馬靜茹 史惠蓉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450000)

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療合并內(nèi)科疾病月經(jīng)過多的效果觀察

馬靜茹 史惠蓉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450000)

目的回顧性分析左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)治療合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多的有效性，探討其臨床應用價值。方法收集2011年1月至2016年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診并采用LNG-IUS治療的月經(jīng)過多患者的臨床資料，其中36例合并有內(nèi)科疾病(血液系統(tǒng)疾病5例、肝臟疾病5例、腎臟疾病6例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、乳腺病5例、心臟疾病術后1例、糖尿病3例、甲狀腺疾病8例)，記錄放置LNG-IUS 后3、6個月的患者月經(jīng)變化、血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度、不良反應。結果36例患者年齡為27～55歲，平均(39.0±8.4)歲，放置LNG-IUS后3、6個月有效率分別為86.1%和91.2%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；放置LNG-IUS后3、6個月子宮內(nèi)膜逐漸變薄，經(jīng)期先變長后縮短，血紅蛋白升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；放置LNG-IUS 6個月脫環(huán)率為8.3%，總不良反應發(fā)生率為27.8%。結論左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是治療合并內(nèi)科疾病相關月經(jīng)過多的有效方法，能顯善貧血，不良反應少，有望廣泛用于臨床。

月經(jīng)過多；左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)；貧血；不良反應

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，商品名：曼月樂)其首要作用是避孕，同時還能有效減少月經(jīng)血量，提高患者血紅蛋白水平，緩解月經(jīng)相關疼痛等不適。目前臨床上已擴大了其使用范圍，應用于異常子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜增生和早期子宮內(nèi)膜癌等[1]。多項研究證實，LNG-IUS能有效治療月經(jīng)過多，已被推薦為治療月經(jīng)過多的一線方案[2]。2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(The Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)將月經(jīng)過多定義為女性自我感覺月經(jīng)量增加，而不管周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度是否變化[3]。內(nèi)科疾病引起月經(jīng)過多處理不當會加重貧血甚至危及患者生命，此類月經(jīng)過多患者的治療，除內(nèi)科積極治療原發(fā)病外，常要婦科輔助治療，婦科治療的目的在于緊急止血和長期控制月經(jīng)量，甚至達到閉經(jīng)的效果，改善患者的貧血程度，提高其生活質量，并為長期內(nèi)科治療控制原發(fā)疾病提供保障。本文通過對LNG-IUS治療合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多患者進行回顧性分析和隨訪，評估其治療效果，對臨床處理提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象收集整理2011年1月至2016年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診的月經(jīng)過多知情同意使用LNG-IUS治療的住院患者臨床資料，其中合并內(nèi)科疾病且有完整隨訪資料月經(jīng)過多患者36例，其中腎功能不全6例；血液系統(tǒng)疾病5例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例；肝功能不全5例；乳腺疾病5例；心臟病術后1例；糖尿病3例；甲狀腺疾病8例?；颊吣挲g為27～55歲，平均(39.0±8.4)歲；體質量為18.3～32.4 kg/m2，平均(23.8±3.0)kg/m2；孕次為0～6次，平均(2.92±1.42)次；產(chǎn)次為0～3次，平均(1.56±0.94)次。所有患者滿足以下條件：①原有治療方法(如口服避孕藥及氨甲環(huán)酸、止血敏等)失敗及停藥后復發(fā)；②患者一般情況差，不能耐受手術治療(子宮切除術、子宮內(nèi)膜去除術等)；③有生育要求或藥物治療的禁忌；④宮腔深度為5～11 cm。所有患者均行婦科超聲檢查排除黏膜下肌瘤、>2 cm的肌壁間肌瘤和附件腫瘤；所有患者均行子宮內(nèi)膜病理檢查排除子宮內(nèi)膜癌；所有患者均行宮頸癌篩查(TCT、HPV)等排除宮頸病變。其中：子宮內(nèi)膜呈增殖期改變17例；子宮內(nèi)膜呈增殖/分泌期改變5例；子宮內(nèi)膜呈分泌期改變3例；單純性增生或伴息肉樣增生6例；子宮內(nèi)膜息肉4例；增殖期子宮內(nèi)膜組織伴輕度不典型增生1例。

1.2治療方法

1.2.1一般治療 入院后危急陰道出血患者給予急查血常規(guī)、肝腎功、血凝、傳染病、電解質等常規(guī)檢查，并緊急給予止血、抗感染、補液等對癥支持治療，對于中、重度貧血患者必要時給予輸血改善貧血癥狀，對于非急診入院患者擇期空腹行以上檢查。

