趙志鵬，朱文凱，韓國彬

（河北省三河市醫(yī)院CT室，廊坊 065200）

雙源64層螺旋CT結合心肌營養(yǎng)素-1對于舒張期心衰的診斷價值

趙志鵬，朱文凱，韓國彬

（河北省三河市醫(yī)院CT室，廊坊 065200）

目的：探討雙源64層螺旋CT結合心肌營養(yǎng)素-1對于舒張期心衰的診斷價值。方法：選擇2014年10月～2016年10月在河北省三河市醫(yī)院診斷舒張期心衰患者60例作為研究組，同期選擇不穩(wěn)定心絞痛患者60例作為對照組。入院后24h內(nèi)給予酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿營養(yǎng)素-1（CT-1），雙抗體免疫熒光法檢查血漿氨基末端鈉尿肽（NT-proBNP）水平，采用64層雙源螺旋CT（64-MDCT）行冠狀動脈血管成像，利用左室功能評估軟件在左心室長、短軸方向勾勒左心室內(nèi)膜面，計算左心室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV），測量二尖瓣口舒張早期、晚期血流速度峰值（E、A），二尖瓣舒張早期最大組織運動速度（Ea），計算E/A、E/Ea比值。比較2組患者血漿CT-1、BNP水平以及影像學指標差異。Spearman相關分析比較血漿CT-1、BNP、E/Ea比值間相關性。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血漿CT-1與E/Ea比值對于舒張期心衰診斷的預測價值。結果：研究組與對照組比較，血漿CT-1、NT-proBNP、E/Ea比值水平明顯升高，E/A比值降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。LVEDV、LVESV指標差異無統(tǒng)計學意義。血漿CT-1、E/Ea與BNP比值之間呈直線正相關。2組患者64-MDCT檢測左室舒張功能各指標略高于M型超聲心動圖對應指標，但差異無統(tǒng)計學意義。兩種不同檢查方法心臟功能各指標高度相關。血漿CT-1以71.5 pg/mL，E/Ea比值＞8.0為截斷值，預測舒張期心衰診斷的靈敏度為（68.79%，86.34%），特異度為（65.29%，89.02%）。ROC曲線下面積分為。結論：雙源64層螺旋CT可用于舒張期心衰的定量評價，其E/Ea比值、血漿心肌營養(yǎng)素-1與氨基末端腦鈉尿肽水平存在較好相關性。E/Ea比值與血漿心肌營養(yǎng)素-1水平升高對于舒張期心衰具有一定診斷價值。

心肌營養(yǎng)素-1；氨基末端鈉尿肽；舒張期心衰；多層螺旋CT

舒張期心衰是臨床常見的心衰類型［1］。相對于收縮期心衰，左室射血分數(shù)正常是其主要鑒別點。對于舒張期心衰，臨床上缺乏典型癥狀、體征以及特異性檢查明確診斷。既往對于舒張期心衰臨床診斷主要依賴于多種診斷條件的綜合判斷。其中，超聲心動圖檢查與血漿氨基末端鈉尿肽水平變化是其主要判斷依據(jù)［2］。近年來，研究［3］發(fā)現(xiàn)心肌營養(yǎng)素-1水平升高與心室重構關系密切。而心室重構又是舒張期心衰主要病理基礎。心臟CT顯像既往主要應用于冠脈病變顯像以及心室收縮功能評估，對于舒張功能評價尚缺乏研究［4］。而在高血壓病患者中，合并舒張期心衰與急性冠脈綜合征是其常見并發(fā)癥。與收縮期心衰患者臨床多伴有急性喘憋、缺氧癥狀不同，舒張期心衰患者多發(fā)病隱匿，起病緩，臨床急性左心衰癥狀不典型，及時正確診斷率有待提高。研究目的試探討雙源64層螺旋CT結合血漿心肌營養(yǎng)素-1對于舒張期心衰的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2016年10月診斷舒張期心衰患者60例作為研究組，同期選擇不穩(wěn)定心絞痛患者60例作為對照組。男，78例，女42例，年齡54～69歲，平均年齡（59.05±8.52）歲。均具有高血壓病史，病程（9.37±3.29）年，平均動脈壓（128.48±13.95）mmHg。舒張期心衰診斷符合2014年中國心力衰竭診治指南［5］：① 臨床存在胸悶、喘憋、活動耐力下降等缺氧癥狀以及體液潴留體征；② 超聲心動圖檢查示左心室存在舒張功能不全的證據(jù)如左心房增大、心室壁增厚以及M超顯示左心室舒張功能減退相關表現(xiàn)，同時左室射血分數(shù)（EF值）＞49%；③ 血漿鈉尿肽水平≥800 pg/ml。2組患者性別、年齡、病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不穩(wěn)定心絞痛診斷符合2012年ACCH/AHA不穩(wěn)定心絞痛患者管理指南，診斷標準：①存在急性冠脈綜合征高危因素，臨床表現(xiàn)反復發(fā)作、短暫性胸痛、氣急等癥狀；② 心電圖示ST-T段動態(tài)變化；③ 心肌損傷標志物如肌鈣蛋白水平無升高。舒張期心衰入組標準：① 存在高血壓病病史；② 心臟超聲顯示射血分數(shù)EF值＞49%；③ 心臟舒張功能不全診斷符合2014年中國心力衰竭診治指南中左室射血分數(shù)正常心衰診斷標準。排除標準：① 左室射血分數(shù)減低心衰患者（EF值≤49%）；② 急性心肌梗死與糖尿病患者；③心房顫動；④ 惡性腫瘤或者放、化療致相關性心肌損傷患者。研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院后24h內(nèi)給予酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿營養(yǎng)素-1（CT-1），雙抗體免疫熒光法檢查血漿氨基末端鈉尿肽（NT-proBNP）水平，采用64層雙源螺旋CT（64-MDCT）行冠狀動脈血管成像，利用左室功能評估軟件在左心室長軸、短軸方向勾勒左心室內(nèi)膜面，計算左心室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV），測量二尖瓣口舒張早期、晚期血流速度峰值（E、A），二尖瓣舒張早期最大組織運動速度（Ea），計算E/A、E/Ea比值。比較2組患者血漿CT-1、BNP水平以及影像學指標差異。Spearman相關分析比較血漿CT-1、BNP、E/Ea比值間相關性。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血漿CT-1與E/Ea比值對于舒張期心衰診斷的預測價值。

