繆 麗

（自貢市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，自貢 643000）

急診胃鏡對肝硬化合并上消化道出血的診斷及治療價值

繆 麗

（自貢市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，自貢 643000）

目的：比較肝硬化合并上消化道出血的患者進行不同時機的胃鏡檢查及治療結(jié)果，探討急診胃鏡對肝硬化合并上消化道出血的診斷及治療價值。方法：選擇94例在我院進行診治的肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析和隨訪，其中27例患者進行急診胃鏡診治（A組），23例患者進行普通胃鏡診治（B組），20例患者為活動性出血急診胃鏡組（C組），24例患者選擇保守藥物治療。比較胃鏡檢查和治療結(jié)果。結(jié)果：70例患者接受胃鏡檢查，食管胃靜脈曲張破裂出血（64.29%）是肝硬化合并上消化道出血的主要原因。43例（61.43%）患者經(jīng)胃鏡檢出出血部位，C組出血部位檢出率（80.0%）明顯高于A組（66.67%）和B組（39.13%），有統(tǒng)計學(xué)差異。61例患者進行胃鏡輔助止血治療，止血成功率達到53.19%。A組（66.67%）、B組（60.87%）和C組（50.0%）患者的止血成功率高于D組（33.33%），有統(tǒng)計學(xué)差異。另外A（7.41%）、B（4.35%）、C（10.0%）組患者早期再出血率明顯低于D組（37.5%），有顯著地統(tǒng)計學(xué)差異。而四組患者遲發(fā)性再出血的幾率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：肝硬化合并上消化道出血的患者進行急診胃鏡診治可盡早明確出血部位以及出血原因，選擇合理的治療方案，有效地提高患者止血部位檢出率和止血成功率，降低早期再出血率以及患者1年內(nèi)死亡率。

急診胃鏡；肝硬化合并上消化道出血；食管胃靜脈曲張

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是最為常見的急診病癥之一，死亡率可達到4-15%，嚴重威脅到人們的生命和生活質(zhì)量，而肝硬化是引發(fā)上消化出血最主要的風險因素之一［1］。肝硬化是一種慢性、進展性、彌漫性肝臟疾病，可出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓等多種并發(fā)癥，其中AUGIB是較為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達30%以上［2］。發(fā)病時，患者會突發(fā)急性外周血液循環(huán)衰竭，死亡率較高。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，約有30-40%肝硬化患者可能會伴有非靜脈曲張性上消化道出血，其主要原因包括胃十二指腸潰瘍（胃潰瘍24.4%、十二指腸潰瘍20.6%），胃賁門病變（14.4%），賁門粘膜撕裂（11.3%），胃十二指腸糜爛（10.6%），其他少見原因包括異位靜脈曲張、肝性胃腸功能衰竭等［3］；而更多患者可伴有靜脈曲張破裂出血。

根據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）》［4］重點推薦，內(nèi)鏡是最為有效的檢查和治療上消化道出血的臨床手段，并為后期臨床決策提供有效的病情參考。主要是由于胃鏡是臨床上診斷和檢查出血原因和出血部位的主要手段，也是止血和防止再出血的主要方式，可以盡量減少患者的輸血量，縮短重癥監(jiān)護時間和住院時間。對于肝硬化合并上消化道出血的患者，采取胃鏡檢查和止血治療是相對較為安全且有效的治療措施，若肝硬化患者一旦發(fā)生急性上消化道出血，可能會引發(fā)一系列嚴重的不良后果，比如肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征，甚至會導(dǎo)致死亡。因此，及早采取確診和治療措施，可有效降低患者并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率以及死亡率。根據(jù)《英國肝硬化靜脈曲張出血防治指南》［5］建議，嚴重肝硬化合并UGIB患者、病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在復(fù)蘇后立即進行胃鏡檢查；其他患者應(yīng)在入院24h～48h內(nèi)進行胃鏡檢查。

但是，也有多項研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，大約有0.2%的患者經(jīng)胃鏡止血治療后可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，死亡率約為1/10000。因此肝硬化合并UGIB患者采取內(nèi)窺鏡檢查及治療的時機尚存在較大爭議［6］。根據(jù)胃鏡檢查時機不同，可分為急診胃鏡檢查和普通胃鏡檢查。急診胃鏡檢查是指患者在入院24h～48h內(nèi)進行的胃鏡檢查。對于肝硬化合并急性上消化道出血的患者，急診胃鏡檢查非常重要，不僅可以迅速止血，以避免出現(xiàn)更嚴重的狀況，還可以判斷患者病情，為下一步治療方案提供依據(jù)。