1.2.2器械 采用德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)的LNG-IUS，其是一個中心圓筒共儲存52 mg左炔諾孕酮(LNG)的T型裝置，每天平均釋放20 μg左炔諾孕酮至宮腔，可持續(xù)5 a起效。

1.2.3放置LNG-IUS時間 一般在直接子宮內(nèi)膜診斷性刮宮或宮腔鏡直視下子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術后，子宮內(nèi)膜病理結果回示無子宮內(nèi)膜癌后立即放置。

1.2.4放置LNG-IUS方法 有臨床經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生按照操作指南放置LNG-IUS，患者排空膀胱后，截石位于檢查床上，常規(guī)消毒外陰、陰道，婦科檢查確認子宮位置及大小，放置陰道窺器，暴露宮頸，鉗夾宮頸，探針探查再次確認宮腔深度及子宮位置，握住LNG-IUS手柄，轉動放置器，以使放置管的刻度朝上。確定滑塊在操作者的最遠端及橫臂處于水平位置。握住位于最遠端的滑塊，拉動尾絲使進入放置管，將尾絲牢固地夾在放置器手柄末端的夾縫處，食指或拇指在最遠端處夾住滑塊。小心移動放置器通過宮頸口進入宮腔直到定位塊距宮頸1.5～2 cm處，向后拉滑塊直到其到達標記處以打開LNG-IUS的橫臂，等待5～10 s。輕輕向內(nèi)推動放置器直到定位塊接觸到宮頸牢牢握住放置器，并完全地拉下滑塊放出LNG-IUS。剪斷尾絲，使其在宮頸外留出大約2 cm。放置LNG-IUS后囑患者臥床休息2 h，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、下腹痛、腰骶部不適、陰道出血、排液等情況。術后常規(guī)口服抗生素3 d預防感染。放置LNG-IUS過程中無子宮穿孔、宮頸裂傷等情況，放置LNG-IUS后24 h內(nèi)，2例出現(xiàn)下腹部不適及腰部酸脹感，但癥狀輕微，休息后自行好轉，未做特殊處理。

1.3隨訪情況放置LNG-IUS后3、6個月定期門診復查，6個月后通過電話詢問或門診記錄患者月經(jīng)量變化、血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度(雙層)及不良反應(環(huán)下移、脫落等)。

1.4療效判斷標準月經(jīng)改善評價標準：①閉經(jīng)，治療后未再有月經(jīng)來潮；②點滴狀出血，每個月少許出血，衛(wèi)生巾5片；③少量月經(jīng)，6～15片衛(wèi)生巾；④正常月經(jīng)量，衛(wèi)生巾16～30片[4]；⑤如放置LNG-IUS前或月經(jīng)繼續(xù)增多，衛(wèi)生巾30片。①～④均視為有效，⑤視為無效；有效率=(閉經(jīng)+點滴狀出血+少量月經(jīng)+正常月經(jīng)量)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1放置LNG-IUS后月經(jīng)量改善情況放置LNG-IUS 3個月時，31例月經(jīng)改善，5例月經(jīng)量多未改善，其中2例月經(jīng)量未改善因脫環(huán)引起；放置LNG-IUS 6個月時，31例月經(jīng)改善，3例月經(jīng)量未改善，其中1例月經(jīng)量未改善因脫環(huán)引起；放置LNG-IUS后3、6個月有效率分別為86.1%和91.2%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.443，P>0.05)。見表1。

表1 放置LNG-IUS后月經(jīng)量改善情況 (n，%)

2.2放置LNG-IUS后經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度變化、貧血改善情況放置LNG-IUS 3、6個月與放置LNG-IUS前相比及放置LNG-IUS 6個月與放置LNG-IUS 3個月相比，3項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 放置LNG-IUS后經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白變化

2.3放置LNG-IUS后不良反應放置LNG-IUS后隨訪6個月，3例脫環(huán)，脫環(huán)率為8.3%；2例環(huán)下移，發(fā)生率為5.6%，復位后環(huán)位置正常；3例出現(xiàn)下腹痛，發(fā)生率為8.3%，1例因環(huán)位下移引起，給予復位后疼痛緩解，1例給予非甾體抗炎藥治療后好轉，1例癥狀輕微觀察后好轉；1例出現(xiàn)陰道分泌物增多，發(fā)生率為2.8%，經(jīng)抗炎治療后癥狀反復，最終放置LNG-IUS 7個月時取環(huán)；1例出現(xiàn)卵巢囊腫，發(fā)生率為2.8%，經(jīng)中成藥物保守治療后好轉；1例出現(xiàn)體質量增加，發(fā)生率為2.8%，自覺放置LNG-IUS后效果滿意，未予處理；總不良反應發(fā)生率為27.8%。

