■ 穆榕榕 全 宇 高 興 郭啟勇

基于電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管控實踐

■ 穆榕榕①全 宇①高 興①郭啟勇①

質(zhì)量控制 電子病歷 醫(yī)院信息化 病歷質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量

近年來隨著信息技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院的大量涌現(xiàn)促使了醫(yī)院管理模式的改變。簡化醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是醫(yī)院發(fā)展的核心所在。筆者較詳細(xì)地介紹了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)的自動質(zhì)控平臺、環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點專項質(zhì)控的應(yīng)用。結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)的人工主觀檢查判斷的病歷質(zhì)控模式，以電子病歷為核心的病歷質(zhì)控管理更為客觀、全面，對提升醫(yī)院病歷質(zhì)量和管理水平起到了重要作用。

醫(yī)院病歷包括患者在院期間的所有診療信息，其應(yīng)該是真實、及時、客觀完整。電子病歷以國家衛(wèi)生計生委制訂的病歷管理規(guī)范為準(zhǔn)則，采集和存儲均采用格式化模式?；陔娮硬v的病歷質(zhì)控管理，更加注重每一個診療環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，更加注重質(zhì)控管理中的“防”[1]。電子病歷的質(zhì)控管理，能夠?qū)崿F(xiàn)診療過程中的自反饋式質(zhì)控，做到實時監(jiān)控，讓醫(yī)生能在第一時間收到消息提醒，促使其及時對病歷問題進(jìn)行修改，避免錯誤的發(fā)生。

1 自反饋式自動質(zhì)控管理

1.1 病歷缺陷以及邏輯性的自動質(zhì)控

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“盛京醫(yī)院”）根據(jù)國家衛(wèi)生計生委制訂的《病歷書寫基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》，在其電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行質(zhì)控條件的預(yù)設(shè)，對醫(yī)療管理相關(guān)質(zhì)控點進(jìn)行質(zhì)控。自動質(zhì)控主要分為對病歷邏輯性、合理性進(jìn)行核查以及某些特殊病歷填寫時效性的判斷。例如：48小時內(nèi)醫(yī)生需要完成對入院記錄的填寫，那么系統(tǒng)就會自動檢測，這份入院記錄是否是在患者入院48小時內(nèi)完成了入院記錄所有內(nèi)容的填寫以及填寫內(nèi)容是否符合邏輯。如任一條件未滿足，那么系統(tǒng)將會按照預(yù)設(shè)的規(guī)則對其扣分。

自動評分質(zhì)控平臺是對電子病歷中的大量數(shù)據(jù)每天固定時間進(jìn)行周期性地讀取、建模，根據(jù)質(zhì)控條件對全院在院電子病歷自動分析，包括基礎(chǔ)病歷書寫質(zhì)量和核心制度執(zhí)行情況以及時效性形成缺陷數(shù)據(jù)。然后通過計算機(jī)對這些病歷缺陷數(shù)據(jù)分析，最后將得出的結(jié)果展現(xiàn)在自動評分質(zhì)控平臺上。

1.2 自反饋式質(zhì)控管理

自反饋式質(zhì)控平臺的建立是以網(wǎng)絡(luò)、軟件系統(tǒng)、三網(wǎng)合一為基礎(chǔ)，以短信平臺和掌上電腦(personal digital assistant，PDA)為手段，以和諧環(huán)境的創(chuàng)造和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提供為目標(biāo)，以醫(yī)院團(tuán)隊的核心價值觀為重要支撐。

盛京醫(yī)院電子病歷自反饋式的質(zhì)量管理，主要是與辦公自動化系統(tǒng)中的三級醫(yī)師信息進(jìn)行綁定，將自動質(zhì)控中產(chǎn)生的缺陷報表里面的質(zhì)控內(nèi)容，根據(jù)質(zhì)量缺陷項目分值的不同，自動選擇不同的責(zé)任人，發(fā)送到醫(yī)生手機(jī)或者電子病歷消息平臺上，以此來提醒醫(yī)生缺陷項目的存在以及需要及時修改缺陷內(nèi)容，以達(dá)到基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[2]。

把發(fā)現(xiàn)的問題通過手機(jī)短信發(fā)給主管醫(yī)生或者科室負(fù)責(zé)人，提醒和督促及時改正和糾正缺陷，這樣就形成一套自動反饋的閉環(huán)管理系統(tǒng)。醫(yī)療管理者不斷調(diào)整質(zhì)控節(jié)點的數(shù)量和強(qiáng)度，使病歷質(zhì)控管理形成螺旋式軌跡，由此，醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)交互，也實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的有效自我監(jiān)管[3]。

