楊 丹（譯） 李 銳（審校）

·編 譯·

美國放射學(xué)院超聲造影LI-RADS指南（2016版）

楊 丹（譯） 李 銳（審校）

ACR CEUS LI-RADS Guildline（V2016）

指南形成的時間節(jié)點(diǎn)

2014年4月美國放射學(xué)院對比增強(qiáng)超聲肝臟影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR CEUS LI-RADS）工作組成立，2015年11月至2016年3月先后經(jīng)北美放射學(xué)會2015年教學(xué)展示、美國超聲醫(yī)學(xué)會2016年口頭報告及2016年壁報，工作組于2016年5月將超聲造影（CEUS）LI-RADS最終版（2016版）工作流程提交至指導(dǎo)委員會，2016年6月24日指導(dǎo)委員會正式通過該工作流程，并公開發(fā)布。

CEUS LI-RADS指南目錄

一、CEUS LI-RADS工作流程

二、CEUS一般適應(yīng)證

三、CEUS詳細(xì)適應(yīng)證

四、CEUS LI-RADS技術(shù)建議

1.時相

2.可用造影劑

3.注射技術(shù)

4.推薦成像參數(shù)

5.可能的陷阱和挑戰(zhàn)

五、CEUS的優(yōu)點(diǎn)

六、CEUS的局限性

七、CEUS與CT/MRI LI-RADS的區(qū)別

1.CEUS觀察到的幾乎所有的增強(qiáng)均為結(jié)節(jié)

2.造影前可見性的區(qū)別

3.CEUS廓清特點(diǎn)的區(qū)別

4.在LI-RADS分類中，直徑10～19 mm與＞20 mm結(jié)節(jié)的差別不明顯

5.超聲、CT及MRI對肝細(xì)胞癌（HCC）檢測的敏感性和陽性預(yù)測值的Meta分析

6.結(jié)節(jié)增大并非主要特征

7.CEUS的修正標(biāo)準(zhǔn)

8.CEUS工作流程與CT/MRI的區(qū)別

八、CEUS LR-1類，明確良性

九、CEUS LR-2類，良性可能性大

十、CEUS LR-3類，HCC中度可疑

十一、CEUS LR-4類，HCC可能性大

十二、CEUS LR-5類，明確HCC

十三、CEUS LR-5V類，明確的靜脈內(nèi)瘤栓

十四、CEUS LR-M類，明確或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié)

十五、LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)

十六、LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)

十七、廓清特征

十八、輔助特征

十九、附錄：CEUS LI-RADS指南對高?；颊吒闻K影像學(xué)的培訓(xùn)要求

1.綜述

2.培訓(xùn)和實(shí)踐水平

3.2 級操作水平需掌握的知識基礎(chǔ)及其技術(shù)能力

4.經(jīng)規(guī)范的2級培訓(xùn)后可達(dá)預(yù)期水平

5.CEUS 3級教員的期望能力水平

6.受訓(xùn)者培訓(xùn)和資質(zhì)的一般性建議

CEUS LI-RADS指南內(nèi)容分述

一、CEUS工作流程

CEUS工作流程示意圖見圖1。

1.動脈相高增強(qiáng)：整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強(qiáng)。

2.晚期廓清（≥60 s）及輕度廓清：整體或部分，且無局部的早期或顯著廓清。

3.早期廓清（＜60 s）和/或顯著廓清：“鑿孔樣”和/或動脈相環(huán)狀增強(qiáng)。

二、CEUS一般適應(yīng)證

1.CEUS用以鑒別超聲檢出結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

2.CEUS用以鑒別CT/MRI檢測到且灰階超聲顯示清晰的實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.在某些病例中，CEUS檢查者可通過應(yīng)用解剖學(xué)標(biāo)志、圖像融合或重復(fù)注射造影劑等方法判斷灰階超聲上隱匿結(jié)節(jié)的特征。該判斷需要豐富的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識。雖然此情況在CEUS LI-RADS指南2016版和2017版的范圍之外，但可能在2020版中得到解決。