本項研究通過對2015年1月～2016年8月期間在本院診治的肝硬化合并UGIB患者的資料進行回顧性分析，旨在探討急診胃鏡對肝硬化合并上消化道出血患者診斷和治療的影響。現(xiàn)將研究報告如下：

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料 本項研究隨機選取2015年1月～2016年8月期間在我院診斷為肝硬化合并上消化道出血的患者94例。其中男性患者56例，女性患者38例，年齡25～76歲，平均年齡（54.72±15.36）歲。所有患者病因包括：62例（65.96%）乙肝肝硬化患者，11例（11.70%）丙肝肝硬化患者，7例（7.45%）酒精性肝硬化患者，4例（4.26%）原發(fā)性膽汁性肝硬化患者，2例（2.13%）自身免疫性肝硬化患者，8例（8.51%）患者屬于未明原因肝硬化患者。

患者出血次數(shù)1～13次，平均（2.56±2.11）次；44例（46.81%）患者首次出血，主要表現(xiàn)指征為嘔血、伴有/不伴有黑便，單純黑便或血便、惡心、心悸等。

根據(jù)患者是否進行胃鏡檢查以及首次進行胃鏡檢查的時間，將所有受試者分為4組，包括（1）急診胃鏡組（A組）：27例患者進行急診胃鏡檢查，患者入院后24h～48h內(nèi)進行胃鏡檢查，患者未發(fā)生頻繁嘔血、便血等癥狀，血壓和血紅蛋白未出現(xiàn)持續(xù)性降低；（2）普通胃鏡組（B組）：23例患者入院48h后進行胃鏡檢查，經(jīng)藥物緊急治療后，患者未發(fā)生頻繁嘔血、便血等癥狀，血壓和血紅蛋白未出現(xiàn)持續(xù)性降低；（3）活動性出血急診胃鏡組（C組）：20例患者入院后，經(jīng)藥物治療無效，出現(xiàn)頻繁嘔血、便血、血壓和血紅蛋白持續(xù)性降低等癥狀；（4）保守治療組（D組）：24例患者未進行胃鏡檢查，僅進行藥物治療。各組患者年齡、性別等臨床資料基本一致，具有可比性，P＞0.05，見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 胃鏡檢查術(shù)前準備 （1）詳細詢問患者病史，術(shù)前進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓、生化、凝血、大便常規(guī)、血糖、心電圖、肝功、腎功等常規(guī)檢查；（2）靜脈滴注生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑；（3）術(shù)前口服0.1%鹽酸達克羅寧表面麻醉劑進行咽部局部麻醉；（4）術(shù)前由患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.3 診斷標準 （1）肝硬化：根據(jù)最新修訂的肝硬化診斷和治療指南，確診患者符合肝硬化診斷標準；（2）上消化道出血：患者出現(xiàn)嘔血和/或黑便等明顯指征，根據(jù)2015年最新修訂的《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》確診。

1.4 療效判斷

1.4.1 靜脈曲張破裂出血的鏡下診斷 根據(jù)2009年《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》，患者靜脈出現(xiàn)曲張，可見食管胃靜脈曲張；曲張靜脈發(fā)生急性出血，少量滲血或呈噴射狀大量出血；發(fā)生曲張的靜脈表面可見白色斑點，并有血凝塊附著。

1.4.2 止血成功 患者出血點得到控制，嘔血或便血癥狀消失，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白含量值正常。

1.4.3 再出血 根據(jù)《2015年版肝硬化靜脈曲張出血防治指南》建議，患者上消化道出血得到控制后，再次出現(xiàn)活動性出血癥狀（嘔血和/或便血，血壓和血紅蛋白持續(xù)下降）；早期再出血是指患者出血得到控制后72h～6周內(nèi)，再次出現(xiàn)活動性出血指征；遲發(fā)性再出血是指患者出血得到控制6周后，再次發(fā)生活動性出血。1.4.4 止血失敗 根據(jù)《2015年版肝硬化靜脈曲張出血防治指南》建議，若患者72h出現(xiàn)以下情況，需繼續(xù)采取止血措施：（1）6h內(nèi)輸血后，生命指征仍不穩(wěn)定；（2）仍存在便血或嘔血癥狀；（3）藥物或胃鏡治療后，仍有新鮮血液滲出。