3 討論

合并內(nèi)科疾病月經(jīng)過多的原因很大一部分由原發(fā)疾病本身或治療引起，如肝臟疾病導致凝血機制異常、心臟瓣膜置換術后或腎衰透析患者使用抗凝劑等。此類患者一般狀況差，常規(guī)的激素類藥物因肝腎功異常有治療禁忌，或不能耐受徹底的子宮切除術所帶來的較高的麻醉及手術風險；甚至一部分患者有生育要求，強烈要求保留子宮及子宮內(nèi)膜。所以治療更為棘手，為這一類特殊人群尋求一種可靠的治療月經(jīng)過多的治療方法是臨床的一大挑戰(zhàn)。但目前國內(nèi)外關于LNG-IUS治療合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多患者的報道較少。

3.1LNG-IUS治療合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多的有效性分析放置LNG-IUS后3、6個月合并內(nèi)科疾病組有效率分別為86.1%和91.2%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可知，LNG-IUS能有效治療合并內(nèi)科疾病月經(jīng)過多患者，但隨治療時間延長，有效率無明顯變化。研究顯示，LNG-IUS治療子宮異常出血的有效率高達89%，影響LNG-IUS療效的因素與上環(huán)時限、貧血程度及宮腔深度有關，而與年齡無關，其中貧血與上環(huán)時限有協(xié)同作用[5]。同時本研究表明LNG-IUS能顯著減少此類患者的月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度，提高血紅蛋白水平，繼而改善患者的貧血狀況。這與既往報告基本一致，陳麗麗等[6]研究提示，40例慢性腎功能不全合并月經(jīng)過多的患者，放置LNG-IUS后3、6個月PBAC評分分別為(135.7±40.6)、(32.8±8.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。莫小亮等[7]一個隨機對照研究，32例心臟瓣膜置換術后抗凝藥物所致月經(jīng)過多的患者，16例放置LNG-IUS，16例未做任何處理，結果觀察組放置LNG-IUS 3個月后，月經(jīng)量顯著減少，子宮內(nèi)膜顯著變薄，血紅蛋白、鐵蛋白升高(P<0.05)，凝血指標兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3例腎移植術后月經(jīng)過多患者放置LNG-IUS后月經(jīng)量明顯減少，血紅蛋白快速恢復正常，且對移植腎的功能及全身代謝無明顯影響[8]。國外一項長達1 a的前瞻性研究，旨在研究放置LNG-IUS治療月經(jīng)過多后對機體血糖、血脂的影響，1 a后結果發(fā)現(xiàn)，只有空腹血糖稍有升高，但對患者的脂代謝、血壓和肝功能無影響[9]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS對纖溶/抗纖溶系統(tǒng)無影響[10]。LNG-IUS作用機制：LNG在子宮內(nèi)膜局部藥物濃度是血循環(huán)藥物濃度的 1 000 倍，LNG長期作用于子宮內(nèi)膜，使基質蛻膜化、黏膜變薄，最終使其喪失活性，從而達到避孕、減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)及保護子宮內(nèi)膜的作用。由于放置LNG-IUS無需麻醉，操作簡單，保留患者生育能力，無宮腔粘連、宮腔積液等手術相關并發(fā)癥，有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療方法(藥物治療、子宮內(nèi)膜去除術及子宮切除術等)用于合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多患者。

3.2LNG-IUS治療月經(jīng)過多不良反應分析本研究中，3例出現(xiàn)LNG-IUS自行脫落，脫環(huán)率為8.3%，但是，國外一項研究旨在觀察LNG-IUS對遺傳性出血疾病患者的脫環(huán)率，平均隨訪時間為242(162～636)d，脫環(huán)率為25%[11]。與本研究差別較大，可能原因是：國外研究樣本量少；本研究隨訪時間短，只有180 d；關于LNG-IUS在合并內(nèi)科疾病及正常人群中脫環(huán)率是否有差異，尚需大樣本研究。Merki-Feld等[12]報道稱，LNG-IUS脫落與宮腔深度和脫環(huán)史有關，而最近的一項研究顯示，所有LNG-IUS脫落發(fā)生在放置后的第1年，大部分的脫落發(fā)生在6個月內(nèi)，且大部分與月經(jīng)過多相關[13]。本研究中，1例(1/36)放置LNG-IUS 3個月時出現(xiàn)卵巢囊腫，隨訪6個月時囊腫體積變小，可能與局部高濃度LNG抑制卵巢排卵有關；3例(3/36)放置LNG-IUS后出現(xiàn)下腹痛，原因可能與異物刺激宮腔引起子宮收縮，也可能與局部炎性反應有關；1例(1/36)體質量增加，其可能與10%LNG釋放入血影響代謝有關，但隨著時間延長，LNG-IUS對代謝的影響變??；1例(1/36)陰道分泌物增加，可能與尾絲刺激導致陰道局部炎癥有關。