1.3 CT檢查 設備采用GE公司Ligh speed VCT，掃描參數(shù)同于常規(guī)冠狀動脈造影血管成像，掃描范圍氣管分叉水平與膈下5cm范圍，非離子型造影劑，高壓注射團注法注射。采用管電流調(diào)控與回顧性心電門控技術，以1.25mm重建多期圖像，GE AW4.4工作站進行心臟舒張功能軟件分析。具體分析步驟：① 左心室短軸切面軟件自動勾勒心內(nèi)膜邊界，計算左室舒張期末容積、收縮期末容積；② 繪制左心腔容積-時間曲線以及跨瓣血流量-時間曲線；③ 利用MPR重建圖像，在心室短軸位，于二尖瓣葉遠端手動勾勒二尖瓣面積。以單位時間內(nèi)二尖瓣血流量/二尖瓣面積得到參數(shù)二尖瓣口舒張早期、晚期血流速度峰值（E、A）。在四腔心層面進行多平面重組，規(guī)定心尖至二尖瓣環(huán)間隔部距離為左心室長度，繪制長度-時間曲線，以單位時間內(nèi)左心室長度的變化為二尖瓣運動速度，計算二尖瓣舒張早期最大組織運動速度（Ea）。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件，計量資料以（± s）表示，2組比較采用t檢驗，Spearman相關分析比較血漿CT-1、BNP、E/Ea比值間關系。受試者工作特征曲線（ROC）分析血漿CT-1與E/Ea比值對于舒張期心衰診斷的預測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血漿CT-1、BNP與影像學指標比較 研究組與對照組比較，血漿CT-1、NT-proBNP、E/Ea比值水平明顯升高，E/A比值降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LVEDV、LVESV指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表1。

2.2 相關性分析 血漿CT-1、E/Ea與BNP比值之間呈直線正相關（r=0.743；0.831，P＜0.05）見圖1、2。

2.3 64-MDCT 與超聲指標比較及相關性 2組患者64-MDCT檢測左室舒張功能各指標略高于M型超聲心動圖對應指標，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩種不同檢查方法心臟功能各指標高度相關（r=0.889～0.921，P＜0.05）見表2。

2.4 診斷價值 血漿CT-1以71.5（pg/mL），E/Ea比值＞8.0為截斷值，預測舒張期心衰診斷的靈敏度為（68.79%，86.34%），特異度為（65.29%，89.02%）。ROC曲線下面積分為（0.704，0.841，P＜0.05）見圖3。

