李俊山

腹部閉合性損傷致腸穿孔的超聲診斷價(jià)值

李俊山

Value of ultrasound in diagnosis of intestinal porforation caused by blunt abdominal injury

腹部閉合性損傷是因受到外力作用導(dǎo)致患者內(nèi)部臟器閉合性損傷［1］，該病進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，往往由于臨床癥狀不典型，不能及時(shí)診斷，導(dǎo)致患者延誤治療，危及生命［2］。本組回顧性分析46例經(jīng)手術(shù)確診的腸穿孔病例，旨在探討超聲診斷腹部閉合性損傷致腸穿孔的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2005年2月至2016年2月經(jīng)我院診斷為腹部閉合性損傷致腸穿孔的患者46例，其中男34例，女12例，年齡24～63歲，平均（41.3±10.2）歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

二、儀器與方法

使用GE Logiq 7、百勝AU 4彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz和7～12 MHz；X線腹片檢查使用萬東攝片機(jī)和DMM多功能數(shù)字胃腸機(jī)，所有患者發(fā)病時(shí)間均在3 h內(nèi)，入院時(shí)均行X線和超聲檢查。超聲檢查時(shí)患者取仰臥位，必要時(shí)輔以半側(cè)臥位、側(cè)位及半坐位，常規(guī)掃查肝脾、肝胃、肝門處、膽囊窩、肝腎、腹腔及盆腔，仔細(xì)觀察肝前緣、膈下肝有無氣體引起的多重反射；患者取左半側(cè)臥位時(shí)觀察其膈肌下方是否存在雙層氣體征（即階梯狀分布的氣體多重反射），采用高頻探頭掃查疼痛部位是否存在氣體多重反射，同時(shí)觀察疼痛部位是否存在局部或階段性增厚、腸麻痹征及腸管的擴(kuò)張。探查患者腹膜后間隙是否存在積液現(xiàn)象，疼痛部位積液內(nèi)有無“小氣泡征”。

超聲及X片檢查均由相關(guān)專業(yè)醫(yī)師操作，將檢查結(jié)果進(jìn)行比較，分析兩組腹腔游離氣體的檢出情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

46例腸穿孔患者中，十二指腸穿孔8例，空腸穿孔11例，回腸穿孔14例，結(jié)腸穿孔3例，橫結(jié)腸穿孔4例，乙狀結(jié)腸穿孔4例，直腸穿孔2例；超聲準(zhǔn)確診斷42例（91.3%），漏診4例（8.7%）。

二、腸穿孔的超聲表現(xiàn)

46例腸穿孔患者中，局部腸管擴(kuò)張者31例，腸壁節(jié)段性或局部增厚者24例，表現(xiàn)為疼痛部位見腸壁節(jié)段性增厚（圖1A）；腸管呈“麻痹征”者40例，腹腔積液者46例，腸間局限性積液者43例，大網(wǎng)膜呈“包裹征”者17例，表現(xiàn)為疼痛部位大網(wǎng)膜聚集成厚片狀或團(tuán)塊狀，無邊界，分布較均勻，呈彌漫霧狀中等回聲或低回聲，此為大網(wǎng)膜“包裹征”、“填塞征”、“聚集征”（圖 1B）；膈下及腹壁下見游離氣體者38例，表現(xiàn)為劍突下隱窩、肝脾間隙等處腹壁軟組織下可見橫紋狀多重帶狀強(qiáng)回聲（圖2A），游離氣體不隨呼吸而改變，探頭加壓時(shí)分散，放松時(shí)聚攏；患者體位不變時(shí)，氣體位置相對(duì)固定?；颊呷∽蟀雮?cè)位時(shí)可見“雙層氣體征”，即游離氣體階梯狀分布于膈肌下方（圖2B）；腹腔見“小氣泡征”者42例，表現(xiàn)為疼痛部位腹腔積液內(nèi)及邊緣組織可見聚集呈點(diǎn)狀或散在的游離氣體“小氣泡征”（圖2C）。

圖1 腸穿孔聲像圖

三、超聲和X線腹片對(duì)腹腔游離氣體的檢出情況

46例腸穿孔患者中，超聲檢出腹腔存在游離氣體者42例，診斷敏感性91.3%；X線腹片檢出腹腔存在游離氣體者34例，診斷敏感性73.9%，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

腹部閉合性損傷是指在各種外力作用下，腹腔內(nèi)臟器因受到?jīng)_擊而損傷，分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷，其中實(shí)質(zhì)性臟器損傷最為常見。因該損傷具有遲發(fā)性和隱匿性，僅靠常規(guī)檢查很難做出準(zhǔn)確診斷，常出現(xiàn)誤診、漏診等，易延誤病情，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［3］。臨床診斷腹部閉合性損傷的方法較多，如X線腹片、超聲及CT等，以往主要靠X線檢出膈下游離氣體作為腹部閉合性損傷腸穿孔的診斷依據(jù)，但由于X線檢查存在一定假陰性，不能識(shí)別所有的腹腔游離氣體，導(dǎo)致診斷延誤。而CT檢查耗時(shí)較長，花費(fèi)較大，且對(duì)于急危重癥的腹部閉合性損傷患者難以重復(fù)檢查，無法動(dòng)態(tài)觀察。超聲具有迅速、簡便、價(jià)廉等特點(diǎn)，對(duì)肝、脾、腎等臟器的破裂及腹腔積液診斷準(zhǔn)確率較高。