總之，LNG-IUS治療合并內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多效果顯著，是一種安全、有效、非侵入性的治療方法。但本研究樣本量較少，且未與無合并癥月經(jīng)過多患者放置LNG-IUS做對比，尚需進一步研究論證。

[1] Kim M L,Seong S J.Clinical applications of levonorgestrel-releasing intrauterine system to gynecologic diseases[J].Obstet Gynecol Sci,2013,56(2):67-75.

[2] Espey E.Levonorgestrel intrauterine system:first-line therapy for heavy menstrual bleeding[J].N Engl J Med,2013,368(1):184-185.

[3] Munro M G,Critchley H O D,Broder M S,et al.FIGO classification system(PALM‐COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,113(1):3-13.

[4] 馬寧,夏恩蘭,趙玉婷,等.第二代子宮內(nèi)膜去除術諾舒臨床應用70例分析[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,2014,41(5):526-530.

[5] 孫兵.探討曼月樂治療子宮異常出血的影響因素[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2017,34(1):11-12.

[6] 陳麗麗,程小青,康碧蕓,等.慢性腎功能不全患者月經(jīng)過多的治療[J].臨床研究,2013,3(15):154-155.

[7] 莫小亮,蔣曉莉,鄭曉宇,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)用于治療心臟瓣膜置換術后抗凝藥物所致月經(jīng)過多的療效觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(2):294-295.

[8] 林麗莎,宋巖峰,何曉宇,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療腎移植術后月經(jīng)過多3例分析[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(11):877-899.

[9] Kayikcioglu F,Gunes M,Ozdegirmenci O,et al.Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on glucose and lipid metabolism:a 1-year follow-up study[J].Contraception,2006,73(5):528-531.

[10] koh S C,Singh K.The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system use on menstrual blood loss and the hemostatic,fibrinolytic/inhibitor systems in women with menorrhagia[J].Thromb Haemost,2007,5(1):133-138.

[11] Rimmer E,Jamieson M A,James P.Malposition and expulsion of the levonorgestrel intrauterine system among women with inherited bleeding disorders[J].Haemophilia,2013,19(6):933-938.

[12] Merki-Feld G S,Schwarz D,Imthurn B,et al.Partial and complete expulsion of the Multiload 375 IUD and the levonorgestrel-releasing IUD after correct insertion[J].Eur J Obstel Gynecol Reprod Biol,2008,137(1):92-96.

[13] Park D S,Kim M L,Song T.Clinical experiences of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in patients with large symptomatic adenomyosis[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(4):412-415.

Clinicaleffectoflevonorgestrel-releasingintrauterinesystemonmenorrhagiaamongwomenwithcomplicatedmedicaldiseases

Ma Jingru, Shi Huirong

(DepartmentofDynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system on Menorrhagia among women with complicated medical diseases.MethodsClinical data of menorrhagia patients treated with levonorgestrel-releasing intrauterine system and hospitalized from January of 2011 to January of 2016 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were collected. Thirty-six women suffered from internal diseases, including 5 cases of haematological disease, 5 cases of liver disease, 6 cases of kidney disease, 3 cases of systemic lupus erythematosus, 5 cases of mastopathy, 1 case of heart disease after operation, 3 cases of diabetes mellitus and 8 cases of thyroid disease. Menstrual quantity, menstruation, endometrium thickness, hemoglobin and adverse reaction were recorded before and after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement.ResultsThe age of the women at the time of levonorgestrel-releasing intrauterine system ranges 27 to 55 years, the mean age was (39.0±8.4) years. The effective rates were 86.1% and 91.2% respectively after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement, and there was no significant difference in the effective rate(P>0.05). The endometrium became thinner, menstruation became longer and then shorter, the levels of hemoglobin increased after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement, and there was significant difference (P<0.05). The expulsion rate was 8.3%, and the adverse reaction rate was 27.8%.ConclusionThe levonorgestrel-releasing intrauterine system is an effective method for menorrhagia among women with complicated medical diseases. It can significantly improve anemia and has less adverse reactions, so it is expected to be widely used in clinical.

menorrhagia；LNG-IUS；anemia；adverse reaction

史惠蓉，E-mail：283596917@qq.com。

R 711

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.006

2017-03-10)