三、CEUS詳細(xì)適應(yīng)證

1.用以鑒別有HCC風(fēng)險患者的結(jié)節(jié)性質(zhì)（一般為直徑≥10 mm及造影前灰階超聲清晰可見的結(jié)節(jié)），以確診HCC。

圖1 CEUS工作流程示意圖

2.用以鑒別增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI所發(fā)現(xiàn)的LR-3類、LR-4類或LR-M類病灶的性質(zhì)。

3.用以鑒別活檢組織學(xué)未能明確診斷的病灶的性質(zhì)。

4.當(dāng)病灶為多發(fā)或增強(qiáng)方式不同時，可用以輔助選擇活檢的靶病灶。

5.當(dāng)結(jié)節(jié)未確診為HCC時，可隨時間推移用以監(jiān)測該結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式的改變。

6.鑒別靜脈血栓和瘤栓。

7.評估治療效果。

注意：世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會（WFUMB）的指南采納了許多國際超聲協(xié)會CEUS專家的共同意見，并推薦用CEUS來鑒別肝硬化背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)［1］。目前，CEUS是很多國際指南的重要組成部分，包括部分HCC的高發(fā)地區(qū)（日本、加拿大及歐洲）。由于單獨(dú)應(yīng)用CEUS進(jìn)行評估理論上有1%～2%的可能將肝內(nèi)膽管癌（ICC）誤診為HCC，故美國肝病研究協(xié)會年會指南尚未納入CEUS。

四、CEUS LI-RADS技術(shù)建議

1.時相

1）造影前成像：①用以探查病灶或結(jié)節(jié)，選擇對CEUS合適的聲窗；②縱切面掃查有助于減小呼吸運(yùn)動對病灶/結(jié)節(jié)觀測的影響。

2）對比增強(qiáng)成像：①肝動脈（25%～30%）和門靜脈（70%～75%）的雙重血供為肝臟的CEUS研究提供了3個重疊的血管期；②動脈相：可提供動脈血供的程度和模式信息。肝動脈相一般在注射造影劑后20 s開始，持續(xù)10～25 s，持續(xù)時間取決于個體的循環(huán)狀態(tài)。此期持續(xù)時間很短，且增強(qiáng)模式在數(shù)秒內(nèi)就快速變換，應(yīng)采用高幀頻實(shí)時成像及儲存錄像來確保動脈相的最佳時機(jī)及捕獲快速變換的動脈增強(qiáng)特點(diǎn)，慢速回放所存儲的影像也有一定幫助；③門脈相：約在注射造影劑后30～40 s開始，一般持續(xù)2 min；④延遲相：持續(xù)至超聲對比劑從循環(huán)中清除；目前可用造影劑的延遲相一般在4～6 min；⑤必須準(zhǔn)確記錄注射對比劑后剛剛探及廓清的時間（也就是相對鄰近肝臟，病灶剛變?yōu)榈突芈晻r），最好精確到秒。原理闡述：廓清開始的時間可鑒別HCC與其他可能的惡性腫瘤。正如后文描述：60 s前廓清可提示為非HCC腫瘤，而60 s后廓清的病灶要鑒別HCC或非HCC則需依據(jù)其廓清的程度或其他特征。

2.可用造影劑

1）FDA批準(zhǔn)的肝臟造影劑：Lumason/SonoVue（六氟化硫脂質(zhì)體微泡，意大利Bracco公司。美國稱為Lumason，其他地區(qū)稱為 SonoVue）。

2）美國使用未標(biāo)注用途的造影劑：

①Definity（八氟丙烷脂質(zhì)體微泡，Lantheus醫(yī)學(xué)影像學(xué)公司）；②Optison（八氟丙烷蛋白微泡混懸注射液，GE醫(yī)療集團(tuán)），目前尚無肝臟造影成功應(yīng)用的文獻(xiàn)。