圖2 腹腔游離氣體聲像圖

腹腔有大量游離氣體時(shí)，低頻超聲掃查劍突下隱窩等腹腔高處時(shí)，易出現(xiàn)橫紋狀多重回聲（即膈下大量游離氣體），使肝脾組織被遮擋而顯示不清晰，此時(shí)可囑患者變換體位，多重強(qiáng)回聲會(huì)同時(shí)移向高處，被遮擋的肝脾器官可顯露出來［4］。應(yīng)用高頻超聲掃查肝脾前緣等腹腔高處時(shí)，很容易檢出“橫紋狀”膈下大量游離氣體，探頭加壓時(shí)氣體呈分散狀，探頭放松后又集聚，這種現(xiàn)象提示腹腔腹壁下可能存在游離氣體［5］。但在臨床實(shí)踐中，膈下游離氣體較少時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用低、高頻超聲檢查時(shí)，易與肺、胃、腸氣體等混淆，故筆者認(rèn)為主要依靠操作者臨床經(jīng)驗(yàn)來辨別，若患者處于左半側(cè)位，膈肌下方均存在階梯狀氣體回聲即“雙層氣體征”時(shí)，可快速診斷膈下游離氣體［6］。

當(dāng)腸穿孔被周圍其他組織包裹，氣體不能到達(dá)膈下時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用低、高頻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔積液內(nèi)部及邊緣點(diǎn)狀氣體回聲，患者變換體位時(shí)，氣體會(huì)出現(xiàn)“竄動(dòng)”，表現(xiàn)出不穩(wěn)定性，此即為“小氣泡征”［7］。腸穿孔患者大多會(huì)出現(xiàn)“小氣泡征”，因此其可作為發(fā)生腸穿孔的特征性指標(biāo)［8］。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于腹部閉合性損傷患者，采用低、高頻超聲聯(lián)合掃查腹部疼痛部位，才能清晰觀察腹腔內(nèi)部及周圍是否存在聚集或散在的“小氣泡征”，可有效提高腸穿孔的檢出率［9］。本組應(yīng)用“小氣泡征”和“雙層氣體征”檢出腹部閉合性損傷患者腹腔內(nèi)游離氣體，從而得以快速、準(zhǔn)確地診斷腸穿孔。

本組有4例腸穿孔患者漏診，2例為十二指腸穿孔，2例為直腸下部穿孔，穿孔均較小且位于腹膜后，超聲掃查時(shí)未見明顯腹腔游離氣體，也未見明顯聲像特征，故造成漏診。

綜上所述，超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腸節(jié)段性或局部增厚、腹腔“小氣泡征”、大網(wǎng)膜“聚集征”等征象，在快速診斷腹部閉合性損傷致腸穿孔中具有重要價(jià)值。

［1］ Yang TH，Lu CY.Unexpected and unintentional fish bone ingestion causing acute abdomen and uncommon small intestinal perforation［J］.Advance Dig Med，2016，3（4）：200-202.

［2］ Irene de HJ，Jordi PO，Asteria AC，et al.Long term outcome of preterm infants with isolated intestinal perforation：a comparison between primary anastomosis and ileostomy［J］.J Pediatric Surg，2016，51（8）：1251-1254.

［3］ 鄭凱爾，王琛.腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷：超聲與CT檢查的比較（上）［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2011，8（5）：451-455.

［4］ Habes QLM，Linssen V，Nooijen S，et al.Markers of intestinal damage and their relation to cytokine levels in cardiac surgery patients［J］.Shock，2016，32（4）：4576-4579.

［5］ 田國才，崔磊，河伯圣，等.多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（4）：81-83.

［6］ Chen CM，Liaw HC.Ultrasonography in hemodynamically unstable abdominal trauma patients［J］.J Med Ultrasound，2003，11（2）：66-70.

［7］ James FH，David HW，John PM，et al.Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma［J］.Ann Emerg Med，2009，54（4）：575-584.

［8］ 王智平，裴廣輝，王建，等.腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔的診斷和治療體會(huì)［J］.中華器官移植雜志，2009，30（7）：422-424.

［9］ Mofidi M，Hasani A，Kianmehr N，et al.Determining the accuracy of base deficit in diagnosis of intra-abdominal injury in patients with blunt abdominal trauma［J］.Am J Emerg Med，2010，28（8）：933.

445.1

B

442049 湖北省十堰市，東風(fēng)汽車公司花果醫(yī)院功能科

2017-02-01）