楊生軍，郝文炯，張春滿，劉 赟

（延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，延安 716000）

顱內(nèi)動脈瘤早期破裂出血顯微夾閉術的最佳手術時機研究

楊生軍，郝文炯，張春滿，劉 赟

（延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，延安 716000）

目的：探討顱內(nèi)動脈瘤早期破裂出血采用顯微夾閉手術治療的最佳時機。方法：選取本院心內(nèi)科2010年1月～2015年1月收治的90例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者進行回顧性分析，其中43例患者于出血后24h內(nèi)進行顯微夾閉手術治療（24h組）、其余 47例患者于24～72h內(nèi)進行顯微夾閉手術（72h組），統(tǒng)計分析兩組患者的圍手術期情況及術后遠期預后情況。結果：24h組患者術前動脈瘤再次破裂率0%顯著低于72h組的12.77%，24h組與72h組患者術中動脈瘤再次破裂、完全夾閉率差異無統(tǒng)計學意義；24h組術后3例患者發(fā)生腦梗死、4例患者發(fā)生腦積水與72h組的6例腦梗死、8例腦積水比較差異無統(tǒng)計學意義；24h組術后6個月達到預后良好的有36例、72h組預后良好的有31例，24h組患者預后良好率83.72%顯著高于72h組的65.96%且差異具有統(tǒng)計學意義。結論：顱內(nèi)動脈瘤早期破裂出血采用顯微夾閉手術應該盡早治療，24h內(nèi)治療患者的預后較好。

顱內(nèi)動脈瘤；早期破裂；顯微；夾閉手術

顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial aneurysm，IA）是臨床常見的血管性疾病，是由顱內(nèi)動脈內(nèi)腔局限性異常擴張所致腦血管瘤樣突起，早期破裂會誘發(fā)85%患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH），對患者的生命安全造成嚴重影響［1］。顯微外科手術是治療IA的重要措施，其中動脈瘤夾閉術是其主要術式，能夠阻斷動脈瘤的血液供應，規(guī)避動脈瘤再次破裂出血，維持載瘤動脈、供血動脈通暢，但手術時機即顱內(nèi)動脈瘤破-裂出血后24h與24h～72h內(nèi)進行手術治療的選擇存在爭議［2］。本研究對我院心內(nèi)科收治的90例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者分別于出血后24h內(nèi)與24～72h內(nèi)進行顯微夾閉手術，并對比分析其患者的圍手術期情況及術后遠期預后狀況，為臨床手術治療選擇最佳的治療時機。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入排除標準 選取本院心內(nèi)科2010年1月～2015年1月收治的90例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者進行回顧性分析，其中24h組43例患者、72h組47例患者。

24h組43例患者，男20例、女23例，年齡46～77歲，平均62.7±8.4歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例、Ⅱ級14例、Ⅲ級16例、Ⅳ級4例，動脈瘤部位：前交通動脈16例、后腳踏動脈19例、大腦前動脈5例、大腦中動脈3例、椎基底動脈1例。72h組47例患者，男24例、女23例，年齡44～79歲，平均64.0±11.7歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級16例、Ⅲ級16例、Ⅳ級4例，動脈瘤部位：前交通動脈18例、后腳踏動脈16例、大腦前動脈8例、大腦中動脈3例、椎基底動脈2例。兩組患者的上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）顱內(nèi)動脈瘤患者的診斷主要依據(jù)CT血管造影（CTA）、數(shù)字剪影血管造影（DSA）檢查［3］；（2）患者的年齡＜80歲；（3）Hunt-Hess分級：Ⅰ級～Ⅳ級；（4）術前與患者家屬簽訂知情同意書。

排除標準：（1）既往具有偏癱、腦出血、腦梗死、腦積水病史的患者；（2）合并精神、認知功能障礙的患者；（3）伴有嚴重的心、肺功能障礙的患者；。

1.2 手術方法 24h組43例患者于出血后24h內(nèi)進行顯微夾閉手術治療，72h組47例患者于24～72h內(nèi)進行顯微夾閉手術，所有患者全麻成功后均采用經(jīng)翼點開顱動脈瘤夾閉術，取標準翼點為入路，在顯微鏡下解剖側(cè)裂池，打開視交叉池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，充分暴露動脈瘤，選擇相適宜的動脈瘤夾夾閉瘤頸，于分離的動脈瘤上覆蓋罌粟堿棉片5min，采用弱電流電凝瘤頸后行夾閉，檢查動脈瘤完全夾閉后，關閉常規(guī)關閉顱腔，放置引流管。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術前再破裂的發(fā)生率（患者入院時的CT平掃結果與發(fā)病時頭顱CT平掃結果進行比較，如出血量明顯增多，患者癥狀明顯加重則可判斷為再次破裂出血）、手術夾閉率、手術中再破裂發(fā)生率、術后腦梗死、腦積水（根據(jù)影像學表現(xiàn)，雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離＞45mm、兩側(cè)尾狀核內(nèi)距離＞25mm、第五腦室寬度＞20mm、第三腦室寬度＞10mm，上述任何一項滿足即可診斷）并發(fā)癥的發(fā)生率。