1.5 觀察指標 （1）胃鏡檢查時間；（2）患者胃鏡下表現(xiàn)，出血原因及出血部位的檢出率；（3）鏡下治療及方式選擇；（4）患者自手術(shù)之日起隨訪6個月～1年，詳細記錄隨訪過程中的情況，觀察患者止血成功率、住院死亡率、早期再出血率、遲發(fā)再出血率、1年內(nèi)死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本資料采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以平均值±標準差（± s）進行表示，采用t檢驗或者秩和檢驗進行兩組間的數(shù)據(jù)比較；計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗，多組均數(shù)的比較采用方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者靜脈曲張分型與分度分析 70例患者接受了胃鏡檢查，其中61例（87.14%）患者在胃鏡室接受檢查，9例（12.86%）患者在病床旁接受胃鏡檢查。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，將患者靜脈曲張進行分型和分度，見表2。的患者中，61例（87.14%）患者進行胃鏡輔助治療，其余9例（12.86%）患者未接受胃鏡輔助治療，其中3例（4.29%）患者拒絕接受胃鏡輔助止血治療，6例（8.57%）患者要求進行藥物保守治療、外科手術(shù)或介入治療，見表5。

表2 患者靜脈曲張分型（例，%）

表3 胃鏡下患者出血特征分析

表4 患者出血部位及出血原因檢查

2.2 患者出血特征檢查 在接受胃鏡檢查的70例患者中，27例（38.57%）患者未見活動性出血指征，其余43例（61.43%）患者胃鏡下可見活動性出血指征。出血特征見表3。

表5 患者胃鏡輔助治療情況

2.3 患者出血部位檢出率比較 A組、B組及C組患者出血部位檢出率分別為66．67%、39.13%、80．O%。采取卡方檢驗，對三個實驗組進行兩兩比較。 A組與B組的卡方檢驗χ2=7.4532，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；C組與A組的卡方檢驗χ2=9.7681，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；C組與B組的卡方檢驗χ2=3.9807，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。說明三組患者的出血部位檢出率均存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 患者出血部位檢查 經(jīng)胃鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，43例（61.43%）患者胃鏡下可見活動性出血指征，見表4。

2.5 患者胃鏡下治療情況 在70例接受胃鏡檢查

2.6 患者治療情況比較 70例（74.47%）患者（A、B、C組）接受胃鏡檢查，24例（25.54%）患者（D組）未接受胃鏡檢查，僅采取藥物保守治療，其中61例（64.89%）患者進行胃鏡輔助治療。D組患者止血成功率為33.33%，明顯低于A（66.67%）、B（60.87%）、C（50.0%）組患者的止血成功率，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。另外，D組患者早期再出血率37.5%（）明顯高于A（7.41%）、B（4.35%）、C（10.0%）組患者，有顯著地統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01。D組患者中有2例患者在1年內(nèi)死亡，死亡率為8.33%；其他三組患者未見死亡，見表5。

表5 患者胃鏡輔助治療情況

3 討論

肝硬化的并發(fā)癥之一是引起門靜脈高壓，從而導(dǎo)致消化道不同部位發(fā)生不同程度的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最為常見。胃鏡檢查可迅速判斷患者發(fā)生靜脈曲張的特征、部位以及嚴重程度［7］。本項試驗中，70例患者接受胃鏡檢查，其中27例患者接受急診胃鏡檢查，其余43例患者接受普通胃鏡檢查，包括23例患者經(jīng)藥物緊急處理后，進行普通胃鏡檢查，以及20例患者確診為活動性出血后進行胃鏡檢查。再接受胃鏡檢查的70例患者中，45例患者（64.29%）為食管胃靜脈曲張，而且大多數(shù)為GOV3型。

曲張靜脈破裂性出血是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，需立即采取止血措施。內(nèi)鏡下治療可有效控制急性靜脈曲張性出血［8-10］。本項研究結(jié)果顯示，經(jīng)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)43例患者（61.43%）鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血癥狀，其中12例（17.14%）患者出現(xiàn)急性出血。目前，《2015年版英國肝硬化靜脈曲張出血防治指南》推薦對急性食管胃靜脈曲張出血首選進行套扎治療，若套扎治療行不通，可備選硬化治療作為第二選擇方案；對于孤立胃靜脈曲張以及GOV2型急性出血，推薦胃鏡輔助注射止血劑進行治療。而對于止血失敗或再出血的患者，可考慮進行二次內(nèi)鏡輔助治療。