目前版本的CEUS LI-RADS指南基于上述血管內(nèi)造影劑的使用。最新造影劑Sonazoid（磷脂酰絲氨酸殼十氟丁烷，GE醫(yī)療集團(tuán)）的使用目前僅限于日本、韓國及挪威等已通過該藥物臨床試驗(yàn)的國家。由于Kupffer細(xì)胞活躍的吞噬作用，該造影劑的肝臟攝取時間延長，有可能提高CEUS的診斷準(zhǔn)確率。該造影劑的使用將會納入CEUS LI-RADS指南2020版中。

3.注射技術(shù)

1）造影劑注射應(yīng)采用≥20 G（0.9 mm）的靜脈通路，以避免微泡破裂。

2）若滿足安全性和無菌性要求，可通過中心靜脈通路和輸液通道進(jìn)行造影劑注射（通過中心靜脈通路和輸液通道進(jìn)行注射會縮短造影劑到達(dá)肝臟的時間）。

3）造影劑團(tuán)注應(yīng)2～3 s完成（注意不要增加造影劑注射器內(nèi)的壓力，以防微泡在注射器內(nèi)破裂導(dǎo)致增強(qiáng)減弱及成像質(zhì)量降低）。注射Definity造影劑時，最好使用1 ml注射器加延長管；注射Lumason/SonoVue造影劑時，最好使用5 ml注射器。

4）造影劑團(tuán)注后應(yīng)立即使用5～10 ml生理鹽水沖洗，沖洗速度約為2 ml/s。

5）超聲儀器計(jì)時應(yīng)在造影劑注射結(jié)束時開始（即將開始沖洗前或與沖洗同時）。

4.推薦成像參數(shù)

1）應(yīng)采用低機(jī)械指數(shù)造影劑特異性成像模式。為確保CEUS研究的最佳系統(tǒng)設(shè)置，操作者應(yīng)參考超聲診斷儀廠家說明書，必要時請求廠商技術(shù)支持。

2）造影模式和灰階模式分開的雙幅成像有助于進(jìn)行造影檢查的引導(dǎo)。

3）采用雙屏同時測量徑線對病灶或結(jié)節(jié)定位最佳。

4）動脈相和門脈相開始（至造影劑注射后60 s）應(yīng)行不間斷連續(xù)掃查。

5）注射造影劑1 min后，可采用間歇掃查以最大程度減少微泡破裂。

6）掃查應(yīng)持續(xù)至造影劑完全清除（一般在注射造影劑后5～7 min），以更好地鑒別晚期廓清與輕度廓清。

5.可能的陷阱和挑戰(zhàn)

1）病灶/結(jié)節(jié)直徑＜10 mm。

2）病灶/結(jié)節(jié)位于膈下或位置較深。

3）患者體形較大。

4）脂肪肝。

5）肝硬化，回聲異常增粗不均質(zhì)。

6）患者配合較差。

7）腸氣或胃氣干擾。

8）非線性傳播偽像與造影劑微泡注射后的假性增強(qiáng)有關(guān)，由聲波在微泡灌注組織中的非線性傳播造成，在深部最為顯著。

五、CEUS的優(yōu)點(diǎn)

1.實(shí)時成像：動脈相和門脈相圖像捕獲10～30幀/s。

1）可對目標(biāo)病灶行高時間分辨率的評估。

2）可對動脈期高增強(qiáng)和廓清進(jìn)行高時間分辨率的評估。

3）可對病灶增強(qiáng)和/或廓清的快速變化進(jìn)行評估，而低時間分辨率則難以做到。

4）通過重復(fù)注射，從不同角度、采用不同參數(shù)來評估增強(qiáng)模式，進(jìn)而增加診斷可靠性；可提高發(fā)現(xiàn)短暫動脈相高增強(qiáng)（arterial phase enhancement，APHE）的敏感性，而采用低時間分辨率則容易漏診；CEUS有可能檢出CT或MRI上漏診的APHE病灶。