對比兩組患者手術后6個月的預后情況，5分：患者恢復良好，可存在輕度缺陷；4分：患者輕度殘疾可獨立生活，在幫助下可進行工作；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存狀態(tài)，僅有最小反應；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差（±SD）進行描述，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義；統(tǒng)計軟件采用SAS9.1。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術中出血風險、手術夾閉率比較24h組術前無患者再次破裂出血、3例患者術中動脈瘤再次破裂出血、采用顯微夾閉手術完全夾閉40例，72h組患者術前6例患者再次破裂出血、1例患者術中動脈瘤再次破裂出血、采用顯微夾閉手術完全夾閉42例，24h組患者術前動脈瘤再次破裂率0%顯著低于72h組的12.77%（P＜0.05），24h組與72h組患者術中動脈瘤再次破裂、完全夾閉率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術前、術中出血風險、手術夾閉率比較［n（%）］

2.2 兩組患者術后并發(fā)腦梗死、腦積水發(fā)生率比較24h組術后3例患者發(fā)生腦梗死、4例患者發(fā)生腦積水與72h組的6例腦梗死、8例腦積水比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發(fā)腦梗死、腦積水發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組患者術后6個月的預后情況 24h組術后6個月達到預后良好的有36例、72h組預后良好的有31例，24h組患者預后良好率83.72%顯著高于72h組的65.96%且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后6個月的預后情況［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是臨床神經(jīng)外科的常見急癥，發(fā)病率約占0.8%～10%，病情較輕者以頭疼、惡心、嘔吐、視力模糊為主要臨床病癥，病情嚴重者會出現(xiàn)昏迷、偏癱等病癥，對患者的生命安全造成嚴重影響［4-5］。顱內(nèi)動脈瘤首次出血者約40%的死亡率，再次破裂出血的死亡率約50%～70%，若不及時治療，其病死率與致殘率極高［6］。因此，臨床研究人員認為［7］，顱內(nèi)動脈瘤早期破裂越早實施手術治療，對患者預后越有利；但也有學者認為［8］，動脈瘤破裂應等到病情穩(wěn)定后，發(fā)病24h～72h間再實施手術治療，本研究中，24h組患者術前動脈瘤再次破裂率顯著低于72h組患者，24h組與72h組患者術中動脈瘤再次破裂、完全夾閉率差異無統(tǒng)計學意義，這表明顱內(nèi)動脈瘤破裂出血24h或24～72h行顯微夾閉術手術均能夠夾閉動脈瘤，充分釋放腦脊液，降低腦組織張力所致其塌陷變軟，切除動脈瘤體，解除壓迫病癥，徹底清除蛛網(wǎng)膜下出血，消除動脈瘤的占位效應，但24h內(nèi)行顯微夾閉術能夠有效降低動脈瘤再次破裂的危險性，消除腦血管痙攣，降低腦積水發(fā)生率。

病理演變上分析［9-10］，顱內(nèi)動脈瘤破裂24h內(nèi)處于相對可逆階段，此時進行顯微夾閉術，能夠徹底清除腦脊液中的血液與相關分解產(chǎn)物，緩解有害物質(zhì)對腦組織、血管刺激，抑制炎性因子生成，降低其對腦組織損害，保持腦組織正常血運。24h內(nèi)行顯微夾閉術可以完全夾閉動脈瘤，預防再次出血，且能夠在直視下徹底清除顱內(nèi)血腫、腦池內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，緩解腦血管痙攣，降低病死率與致殘率［11-12］。顱內(nèi)動脈瘤早期破裂會誘發(fā)85%患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，分解大量紅細胞、血紅蛋白等分解產(chǎn)物，對腦膜產(chǎn)生強烈刺激，誘發(fā)無菌性炎癥，導致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，循環(huán)障礙，形成腦積水、腦梗死等術后并發(fā)癥［13-14］。本研究發(fā)現(xiàn)24h組術后3例患者發(fā)生腦梗死、4例患者發(fā)生腦積水與72h組的6例腦梗死、8例腦積水比較差異無統(tǒng)計學意義，這說明顱內(nèi)動脈瘤早期破裂24h與24～72h行顯微夾閉術時均出現(xiàn)在術后并發(fā)癥，因此術中應充分清除腦脊液中的血液成分，減少血管刺激，避免蛛網(wǎng)膜粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，預防血管痙攣。本研究還發(fā)現(xiàn)，24h組術后6個月達到預后良好的有36例、72h組預后良好的有31例，24h組患者預后良好率顯著高于72h組患者，且差異具有統(tǒng)計學意義，這表明顱內(nèi)動脈瘤早期破裂出血后24h內(nèi)進行顯微夾閉手術治療的臨床療效優(yōu)于出血后24～72h內(nèi)進行顯微夾閉手術，盡快開顱清除血腫，避免動脈瘤再次破裂出血，降低腦血管痙攣發(fā)生率。但由于顱內(nèi)動脈瘤破裂24h內(nèi)腦水腫、積血所致術中暴露困難，手術難度較大，術者在實際操作中應謹慎、小心，避免牽拉過度所致動脈瘤破裂，損傷正常腦組織，留下后遺癥［15］。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤早期破裂出血采用顯微夾閉手術應該盡早治療，24h內(nèi)治療患者的預后較好，值得臨床應用與發(fā)展。

［1］ 林愛龍, 陳映紅, 程新富, 等. 經(jīng)翼點入路早期顯微手術夾閉前循環(huán)動脈瘤的臨床研究［J］. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(5):460-461.