2 重點環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控

2.1 會診環(huán)節(jié)質(zhì)控管理

會診制度是醫(yī)院醫(yī)療管理核心內(nèi)容中非常重要的一項，及時有效的會診能夠提高對重癥患者的救治效率，會診質(zhì)量對醫(yī)療效果以及患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度有著直接的影響。會診是醫(yī)務(wù)人員必須履行的義務(wù)。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的會診行為，提高會診意識，加強(qiáng)會診管理是提高會診質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

盛京醫(yī)院電子病歷中的會診已全部實現(xiàn)電子化，即申請會診的科室開立電子醫(yī)囑的同時，填寫會診申請單，申請完成后，受邀科室的消息平臺會給出消息提醒，受邀醫(yī)生對此會診進(jìn)行確認(rèn)后，即可查看患者的電子病歷，以及該患者所有診療數(shù)據(jù)。醫(yī)生需要在系統(tǒng)規(guī)定的時間內(nèi)完成該次會診的全流程。接受會診，在規(guī)定時間內(nèi)完成會診并且完成會診記錄單的書寫。

在電子病歷系統(tǒng)中對會診環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理顛覆了傳統(tǒng)會診的實現(xiàn)模式。相較于傳統(tǒng)模式的會診中常出現(xiàn)的缺乏剛性約束和有效的實時監(jiān)督，電子病歷中的會診更加注重對會診流程中每一個環(huán)節(jié)的管理，從根本上提高了對會診及時性以及準(zhǔn)確性的要求，規(guī)范了會診的行為，提高了會診的效率，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生，對盛京醫(yī)院會診完成率的提升有著重要作用。

2.2 交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控管理

醫(yī)院交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。交接班制度對醫(yī)生交班和接班都有著嚴(yán)格的時限要求，并且要求及時書寫正確、完整的交班和接班記錄。

2013年盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了電子交接班管理，并且對其進(jìn)行全流程質(zhì)控。在電子交接班本中，醫(yī)生可以書寫交接班記錄，查看患者所有診療信息，并且需要在質(zhì)控規(guī)定時間完成交接班記錄的填寫。

根據(jù)交接班缺陷率統(tǒng)計（出院患者交接班缺陷率=交接班缺陷/全院出院患者數(shù)）可以看出，盛京醫(yī)院在2013年開始進(jìn)行交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控管理時，交接班每月缺陷率達(dá)到40%以上。但是在對醫(yī)生進(jìn)行交接班質(zhì)控管理的過程中，醫(yī)生的行為得到了管束，對交接班逐步重視，到2014年交接班全年月平均缺陷率已經(jīng)降至21.7%，2015年則降低到19.1%，呈明顯下降趨勢，如圖1。

圖1 盛京醫(yī)院2013-2015年全年每月交接班缺陷率分析

研究發(fā)現(xiàn)，盛京醫(yī)院的交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控，簡化了交接班流程，對醫(yī)生起到了約束作用，提高了交接班質(zhì)量與效率。

3 重點專項質(zhì)控管理

3.1 檢驗危急值質(zhì)控管理

檢驗危急值在醫(yī)療診療中具有重大意義，危急值對時效性有著非常嚴(yán)格要求[4]，如何提醒臨床醫(yī)生同時及時獲得危急值報告，并且對患者能夠采取有效治療，是危急值管理的重點及難點。

盛京醫(yī)院通過對危急值流程進(jìn)行規(guī)范，即當(dāng)檢查、檢驗結(jié)果出來時，系統(tǒng)根據(jù)判斷規(guī)則自動檢出危急值，由相關(guān)科室技師、主管技師進(jìn)行審核與復(fù)審，通過后提交發(fā)送系統(tǒng)將危急值短信發(fā)送至相應(yīng)患者管床醫(yī)生手機(jī)上。同時，在病區(qū)的醫(yī)護(hù)工作站彈出窗口警示，由管床醫(yī)生登錄確認(rèn)后危急值提醒窗口方可關(guān)閉。危急值發(fā)生反饋后，電子病歷系統(tǒng)中要給予意見回復(fù)。