2.高空間分辨率

1）超聲較CT和MRI平面內(nèi)空間分辨率高，其能發(fā)現(xiàn)CT/MRI上未顯示的小的解剖或病理結(jié)構(gòu)，因此，超聲有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別病灶。

2）血管瘤：可發(fā)現(xiàn)周邊不連續(xù)的環(huán)狀強(qiáng)化、快速向心性強(qiáng)化，提高血管廇的診斷水平（LR-1類）。

3）門脈栓子：可鑒別癌栓（LR-5V類）和血栓。

六、CEUS的局限性

1.單次注射一般僅能對單個病灶進(jìn)行鑒別。

2.單次檢查一般僅能對少數(shù)病灶進(jìn)行鑒別。

3.CEUS一般不適用于腫瘤分期。

4.所得影像一般不能通過重建融合到其他影像平面。

5.CEUS與CT和MRI對病灶的聯(lián)合定位將是一個挑戰(zhàn)。

七、CEUS與CT/MRI LI-RADS的區(qū)別

1.CEUS觀察到的幾乎所有增強(qiáng)病灶均為結(jié)節(jié)

CEUS上的增強(qiáng)病灶幾乎均是結(jié)節(jié)，說明在CEUS中，肝動脈-門脈短路不會表現(xiàn)為增強(qiáng)的假性病灶。

意義：①CEUS中，血管性假性病變極少見，因此不易造成誤診；②動脈相增強(qiáng)，且逐漸減退為等增強(qiáng)的病灶是動脈供血結(jié)節(jié)，往往為惡性結(jié)節(jié)。因此，與CT/MRI比較，此類結(jié)節(jié)在CEUS中可能會被記為更高級別的病變；③CEUS LI-RADS指南常使用術(shù)語“結(jié)節(jié)”而非“觀察結(jié)果”。

2.造影前可見性的區(qū)別

1）CEUS LI-RADS指南僅適用于灰階超聲可見的病變。

2）CT/MRI LI-RADS指南適用于所有類型的病變，即使平掃時未見該病變。

3.CEUS廓清特點(diǎn)的區(qū)別

CEUS時所有類型的惡性結(jié)節(jié)均顯示“廓清”，包括HCC、轉(zhuǎn)移灶、ICC及混合型肝癌。與CT/MRI的細(xì)胞外造影劑不同，ICC和其他纖維化腫瘤不顯示為持續(xù)或漸進(jìn)性向心性增強(qiáng)。

說明：鑒別HCC與ICC需要仔細(xì)描述廓清的“開始時間”和“程度”。廓清的“存在”僅提示惡性可能，對于鑒別HCC與非HCC的惡性病變幫助不大。

意義：對比劑有不同的動力學(xué)，如血池造影劑和細(xì)胞外造影劑。

4.在LI-RADS分類中，直徑為10～19 mm與＞20 mm結(jié)節(jié)的差別不明顯（表1）

5.超聲、CT及MRI對HCC診斷敏感性和陽性預(yù)測值的Meta分析

合并所有病變的敏感性（242項(xiàng)研究，15 713例患者）和陽性預(yù)測值（116項(xiàng)研究，7492例患者）［10］如下：①非對比增強(qiáng)超聲（59.3%、77.4%）；②增強(qiáng) CT（73.6%、85.8%）；③釓增強(qiáng) MRI（77.5%、83.6%）；④釓塞酸二鈉增強(qiáng) MRI（85.6%、94.2%）；⑤CEUS（84.4%、89.3%）。