表1 2組患者血漿CT-1、BNP與影像學指標比較

圖1 CT-1與BNP相關性

圖2 E/Ea與BNP相關性

表2 64-MDCT 與超聲指標比較及相關性

圖3 ROC Curve

3 討論

舒張期心衰又稱為左室射血分數(shù)正常心衰。有資料統(tǒng)計舒張期心衰約占門診心衰統(tǒng)計的50%。既往有觀點［6］認為舒張期心衰是一種病情較輕的心衰，對于病情嚴重性以及預后認識不足。近年來，研究［7］發(fā)現(xiàn)舒張期心衰患者心肌細胞內(nèi)存在鈣離子調(diào)節(jié)以及細胞骨架異常等多種機制異常，其與收縮期心衰發(fā)生并非前后繼發(fā)關系，更非收縮期心衰發(fā)生的前奏。既往有研究［8］發(fā)現(xiàn)舒張期心衰主要病理生理改變?yōu)樾募〖毎蚀?、心肌間質纖維增多、水腫、變性，導致心肌壁肥厚，心室腔縮小等一系列心臟重構現(xiàn)象發(fā)生。心室重構結果為心室舒張末期容量減小，心腔壓力升高，影響肺靜脈血回流，導致肺動脈高壓，繼而引發(fā)右心室功能減退等一系列臨床綜合征。流行病學資料統(tǒng)計高血壓病是舒張期心衰的主要影響因素之一，隨著人口老齡化加劇，老年人群中舒張期心衰發(fā)病率逐漸增加。

既往對于舒張期心衰的診斷主要依賴于心臟超聲心動圖檢查。通過常規(guī)超聲顯像圖可以清楚顯示心臟各腔室結構形態(tài)，斑點追蹤技術以及多普勒心肌組織成像技術可以定量分析心室容積以及心肌運動功能。隨著心室重構影像技術的進展，核素心肌灌注顯像、MRI心臟電影成像以及多層螺旋CT均可以從不同角度評估心室功能。既往多層螺旋CT成像技術受到空間、時間分辨率限制，主要應用于冠狀動脈粥樣硬化病變的評估［9］。隨著CT技術的發(fā)展，雙源64層螺旋CT技術顯著改進了成像時間與空間分辨率，提高了圖像質量。利用回顧性心電門控技術在一個心動周期內(nèi)獲得不同時相的三維容積成像，采用圖像后處理多平面重建技術，利用冠狀動脈CT造影成像所得數(shù)據(jù)，重建心室功能評估圖像，完成一次掃描、多次利用、一站式服務目標。在評估冠狀動脈粥樣硬化病變程度同時有效評估左心室功能，對于急性冠脈綜合征患者病情發(fā)展以及預后提供了有效工具。

心肌營養(yǎng)素-1是近年來新發(fā)現(xiàn)的生物學指標。CT-1具有促成纖維細胞生長、參與細胞生長、信號轉導和增殖調(diào)控機制，可以促心肌細胞肥大、使血管重塑、心室重構。有研究［10］顯示在老年高血壓伴左室肥厚患者血漿CT-1水平升高，與左室質量指數(shù)以及血漿鈉尿肽水平存在一定正相關。也有研究［11］顯示對于急性冠脈綜合征患者，冠脈病變程度越嚴重，血漿CT-1水平越高。對于舒張期心衰患者，其EF值多在正常范圍以內(nèi)，其心功能判斷依賴多種指標的綜合。為進一步排除其他因素干擾影響，研究特別選擇患有高血壓病的舒張期心衰患者與不穩(wěn)定心絞痛組比較，研究顯示心衰組患者血漿CT-1、NT-proBNP、E/Ea比值水平明顯升高，E/A比值降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。LVEDV、LVESV指標差異無統(tǒng)計學意義。研究結果表明舒張期心衰患者血漿CT-1、NT-proBNP、E/Ea比值明顯升高，可以作為臨床診斷心衰指標。既往研究［12］顯示作為心室重構相關生化標志物之一，心肌營養(yǎng)素-1參與心肌細胞肥大以及心室重構過程，與心衰病情發(fā)展關系密切。研究結果與之相符。血漿氨基末端鈉尿肽是由心室肌細胞分泌的多肽類激素，其水平高低與心室腔壓力以及容量負荷關系密切。作為心衰診斷的可靠生物學標志物，研究［13］顯示血漿氨基末端鈉尿肽水平與心衰病情嚴重程度呈直線相關，心衰病情越嚴重，血漿氨基末端鈉尿肽水平越高。進一步深入研究發(fā)現(xiàn)血漿CT-1、E/Ea與BNP比值之間呈直線正相關。血漿CT-1以71.5（pg/mL），E/Ea比值＞8.0為截斷值，預測舒張期心衰診斷的靈敏度為（68.79%，86.34%），特異度為（65.29%，89.02%）。ROC曲線下面積分為（0.704，0.841）。研究結果表明雙源64層螺旋CT可用于舒張期心衰的定量評價，其E/Ea比值、血漿心肌營養(yǎng)素-1與氨基末端腦鈉尿肽水平存在較好相關性。E/Ea比值與血漿心肌營養(yǎng)素-1水平升高對于舒張期心衰具有一定診斷價值。既往對于心室功能評估主要應用于心臟超聲多普勒檢查技術。心臟超聲檢查結果受限于較低的時間分辨率與信噪比以及檢查者個人經(jīng)驗與操作手法規(guī)范性差異，所得結果差異較大。64-MDCT對于心臟數(shù)據(jù)采集可以在一個心動周期內(nèi)完成，提高了數(shù)據(jù)的準確性與可重復性［14］。心臟MRI電影是目前心衰影像評估的金標準。既往研究［15，16］表明64-MDCT與心臟MRI電影評估結果相關性較高。鑒于目前舒張期心衰常用診斷方法為心臟超聲心動圖檢查。研究以相同參數(shù)分析64-MDCT與心臟超聲檢查結果發(fā)現(xiàn)2組患者64-MDCT檢測左室舒張功能各指標略高于M型超聲心動圖對應指標，但差異無統(tǒng)計學意義。兩種不同檢查方法心臟功能參數(shù)各指標高度相關。研究表明雙源64層螺旋CT檢查對于心臟舒張期功能評估具有較好可靠性。研究不足之處在于64-MDCT應用于臨床較少，研究樣本量較小，研究結論有待進一步深入。同時，心臟CTA檢查過程中需要造影劑輔助顯像與存在X線輻射影響弊端［17，18］。對于心衰患者，大劑量造影劑應用可能存在進一步加重腎臟功能損傷，造影劑腎病發(fā)病率增加風險。因此，螺旋CT對于心臟功能的評估以及與超聲心動圖技術對比研究尚需進一步深入。