醫(yī)院管理者可以通過危急值的質(zhì)控數(shù)據(jù)，全面掌握危機(jī)值的回復(fù)率以及及時性，有針對性地調(diào)節(jié)管理杠桿。危急值的質(zhì)控管理從根本上改變了傳統(tǒng)危急值的管理模式，對危急值的即時回復(fù)率和醫(yī)生對患者醫(yī)療處置的及時性都有促進(jìn)作用。

3.2 臨床路徑質(zhì)控管理

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，紙質(zhì)的臨床路徑主要存在錄入不及時、不完整，以及統(tǒng)計管理難以進(jìn)行的問題。盛京醫(yī)院的臨床路徑以電子病歷為核心，同時能夠?qū)崿F(xiàn)與實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，實現(xiàn)信息共享。臨床路徑的質(zhì)控管理包括對進(jìn)入路徑和退出路徑、醫(yī)囑開立、執(zhí)行以及變異等進(jìn)行記錄，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，最后管理部門根據(jù)這些質(zhì)控數(shù)據(jù)再進(jìn)行路徑的調(diào)整以及規(guī)范。臨床路徑運行模式如圖2。

圖2 盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑質(zhì)控管理流程

盛京醫(yī)院2010年進(jìn)入臨床路徑的患者僅為3928人次，占出院患者的7.58%。然而隨著臨床路徑系統(tǒng)的逐步完善，以及管理理念的調(diào)整，到2015年進(jìn)入臨床路徑的患者已達(dá)到48758人次，占出院患者的26.03%。從數(shù)據(jù)可以看出，盛京醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑的患者人次以及占比呈逐年上升趨勢。

基于電子病歷的臨床路徑管理是以電子病歷中的結(jié)構(gòu)化診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，能夠?qū)崿F(xiàn)在執(zhí)行過程中的可變控制，更加直觀、清晰。盛京醫(yī)院臨床路徑質(zhì)控管理客觀有效，對提高臨床路徑的推廣和執(zhí)行完成率都起到重要的推進(jìn)作用。同時，臨床路徑的各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)也可以幫助管理者對臨床路徑的調(diào)整和實施起到輔助作用。

基于電子病歷的質(zhì)量管理主要是按照病歷管理的相關(guān)規(guī)范，在根源上對醫(yī)生操作的內(nèi)容以及時效性進(jìn)行質(zhì)控管理，同時加強(qiáng)對診療過程中重要環(huán)節(jié)的流程設(shè)定，對診療全過程實時監(jiān)控，第一時間通過手機(jī)信息或者消息平臺反饋給相關(guān)責(zé)任人，讓醫(yī)生能及時糾正錯誤[5]。基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)控實現(xiàn)了事前、事中和事后全方位的自反饋式自動質(zhì)控。

[1] 姜平,王筱慧,俞磊.結(jié)構(gòu)化電子病歷與病歷質(zhì)量控制[J].中國病案,2012,13(1):27-28.

[2] 張曉綱．醫(yī)院信息化對醫(yī)療質(zhì)量控制的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013,11(2):5-9.

[3] 王帥,蘇維.淺議電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量過程控制[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,8(1):179-180.

[4] 孫杰,徐煒新,任軍．信息化管理背景下建立檢驗危急值報告追蹤預(yù)警機(jī)制的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué),2014,29(4):380-383.

[5] 何偉華,董興寶,楊騰,等.病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(6):75-76,96.

Practice on medical record quality management based on electronic medical record system

/MU Rongrong, QUAN Yu, GAO Xing, GUO Qiyong

quality control, electronic medical record, hospital informatization, medical record quality, medical quality

With the development of information technology in recent years, the emergence of digital hospitals has led to the change of hospital management mode. Simplify the medical process, improve the quality of medical care, to provide patients with better service is the core of the development of the hospital. The author introduces the application of automatic quality control platform, quality control and key special quality control based on electronic medical record system in Shengjing Hospital, China Medical University. The results show that compared with the traditional medical examination and judgment of the medical quality control model, Shengjing Hospital, China Medical University, with the electronic medical record as the core of the quality control management, more objective and comprehensive, in order to improve the hospital medical records quality, Enhance the management level has played an important role.

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):46-48

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004 沈陽市和平區(qū)三好街36號

Author's address：Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District,Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

郭啟勇：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長，教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)科大學(xué)副校長

E-mail：guoqy@sj-hospital.org

2017-04-25](責(zé)任編輯 張曉輝)