6.結(jié)節(jié)增大并非主要特征

意義：改變了LR-3類、LR-4類及LR-5類的標(biāo)準(zhǔn)。

理由：①超聲檢查空間分辨率高，可精確測量結(jié)節(jié)和其他病變的大小，但超聲與CT/MRI不同，不能在多次掃查時捕獲同一成像平面。因此，腫瘤增大情況不能作為CEUS的一個主特征；②CEUS LI-RADS指南將直徑增大作為支持HCC診斷的輔助特征。CEUS檢查者應(yīng)練習(xí)應(yīng)用此特征輔助判斷（該特征僅適用于直徑有明確增大的病灶）。

7.CEUS的修正標(biāo)準(zhǔn)

1）LR-1類：①需慎重地將病變/結(jié)節(jié)分類為LR-1類（明確良性）；②若具有診斷意義的特征，可分為LR-1類，如血管瘤、局灶性脂肪浸潤、局灶性脂肪缺少及囊腫。

2）LR-2類：①各時相均為等增強(qiáng)；②直徑＜10 mm清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)；③任意大小不清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)；④既往診斷為LR-3類，且兩年及兩年以上直徑未增大；⑤需注意非明確良性（LR-1類）且不滿足LR-2類上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變分類為LR-3類或更高。

表1 LI-RADS分類中不同直徑結(jié)節(jié)檢查情況的相關(guān)文獻(xiàn)報道

3）LR-4類：直徑10～19 mm與≥20 mm界限與APHE結(jié)節(jié)分類不相關(guān)。

4）LR-5類：①直徑10～19 mm與≥20 mm界限與動脈相APHE結(jié)節(jié)分類不相關(guān)；②包膜和結(jié)節(jié)增大并非CEUS結(jié)節(jié)分類的主要特征；③無LR-5g或LR-5us。

8.CEUS工作流程與CT/MRI的區(qū)別

CEUS工作流程圖是由CT/MRI工作圖修改而來。插入的節(jié)點(diǎn)是用來闡明該表格僅適用于非明確良性或非良性可能性大的實(shí)性結(jié)節(jié)。

八、CEUS LR-1類，明確良性

1.概念：100%確定病灶為良性。

2.定義：肝內(nèi)病灶具有明確良性的影像學(xué)特征或隨訪過程中明確發(fā)現(xiàn)病灶消失。如：①單純囊腫；②典型血管瘤；③明確的局灶性肝臟脂肪浸潤；④明確的局灶性肝臟脂肪缺少。

3.處理方式：持續(xù)的常規(guī)監(jiān)測最適宜。

4.注解：①CEUS分類中，明確為囊腫或血管瘤的病灶應(yīng)被分類為LR-1類，若診斷中有疑問，則分類為LR≥2類；②明確為局灶性肝臟脂肪浸潤或局灶性肝臟脂肪缺失的病變可分類為LR-1類，且該病灶的CEUS特征非常明確和/或該病灶之前經(jīng)CT/MRI確認(rèn)。若診斷中有疑問，則分類為LR≥2類；③除單純囊腫、典型血管瘤及部分局灶性肝臟脂肪浸潤或缺少的病例外，高?；颊叱曁郊暗牟∽儾粦?yīng)分類為LR-1類，除非該診斷曾經(jīng)其他檢查手段（CT、MRI或活檢）確認(rèn)。

九、CEUS LR-2類，良性可能性大

1.概念：病灶良性可能性大。

2.定義：肝內(nèi)病灶或結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征提示良性，但不能診斷為良性。如可能為肝硬化再生結(jié)節(jié)或低級別不典型增生結(jié)節(jié)。

3.標(biāo)準(zhǔn)：①各時相均為等增強(qiáng)；②直徑＜10 mm明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；③任意大小的不明確的實(shí)性結(jié)節(jié)，既往探查為LR-3類，且兩年及兩年以上直徑未增大。