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The prediction value analysis of dual source 64 slice spiral CT combined with cardiotrophirr-1 in the diagnosis of diastolic heart failure

Zhao Zhi-peng, Zhu Wen-kai, Han Guo-bin
(Room CT, Sanhe Hospital, Langfang 065200, China)

ObjectiveTo explore the clinical value of 64 slice spiral CT with cardiotrophin-1 in the diagnosis of diastolic heart failure.MethodsFrom October 2014 to October 2016, All sixty patients diagnosed with diastolic heart failure were selected as the study group, Meanwhile, sixty patients with unstable angina were selected as the control group. After admission,the plasma cardiotrophin-1(CT-1) were detected by enzyme-linked immunosorbent assay method within 24 hours and the plasma N-terminal natriuretic peptide (NT-proBNP) levels were also detected by double antibody immunofluorescence method,coronary angiography was done by using 64 slice dual source spiral CT (64-MDCT) technology. By using left ventricular function evaluation software, Left ventricular inner membrane area was outlined in two dimensions of the left ventricular long and short axis. The indexes of Left ventricular end diastolic volume (LVEDV), end systolic volume (LVESV), early and late diastolicmitral peak velocity (E, A) and early diastolic mitral velocity (Ea) were measured, E/A and E/Ea ratio was calculated. Plasma CT-1, BNP levels and imaging parameters were compared between the two groups. Correlation of plasma CT-1, BNP and E/Ea ratios were compared by Spearman correlation analysis. The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to predict the predictive value of plasma CT-1 and E / Ea ratio in the diagnosis of diastolic heart failure.ResultsCompared with the control group, the levels of plasma CT-1, NT-proBNP and E/Ea were significantly increased, and the ratio of E/A was decreased in the study group, the difference between the two groups was statistically significant. There was no significant difference between LVEDV and LVESV. Linear positive correlation was observed between plasma CT-1, E/Ea and BNP. The indexes of left ventricular diastolic function detected by using 64 slice dual source spiral CT (64-MDCT) technology in the two groups were slightly higher than that of the M-type echocardiography, but the difference was not statistically significant. The cardiac function indexes were highly correlated respectively. If the plasma CT-1 was equal to 71.5(pg/mL) and E/Ea ratio＞ 8 as cutoff value, the prediction sensitivity of diastolic heart failure diagnosis respectively were 68.79% and 86.34% and the specificity were 65.29% and 89.02%. The area under the curve of ROC curve were 0.704, 0.841 respectively.ConclusionDual-source 64-slice spiral CT can be used for quantitative assessment of diastolic heart failure, the E/Ea ratio, plasma cardiotrophin-1 and N-terminal brain natriuretic peptide levels were better correlated. The increase of the E/Ea ratio and plasma cardiotrophin -1 level has certain value in the diagnosis of diastolic heart failure.

cardiotrophin-1; N-terminal natriuretic peptide; diastolic heart failure; multi-slice spiral CT

A

1673-016X（2017）06-0108-05

2017-08-15

趙志鵬，E-mail：weekdys@qq．com