本刊記者/肖小丹

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?，可?dǎo)致多種臨床癥狀和關(guān)節(jié)損壞，比如：晨僵（早上起床后關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)的僵硬感）、腫脹、畸形和關(guān)節(jié)疼痛及觸痛、關(guān)節(jié)功能障礙等。此外，在典型癥狀之前可能還會(huì)出現(xiàn)數(shù)周低熱，肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液和心血管等均會(huì)受累。因此，及時(shí)并正確選用藥物治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的意義非常重大。因藥物副作用而拒絕吃藥是否正確？為什么要盡早治療？如何選擇用藥？怎樣用藥物才能達(dá)到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床緩解？針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，記者采訪(fǎng)了相關(guān)專(zhuān)家。

不要因藥物副作用因噎廢食

北京大學(xué)人民醫(yī)院賈園教授表示，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用的藥物大部分是化學(xué)合成的藥物，“是藥三分毒”，此類(lèi)藥物確實(shí)存在一定的副作用，但是藥物的副作用因人而異?！罢f(shuō)明書(shū)標(biāo)明某藥有副作用，并不代表會(huì)對(duì)所有人產(chǎn)生不良反應(yīng)。一方面，藥物發(fā)生副作用的幾率比較小且在少數(shù)人身上出現(xiàn)。另一方面，藥廠(chǎng)為規(guī)避自身的責(zé)任，萬(wàn)分之一的副作用幾率也會(huì)詳細(xì)標(biāo)明在說(shuō)明書(shū)上。長(zhǎng)說(shuō)明書(shū)表明此藥已經(jīng)做了很多的研究并且數(shù)據(jù)非常完整，能夠得到有效地監(jiān)控?！辟Z園說(shuō)，患者不要因?yàn)榭赐暾f(shuō)明書(shū)的副作用后，感覺(jué)正好與自己身上的各種不良反應(yīng)相似，就拒絕吃藥，其實(shí)這是過(guò)分擔(dān)心。

賈園還表示，藥物對(duì)人體的不良反應(yīng)具有差異性，而且藥物的副作用是可控的。正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生在給患者開(kāi)處方藥之前，首先會(huì)對(duì)患者做全面了解，然后再根據(jù)此藥物的常見(jiàn)副作用進(jìn)行非常合理的規(guī)避。比如肝功能有問(wèn)題的患者，醫(yī)生會(huì)選擇對(duì)肝損傷更小的藥，后期醫(yī)生也會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物對(duì)患者的作用。患者用藥之后，需要不斷地檢查，如：檢查骨髓、血常規(guī)、肝腎功能等。也許剛服用藥物時(shí)，嚴(yán)密檢查比較勤，當(dāng)人體耐受此藥物后，監(jiān)測(cè)頻率會(huì)逐漸降低，但也得繼續(xù)跟進(jìn)，所以藥物的副作用還是可控的。一旦檢查發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，減少藥物劑量或者停藥，此副作用能得到逆轉(zhuǎn)。

需盡早治療且減藥/停藥應(yīng)慎重

賈園還強(qiáng)調(diào)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)慢性的進(jìn)展性破壞性疾病，如果患者不治療或不吃藥，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形的可能性很大，甚至兩年內(nèi)發(fā)生殘疾的概率會(huì)達(dá)到50%以上。所以，一旦患者被診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一定要盡早治療。越盡早治療，就越接近理想病程，也就是說(shuō)，早期治療能使疾病得以控制，恢復(fù)正常狀態(tài)。臨床發(fā)現(xiàn)，一般早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在確診后的3 至6 個(gè)月內(nèi)治療效果比較好。