4.處理方式：持續(xù)的常規(guī)檢測最適宜。

十、CEUS LR-3類，HCC中度可疑

1.概念：HCC和良性結(jié)節(jié)均被認(rèn)為中度可能。

2.定義：不符合其他LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.標(biāo)準(zhǔn)：①直徑≥10 mm、動脈相等增強(qiáng)、無任何類型廓清（各時相均為等增強(qiáng)）的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；②動脈相低增強(qiáng)、無任何類型廓清、任意大小的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；③直徑＜20 mm、動脈相等/低增強(qiáng)、輕度/晚期廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；④直徑＜10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強(qiáng)）、無任何類型廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、穩(wěn)定性及臨床考慮，最適宜的處理方式有所不同，詳情請參見處理部分。

十一、CEUS LR-4類，HCC可能性大

1.概念：病變HCC可能性大，但不能100%確定。

2.定義：實(shí)性結(jié)節(jié)影像學(xué)特征提示HCC，但不能診斷為HCC。

3.標(biāo)準(zhǔn)：①直徑≥20 mm、動脈相低/等增強(qiáng)、輕度/晚期廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；②直徑＜10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強(qiáng)）、輕度/晚期廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；③直徑≥10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)團(tuán)狀增強(qiáng)）、無任何類型廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：詳情請參見處理部分。

十二、CEUS LR-5類，明確HCC

1.概念：100%確定為HCC的病變。

2.定義：影像學(xué)特征診斷為HCC的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)環(huán)狀增強(qiáng)）、輕度/晚期廓清的清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：按照HCC治療處理。

十三、CEUS LR-5V類，明確的靜脈內(nèi)瘤栓

1.概念：100%確定為靜脈內(nèi)存在的腫瘤。

2.定義：與靜脈內(nèi)癌栓相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.同義詞：靜脈內(nèi)癌栓或大血管受侵。

4.標(biāo)準(zhǔn)：靜脈內(nèi)明確的增強(qiáng)軟組織，不論是否探及實(shí)性腫塊/結(jié)節(jié)。動脈相必須有一定程度的增強(qiáng)，隨后出現(xiàn)廓清（不論廓清開始時間或廓清程度）。

5.意義：可將患者分類為局部進(jìn)展期。

6.說明：①LR-5V類亦可應(yīng)用于影像學(xué)未顯示的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤；②靜脈內(nèi)腫瘤指癌栓（原理闡述：病理譜涵蓋含有少量腫瘤細(xì)胞的血栓到以腫瘤細(xì)胞為主的實(shí)性癌栓）；③如果診斷為癌栓，以下影像學(xué)特征需引起檢查者的注意：閉塞或部分閉塞的靜脈具有以下特征：中等到顯著擴(kuò)張的管腔；管壁不清晰或中斷；鄰近LR-5類結(jié)節(jié)。相比之下，非腫瘤性血栓不增強(qiáng)，通常不會使靜脈管腔擴(kuò)張到相似程度，同時也不會破壞靜脈壁。

7.可能的陷阱和挑戰(zhàn)：①盡管CEUS能直接鑒別血栓或癌栓引起的血管完全阻塞，但仍對部分血管阻塞存在一定挑戰(zhàn)。對于完全血栓栓塞的血管，該血管內(nèi)任意時相均不出現(xiàn)增強(qiáng)，依據(jù)該特征能可靠診斷血栓；對于非閉塞性血栓，血栓周邊的靜脈血流或再通的管腔有可能被誤認(rèn)為是動脈血管或誤診為靜脈內(nèi)腫瘤，仔細(xì)評估造影劑到達(dá)靜脈的時間可有效鑒別癌栓和部分阻塞/再通的血栓；②造影劑早期到達(dá)靜脈內(nèi)軟組織的時間與肝動脈增強(qiáng)時間相同時提示癌栓可能性大；③動脈相增強(qiáng)后幾秒（約為10 s）造影劑到達(dá)靜脈內(nèi)，則提示為非閉塞性血栓周圍的靜脈血流；④多普勒頻譜上的動脈波形可輔助鑒別靜脈癌栓和非完全阻塞的血栓；⑤門脈分支內(nèi)的癌栓可能被誤診為腫瘤結(jié)節(jié)，從而降低患者的腫瘤分期，對肝臟進(jìn)行實(shí)時掃查成像有助于避免此類錯誤，尤其是門脈相時，要顯示癌栓的管狀結(jié)構(gòu)及其與門靜脈或肝靜脈中央?yún)^(qū)域的連續(xù)性。