多項研究中曾證實，對于食管胃靜脈曲張急性破裂出血，套扎術(shù)和硬化治療的止血率均可達到90%以上；而對于胃底靜脈曲張急性出血，大多數(shù)情況下，胃鏡下注射組織黏合劑的止血率可高達100%［11］。對于靜脈曲張非急性出血，雖然有研究表明，自愈率可達到60%，但是對于未接受胃鏡止血治療的患者，1周內(nèi)再出血的概率也可達到60%以上［12］。因此，對于出血癥狀已得到控制的患者，仍然需要進行胃鏡檢查，并且接受二級預(yù)防治療，盡可能降低再出血的可能性。本項研究的隨訪結(jié)果也顯示，未接受胃鏡檢查和治療、金采取藥物保守治療的D組患者，止血成功率較低，僅為33.33%，低于其他三組患者的止血成功率，有統(tǒng)計學(xué)差異；且早期再出血率較高，為37.5%，明顯高于其他三組患者早期再出血率，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。另外，D組1年內(nèi)有2例患者死亡，而其他三組患者接受胃鏡檢查，及早確定出血部位和出血原因，為選擇合理的治療方案提功力有力的病情依據(jù)，因此，1年內(nèi)未出現(xiàn)患者死亡情況；這可能與樣本選擇量較少也有關(guān)系。本項研究結(jié)果說明肝硬化合并上消化道出血的患者進行胃鏡下診斷和治療可有效地提高止血成功率，并且降低早期再出血率以及1年內(nèi)患者死亡率，但是對遲發(fā)性再出血率的影響不明顯。

另外，對于胃鏡檢查時機，有研究表明，急性上消化道出血的患者若在出血24h內(nèi)進行胃鏡檢查，出血灶檢出率可達77.0%；若在24～48h內(nèi)進行胃鏡檢查，出血點檢出率可達57.6%；若超過48h進行胃鏡檢查，出血點的檢出率降為38%左右［13］。本項研究結(jié)果顯示，A組患者48h進行急診內(nèi)鏡檢查，出血部位檢出率為66.67%；B組患者48h以上進行普通胃鏡檢查，出血部位檢出率為39.13%；C組患者由于頻繁出現(xiàn)嘔血、便血情況，且血壓和血紅蛋白指數(shù)持續(xù)下降，需緊急進行胃鏡檢查，因此出血部位檢出率高達80.0%。胃鏡下急性出血，可影響內(nèi)鏡視野的清晰度，因此臨床建議，在行胃鏡檢查前30min內(nèi)可給予患者靜脈注射紅霉素，以增加內(nèi)鏡的可見度，盡量縮短胃鏡檢查時間［14，15］。

總而言之，通過上述研究結(jié)果證實，食管胃靜脈曲張破裂為肝硬化合并上消化道出血的主要原因；48h內(nèi)進行急診胃鏡診治比48h以上進行胃鏡診治檢出出血部位和出血原因的幾率更高，且可以顯著提高止血成功率，并降低早期再出血率以及1年內(nèi)患者死亡率，與保守的藥物治療組患者相比，有統(tǒng)計學(xué)差異。說明急診胃鏡對肝硬化合并上消化道出血的診治具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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The Diagnostic and Therapeutic Values of Emergency Endoscopyin Liver Cirrhotic Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding

Miu Li
(Department of Gastroenterology, Zigong Hospital of Chinese Medicine, Zigong 643000, China)

ObjectiveTo compare the inspection and treatment outcomes between liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding endoscopically examined at different time, in order to explore the diagnostic and therapeutic values of emergency endoscopy in liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding.Methods94 cases of liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding hospitalized in our hospital were selected and divided into four groups based on the endoscopy timing, including 27 patients in Group A with the emergency endoscopy within 48h; 23 patients in Group B with selective endoscopy; 20 patients with active hemorrhage in Group C with emergency endoscopy; 24 patients in Group D with traditional treatment. The different inspection and treatment outcomes were made a comparison between the four groups.Results70 patients were examined by endoscopy. The main reason of liver cirrhotic with upper gastrointestinal bleeding was gastroesophageal varices (64.29%). The bleeding rate at endoscopy (80.0%) in Group C was higher than Group A (66.67%) and B (39.13%). And there was statistical difference. Among 61 patients treated with endoscopy, the bleeding of 50 patients (53.19%)was successfully controlled. And the rates of successful hemostasis of patients in Group A (66.67%), B (60.87%) and C (50.0%)were higher than that of Group D (33.33%). And there was statistical difference. Besides, the rates of early rebleeding of patients in Group A (7.14%), B (4.35%) and C (10.0%) were lower than that of Group D (37.5%). Andthe difference was statistically significan. However, there was no significant difference in the delayed rebleeding between the four groups.ConclusionThe liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding examined and treated with emergency endoscopy could be conducive to making sure the location and cause of hemorrhage, choosing the reasonable treatment plan, enhancing the discovery rate of hemorrhage location and the successful rate of hemostasis, and reducing the rate of early bleeding and mortality within 1 year.

emergency endoscopy; liver cirrhotic with upper gastrointestinal bleeding; gastroesophageal varices.

51-1361/R

A

1673-016X（2017）06-0115-06

2017-06-23

繆麗，E-mail：81403907@qq．com