賈園說(shuō)，早期治療和治療規(guī)范化是達(dá)到臨床緩解目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療重在堅(jiān)持。經(jīng)常間斷吃藥或標(biāo)準(zhǔn)藥量不到位都不利于緩解疾病癥狀，甚至可能會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。臨床常見(jiàn)有些患者服用一段時(shí)間藥物后，感覺(jué)身體狀況沒(méi)問(wèn)題就擅自停藥，但過(guò)了2 至3 個(gè)月類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又復(fù)發(fā)了。賈園舉例說(shuō)，有一位非常嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，前期一直堅(jiān)持服藥、復(fù)診和治療，但近期發(fā)現(xiàn)全身癥狀有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)不痛了，變形也沒(méi)以前嚴(yán)重了。于是他一直琢磨使每周5 片甲氨喋呤和每日2 片來(lái)氟米特都減為1 片，可減幾天后，就發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)又開(kāi)始疼痛。

賈園強(qiáng)調(diào)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以減藥或停藥，但其策略應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下慎重執(zhí)行。一般至少達(dá)1 年以上才可考慮減藥的問(wèn)題。因?yàn)?，?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能根除，萬(wàn)一停藥不到位，病情會(huì)再次反復(fù)，所以醫(yī)生給患者減藥減得非常慢。

正確認(rèn)識(shí)四大藥物的治療

非甾體不是單純的止疼片 賈園說(shuō)，常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非甾體抗炎藥有扶他林、芬必得、奇諾力。對(duì)于傾向性COX-2 抑制劑可用瑞力芬、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；關(guān)于選擇性COX-2 抑制劑可用西樂(lè)葆、依托考西、COX189。但很多患者誤認(rèn)為非甾體是單純的止疼藥物，擔(dān)心服用會(huì)帶來(lái)副作用。其實(shí)非甾體抗炎藥不似泰諾林、布洛芬等單純的止痛片。醫(yī)生給患者選擇此藥，更多是看重其可以抗關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，非甾體抗炎藥還分普通藥物和選擇性藥物，目前比較偏向用選擇性藥物以減小消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。如若患者長(zhǎng)期僅依靠非甾體抗炎藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，腎功能容易遭到損害。

▲類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也常見(jiàn)于老年群體

口服DMARDs 藥物臨床應(yīng)用最多 賈園還表示，由于大部分DMARDs 藥物已被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，現(xiàn)今口服DMARDs藥物臨床應(yīng)用最多。比如：甲氨喋呤、柳氮硫吡啶、來(lái)氟米特、硫酸羥氯喹、艾拉莫德。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情和藥物緩解情況選擇其中1 種、2 種或3 種等進(jìn)行搭配。因此會(huì)出現(xiàn)不同選擇、不同搭配、不斷地監(jiān)測(cè)并再次調(diào)配。目前，中國(guó)最新上市的DMARDs 藥物是艾得辛，此藥主治活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且其良好的安全性和有效性都得到了臨床論證。

糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)遵循原則 賈園說(shuō)，糖皮質(zhì)激素確實(shí)存在很大的副作用，一般慎用此類(lèi)藥物緩解臨床癥狀。但是糖皮質(zhì)激素抗炎效果非常好且起效快，挽救了很多病人的生命。當(dāng)醫(yī)生建議患者打處方激素針時(shí)，應(yīng)遵循以下三條原則：不需要大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者不長(zhǎng)期使用；關(guān)節(jié)的注射治療一年內(nèi)不宜超過(guò)3 次。此外，在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素。

生物制劑的靶向治療是趨勢(shì) 賈園表示，生物制劑應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，有時(shí)治療痛風(fēng)也用生物制劑，其對(duì)不良細(xì)胞的靶向治療是區(qū)別于非生物制劑的主要特點(diǎn)。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用生物制劑有益塞普、類(lèi)克、恩利、修美樂(lè)、雅美羅等。研究已證實(shí)，使用生物制劑治療的患者，能減少應(yīng)用輔助工具進(jìn)行活動(dòng)，表明生物制劑可以有效緩解類(lèi)風(fēng)濕破壞關(guān)節(jié)功能。賈園直言，生物制劑是否一定能給患者關(guān)節(jié)惡化帶來(lái)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)在還不能給予滿(mǎn)意的答復(fù)，但是不乏患者關(guān)節(jié)得以修復(fù)的案例。她認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用生物制劑靶向治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎將是未來(lái)發(fā)展方向。