍不可避免會(huì)出現(xiàn)視力喪失。因此，對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制及影響因素的研究一直是相關(guān)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。

本研究選取53例增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切除術(shù)，探討視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流與玻璃體切除術(shù)后視力的關(guān)系，結(jié)果顯示患者術(shù)后1個(gè)月的視力較術(shù)前視力平均提高0.93±0.61，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往文獻(xiàn)［1-3］報(bào)道一致。經(jīng)多重線性回歸分析及散點(diǎn)圖分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力僅與術(shù)前視力相關(guān)，而與年齡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑、血流速度及阻力指數(shù)均無關(guān)。分析原因有以下方面：糖尿病視網(wǎng)膜病變受多個(gè)基因的調(diào)控，受調(diào)控基因的基因多態(tài)性影響。糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病的控制情況和病程密切相關(guān)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展過程中有炎癥因素的參與，還與細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)。脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展過程中也有重要的作用。同時(shí)，血糖、血壓及血脂等全身因素也對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展起著不能忽視的作用［10］。以上諸多因素的綜合作用導(dǎo)致患者的眼底病變發(fā)展至需要手術(shù)處理的地步。同時(shí)也使其視功能受到不同程度的影響。而玻璃體切除術(shù)的干預(yù)，最主要還是改善了屈光介質(zhì)的透明性，解除了不該有的纖維增殖組織，使脫離的視網(wǎng)膜得到復(fù)位，而對(duì)眼底血管直接干預(yù)的措施是很少的。研究［11］表明，當(dāng)供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥60%時(shí)，患者眼部缺血表現(xiàn)的發(fā)生率才明顯增高。所以，以上因素可以在一定程度上解釋患者術(shù)后視功能的改善主要與其術(shù)前視力密切相關(guān)，而與其他因素?zé)o明顯相關(guān)。

總之，嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者行玻璃體切除術(shù)后，其術(shù)后視力受多種因素的影響與制約，主要與患者的術(shù)前視力明確相關(guān)。由于本研究的樣本數(shù)量有限、觀察隨訪時(shí)間較短，所得結(jié)論恐有不足之處，今后還需要多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治，仍應(yīng)提倡早期篩查、早期干預(yù)、定期復(fù)查、綜合防治，同時(shí)期待更加經(jīng)濟(jì)、安全、高效的檢查及治療手段出現(xiàn)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）［J］.中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

［2］ 仇長宇，伍春榮，羅靈，等.玻璃體注藥聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床應(yīng)用研究［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（9）：5-7.

［3］ 馮蕭蕭，肖麗波，胡竹林，等.單純23 G玻璃體切割手術(shù)與玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體ranibizumab聯(lián)合23 G玻璃體切割手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)比觀察［J］.中華眼底病雜志，2014，30（2）：193-194.

［4］ 楊華，馬琳，闞艷敏，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者滑車上動(dòng)脈及其相關(guān)動(dòng)脈的超聲表現(xiàn)［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（1）：21-23.

［5］ 袁江峰，明敏.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變眼部血管血流動(dòng)力學(xué)超聲檢測及其發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素分析［J］.國際眼科雜志，2015，15（11）：111-114.

［6］ 張曉云，徐力，張小杉，等.早期糖尿病視網(wǎng)膜病變球后血流動(dòng)力學(xué)改變的研究［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（2）：12-17.

［7］ 李云云，李倩，張光勝，等.糖尿病患者眼動(dòng)脈多普勒血流動(dòng)力學(xué)研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，18（34）：233-234.

［8］ 吳偉軍，梁鋒.彩色多普勒超聲在檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（9）：66-67.

［9］ 張朝云，王輝，宮學(xué)華，等.彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，19（24）：22-25.

［10］許淑霞，黃世威，蘇冠方.影響糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后療效的全身因素［J］.國際眼科雜志，2016，16（12）：2221-2224.

［11］邵嘉濤，李萍，王海波，等.不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)患者眼部缺血表現(xiàn)及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中華眼底病雜志，2015，31（1）：49-51.

Relationship between blood flow of central retinal artery and postoperative visual outcomes in patients with diabetic retinopathy

QIU Changyu，SHI Yuanyuan，PAN Zhaoyang，ZHAO Hongwei，GAO Fulin，YAN Hongxin，GONG Yubo，LUO Ling，HU Lianna，WU Chunrong
Department of Ophthalmology，the 306 Hospital of PLA，Beijing 100101，China

Objective To explore the relationship between blood flow of central retinal artery and postoperative visual outcomes in patients with diabetic retinopathy.Methods A total of 53 patients with prolife diabetic retinopathy were involved in the study.The postoperative vision was analyzed with age，preoperative vision and radius，blood flow velocity，resistant index（RI）of central retinal artery.Results Compared with preoperative results，the vision of all 53 patients significantly increased 0.93±0.61 in average one month postoperatively（t=7.72，P=0.00）.The postoperative vision was only related to preoperative vision（t=2.11，P=0.04），not related to age，the radius，flow velocity and RI of central retinal artery.Conclusion The postoperative vision of diabetic retinopathy patients mainly related to its preoperative visual acuity，and not relate to age and radius，velocity，RI of central retinal artery.

Ultrasonography，Doppler，color；Retinopathy，diabetes；Vitrectomy；Central retinal artery

R246.82；R445.1

A

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81271016）；首都特色基金項(xiàng)目（Z141107002514056）

100101 北京市，解放軍第三○六醫(yī)院眼科（仇長宇、石圓圓、趙宏偉、高付林、閆洪欣、宮玉波、羅靈、胡蓮娜、伍春榮）；解放軍裝備發(fā)展部疾控中心（潘朝陽）

伍春榮，Email：chunrongwu@sina.com

2017-03-01）