［2］ 張世明, 吳江, 劉建剛, 等. 動脈瘤體穿刺減壓術在大型及巨大型顱內(nèi)動脈瘤夾閉術中的應用［J］. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(11):1111-1114

［3］ 陳軍輝, 王玉海, 楊理坤, 等. 手術治療高級別顱內(nèi)動脈瘤合并血腫的預后因素分析［J］. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(2): 158-160

［4］ Siddiq F, Malik A, Qureshi A I. Response to 'recession of microsurgical clipping in the modern era of intracranial aneurysm treatment' ［J］.Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases the Official Journal of National Stroke Association, 2014, 23(10): 2935-2935.

［5］ Moroi J, Ishikawa T, Yoshioka S, et al. Training of Microsurgical Operators for Aneurysm Clipping:Resultsand Risk Management of Senior Operators in a Surgical Training Course for Aneurysm Clipping［J］. Surgery for Cerebral Stroke, 2014, 42(6): 422-426.

［6］ 馬駿, 尹浩, 劉窗溪, 等. 早期手術治療老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效［J］. 中國老年學雜志, 2015, 08(20): 5855-5856

［7］ 王飛紅, 吳賢群, 陳邱明, 等. 超早期經(jīng)翼點入路顯微手術夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤［J］. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(1):78-79.

［8］ 馮九庚, 曾春輝, 洪濤, 等.70歲以上顱內(nèi)動脈瘤患者的顯微外科治療［J］. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(1): 27-27.

［9］ 楊立軍. 血管內(nèi)介入與顯微外科夾閉術治療顱內(nèi)動脈瘤的效果比較［J］. 中華腫瘤防治雜志, 2015, 06(22): 55-56.

［10］ 張行泉. 顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期行顯微手術夾閉的臨床療效［J］.浙江創(chuàng)傷外科, 2015, 20(5): 857-858.

［11］ 何巍, 劉榮耀. 不同時機顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉手術治療病例分析［J］. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(15): 2529-2531.

［12］ 簡國慶. 顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時機開顱手術及血管內(nèi)治療的療效及預后因素分析［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014,17(2): 23-25.

［13］ 馮家豐, 楊成, 崔偉, 等. 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術后發(fā)生腦血管痙攣的危險因素及預防措施分析［J］. 陜西醫(yī)學雜志, 2014(8): 952-954.

［14］ 張濤. 老年患者顱內(nèi)動脈瘤破裂顯微夾閉術的臨床療效分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志, 2014, 33(4): 359-360.

［15］ 張國忠, 馮文峰, 李偉光, 等. 顯微手術治療Willis環(huán)前部顱內(nèi)動脈瘤585例［J］. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(1): 15-18

Study on the optimal timing of microsurgical clipping of intracranial aneurysm in early stage

Yang Sheng-jun, Hao Wen-jiong, Zhang Chun-man, Liu Yun
(Department of Neurosurgery Yan'an University Affiliated Hospital, Yan'an 716000, China)

ObjectiveTo investigate the optimal timing of surgical treatment of early rupture and hemorrhage of intracranial aneurysms.MethodsSelect Cardiology hospital in January 2010～January 2015 were treated 90 cases of intracranial aneurysm rupture were retrospectively analyzed 43 patients underwent microsurgical clipping surgery (24h group) within 24h after hemorrhage, the remaining 47 patients underwent microsurgical clipping surgery (72h group) within 24～72h, statistical analysis of perioperative situations and long-term postoperative prognosis of the two groups of patients.Results24h preoperative group again aneurysm rupture rate of 0% was significantly lower than 72h group 12.77%, 24h and 72h group patients intraoperative aneurysm rupture again, complete occlusion rate was not statistically significant; 24h group 3 patients with cerebral infarction patients, 4 patients with cerebral infarction occurred six cases of hydrocephalus and 72h group, eight cases of hydrocephalus brain comparative difference was not statistically significant; 24h group after 6 months to achieve a good outcome of 36 patients,72h group of 31 patients with good prognosis, 24h group of patients with good prognosis rate of 83.72% was significantly higher than 65.96% and the difference was statistically significant 72h group.ConclusionEarly rupture of intracranial aneurysm clipping surgery using microsurgical treatment should be as soon as possible, within 24h treatment prognosis is good.

intracranial aneurysms; early rupture; microsurgery; surgical clipping

R473.6

A

1673-016X（2017）06-0045-03

2017-07-30

劉赟，E-mail：yangshengjun_1981@163．com