十四、CEUS LR-M類，明確或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié)

1.概念：可疑或明確惡性，但影像學(xué)特征非HCC特異性的病灶。

2.定義：具備1個或多個非HCC惡性腫瘤影像學(xué)特征的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.分類：至少動脈相存在一定增強(qiáng)（不論增強(qiáng)的形態(tài)特征和增強(qiáng)程度）的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)，且具備以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：①相對肝臟，在造影劑注射后60 s內(nèi)發(fā)生早期廓清；②廓清顯著，呈“鑿孔樣”表現(xiàn)；③動脈相環(huán)狀增強(qiáng)伴隨廓清（不論廓清開始時間或程度）。

4.處理方式：①根據(jù)惡性腫瘤的類別有所不同；②由于缺乏診斷的特異性，LR-M類病灶通常需行活檢。

5.說明：①動脈相任何程度或形態(tài)增強(qiáng)且有早期顯著廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)分類為LR-M類；②輕度和晚期廓清的明確的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)其他影像學(xué)特征分類為LR-3類、LR-4類、LR-5類或LR-5V類；這種廓清發(fā)生較晚（開始于造影劑注射后60 s）且程度較輕。

6.可能的陷阱和挑戰(zhàn)：炎性包塊（尤其是炎性假瘤）在CEUS中一般表現(xiàn)為動脈相高增強(qiáng)和早期顯著廓清［11］。

十五、LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)

LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)見圖2和表2。

圖2 LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)示意圖

表2 LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)情況

十六、LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)

LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)見圖3和表3。建議持續(xù)掃查5 min直至增強(qiáng)消失，以避免漏診晚期及輕度廓清的病灶［12-14］。

圖3 LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)示意圖

表3 LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學(xué)情況

晚期顯著廓清，伴隨早期輕度廓清提示HCC可能性大，應(yīng)分類為LR-5類。

十七、廓清特征

CEUS廓清程度和廓清時間見表4。

表4 CEUS廓清程度和廓清時間分析

十八、輔助特征

1.定義：用來修正HCC可能的影像特征，但不能使用這些特征進(jìn)行可靠分類，因此被認(rèn)為是輔助特征。

2.說明：檢查者需自行運(yùn)用輔助特征進(jìn)行LI-RADS分類：①提示惡性的輔助特征可將患者LI-RADS分類提高1個或多個分類（最高至LR-4類）；②不能根據(jù)輔助特征將患者提高至LR-5類，這些輔助特征可能是提示惡性結(jié)節(jié)的一般特征或HCC特異性的特征；③提示良性的輔助特征可將患者LI-RADS分類降低1個或多個分類。見圖5。

圖5 提示良惡性輔助特征的示意圖

3.提示惡性的特征：①明確的直徑增大；②結(jié)中結(jié)結(jié)構(gòu)（此特征為HCC特異性，而其他類型的惡性結(jié)節(jié)不具備該特征）。

4.提示良性的特征：①明確的直徑減?。虎趦赡暌陨现睆酱笮o變化。

十九、附錄：CEUS LI-RADS指南對高?；颊吒闻K影像學(xué)的培訓(xùn)要求

1.綜述：CEUS LI-RADS指南培訓(xùn)要求根據(jù)歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)盟（EFSUMB）培訓(xùn)改編，與EFSUMB的培訓(xùn)要求相似。然而，EFSUMB推薦常規(guī)采用CEUS成像，CEUS LI-RADS指南主要針對HCC高?；颊吒闻K成像技術(shù)方面的問題。CEUS LI-RADS指南分級要求會隨著經(jīng)驗(yàn)積累及對使用者的反饋?zhàn)龀龈倪M(jìn)。

2.培訓(xùn)和實(shí)踐水平：根據(jù)EFSUMB超聲培訓(xùn)的最低要求，將常規(guī)超聲的操作水平分為1～3級。對上述3種水平的定義參照EFSUMB指南［15］。在CEUS操作學(xué)習(xí)前需達(dá)到2級水平，在CEUS操作教學(xué)前需達(dá)到3級水平。后文對2級及3級進(jìn)行了討論。

3.2 級操作水平需掌握的知識基礎(chǔ)及其技術(shù)能力［16］：①掌握可用對比劑的基礎(chǔ)知識；②具有使用超聲儀器進(jìn)行CEUS的知識和豐富的經(jīng)驗(yàn)；③熟悉造影劑的適應(yīng)證及禁忌癥；④能夠識別和減少與造影劑相關(guān)的偽像；⑤能夠識別和處理少見的造影劑引起的過敏反應(yīng)；⑥掌握造影劑的超聲輻照效應(yīng)，包括注射造影劑后與時間和超聲功率相關(guān)的造影劑破裂；⑦能夠評估技術(shù)質(zhì)量和檢查的適當(dāng)性；⑧能夠識別并正確診斷常見的肝臟病變；⑨能夠意識到自身知識和技術(shù)的局限性，并能認(rèn)識到何時應(yīng)該將患者推薦到上級醫(yī)師或上級醫(yī)院檢查。

4.經(jīng)規(guī)范的2級培訓(xùn)后可達(dá)預(yù)期水平：①能對肝硬化或非肝硬化成人進(jìn)行完整的肝臟CEUS檢查，涵蓋體型較瘦小及肥胖的患者，根據(jù)EFSUMB最低要求進(jìn)行記錄及對所有增強(qiáng)時相儲存并回放錄像；②識別肝臟局灶性病變及其他病變，包括血管畸形；③識別局部治療后的CEUS表現(xiàn)；④根據(jù)CEUS LI-RADS指南分類要求書寫合理的報告；⑤將CEUS的異常表現(xiàn)與其他檢查方法（CT、MRI）聯(lián)系起來。

5.CEUS 3級教員的預(yù)期能力水平：①能對CEUS 2級檢查者提供的脫機(jī)圖像提出意見；②進(jìn)行由2級檢查者轉(zhuǎn)診的較困難的CEUS檢查；③行特殊的CEUS檢查；④行CEUS引導(dǎo)下的介入操作；⑤指導(dǎo)CEUS重要的研究；⑥對所有CEUS等級進(jìn)行教學(xué)；⑦有意識并推動CEUS的發(fā)展。

6.受訓(xùn)者培訓(xùn)和資質(zhì)的一般性建議：①受訓(xùn)者在開始實(shí)踐操作前需參加相關(guān)的理論課程；②CEUS 2級檢查者的實(shí)踐培訓(xùn)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的3級檢查者指導(dǎo)下完成，培訓(xùn)時間尚未標(biāo)準(zhǔn)化；③實(shí)踐期間，受訓(xùn)者需提高涵蓋成人肝臟的全部病理情況CEUS檢查經(jīng)驗(yàn)，包括未患有肝硬化和患不同程度及范圍肝硬化的各種體質(zhì)的成人（從瘦小到病態(tài)肥胖）；④具有下列文件資料：記事本記錄肝臟檢查及其適應(yīng)證；能力評估表；儲存的錄像和圖像報告需送達(dá)相同機(jī)構(gòu)的3級檢查者再次評估。

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401120 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科

本文譯自https://www.acr.org/quality-safety/resources/lirads/

2017-07-30）