梁家彬 胡杰

子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)治療瘢痕妊娠的療效

梁家彬 胡杰

目的 探討瘢痕妊娠不同治療方法的安全性和可行性。方法 回顧分析2014-01—2016-12在某院婦科接受治療的瘢痕妊娠患者99例，分為3個治療組，A組31例，采用腹部超聲診斷，宮腔鏡下清宮術(shù)；B組30例采用陰道超聲診斷，宮腔鏡下清宮術(shù)；C組38例采用腹部超聲聯(lián)合陰道超聲診斷，子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)。統(tǒng)計3組患者的診斷正確率、住院天數(shù)、手術(shù)時間、出血量等。結(jié)果 C組診斷正確率高于A、B組(P＜0.05)；手術(shù)時間C組短于A、B兩組，出血量少于A、B兩組，均P＜0.05，C組住院天數(shù)與A、B兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。結(jié)論 UAE聯(lián)合宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)治療瘢痕妊娠優(yōu)于單一采用腹部超聲或陰道超聲配合宮腔鏡下清宮術(shù)。

瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞術(shù)；超聲

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是臨床復雜的異位妊娠，可導致陰道大量出血及晚期子宮破裂，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸上升[1]。雖然發(fā)生率僅約占妊娠的0.045%[2]，但臨床診斷、治療有多種方法，缺乏統(tǒng)一的標準。本院2014-01—2016-12收治99例瘢痕妊娠患者，回顧通過不同的診斷和治療方法治療瘢痕妊娠的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014-01—2016-12收治的99例瘢痕妊娠患者，所有患者入選標準為：停經(jīng)史，尿妊娠試驗(+)；剖宮產(chǎn)史；盆腔彩超提示子宮瘢痕妊娠。符合超聲診斷CSP的標準[3]，3組患者的年齡22～35歲，停經(jīng)時間為40～75 d，臨床均伴有下腹痛及不規(guī)則陰道出血史。按照診療方法的不同分為A組(31例，腹部超聲診斷配合宮腔鏡下清宮術(shù))、B組(30例，陰道超聲診斷配合宮腔鏡下清宮術(shù))、C組[38例，腹部超聲聯(lián)合陰道超聲診斷配合子宮動脈栓塞術(shù) (UAE)+宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)]，3組患者在年齡，停經(jīng)時間，臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 超聲診斷方法 經(jīng)腹超聲診斷時，探頭頻率為3.5 MHz，保持膀胱充盈，取平臥位，與恥骨聯(lián)合上方顯示子宮情況，隨后行多切面重復探查，觀察妊娠囊具體位置與內(nèi)部回聲、大小、邊界、形態(tài)。經(jīng)陰道超聲，設置探頭頻率為5.0～7.0 MHz，患者將膀胱排空，取膀胱截石位，探查妊娠囊內(nèi)部回聲、周邊血流、邊界位置，判斷切口與瘢痕妊娠關(guān)系，并檢測妊娠囊與膀胱肌層厚度。

作者單位：471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院

1.3 手術(shù)方法 A、B組采用宮腔鏡下直視清宮術(shù)。C組常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，于右側(cè)腹股溝韌帶處股動脈搏動最明顯的位置進行穿刺，將4-F Cordis導管插入股動脈，將導管尖端置入腹主動脈下段造影，造影輔助確定子宮動脈開口和走行，雙側(cè)髂動脈及各個分支顯影良好，在X線引導下在對側(cè)子宮動脈內(nèi)置入超滑導絲，觀察孕囊血管分布情況，向?qū)Ч軆?nèi)注入50 mg甲氨蝶呤(MTX)，再注入栓塞劑，發(fā)現(xiàn)少量造影劑后，移動導管到達髂內(nèi)動脈，再注入造影劑，觀察子宮動脈血流和周圍血管情況，確認各影像正常后，再行同側(cè)子宮動脈栓塞。穿刺部位加壓包扎24 h制動。術(shù)后72 h在靜脈麻醉宮腔鏡下行瘢痕妊娠清除術(shù)。B超提示宮腔完整性好，無組織殘留，腹腔及子宮直腸陷凹無積液。宮頸注射縮宮素20 U，預防出血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的診斷正確率比較(表1)

表1 3組患者的診斷正確率比較

2.2 3組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)比較C組手術(shù)時間、出血量明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；C組住院天數(shù)略高于A、B兩組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 3組患者治療相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 3組患者治療相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

注：與A、B組比較，*P＜0.05。

組別 手術(shù)時間/min 手術(shù)出血量/mL 住院天數(shù)/d A組 39.7±6.3 120.6±24.5 5.2±0.5 B組 37.2±5.6 102.1±18.1 5.5±0.3 C組 29.2±6.2* 58.4±12.6* 5.8±0.6

2.3 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 3組發(fā)熱、腹痛、陰道出血等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 3組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，與逐漸升高的剖宮產(chǎn)率有關(guān)，由于其早期診斷分型不明導致盲目清宮出現(xiàn)大出血危及生命[4]。因此瘢痕妊娠的診斷明確尤其重要。超聲診斷瘢痕妊娠無具體標準，主要是依據(jù)孕囊處于子宮前壁與膀胱之間；宮腔與宮頸管內(nèi)無孕囊；矢狀切面上孕囊子宮前壁不連續(xù)[5]，由于陰道超聲探頭頻率高，能夠?qū)υ心仪氨诤婉：巯戮夁M行清晰的觀察判斷，所以理論上陰道超聲應該比腹部超聲對診斷瘢痕妊娠準確率高，本病例分析顯示陰道超聲對瘢痕妊娠的診斷比腹部超聲準確率高，是符合的。但同時經(jīng)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲對瘢痕妊娠的診斷準確率能夠達到100%，是因為陰道超聲可能會把早孕位置偏低患者誤診為孕囊部分突入型瘢痕妊娠，因此于海容等[6]認為腹部超聲聯(lián)合陰道超聲能夠提高瘢痕妊娠的診斷準確率，與本病例結(jié)論也是相符的。

瘢痕妊娠的治療是盡早終止妊娠，其中以手術(shù)治療為主，目的是預防大出血，保護子宮及生育功能。手術(shù)治療包括清宮術(shù)及腹腔鏡、宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)。近些年來選擇性UAE在瘢痕妊娠中得到了廣泛應用，其是在子宮大出血時唯一能夠替代子宮切除的方法。UAE治療可迅速有效控制因血管損傷發(fā)生的陰道大出血，安全性高，創(chuàng)傷小，同時保留患者生育功能。本病例中C組應用UAE進行栓塞后，72 h進行宮腔鏡下清宮術(shù)，不僅視野清晰，手術(shù)的出血量及手術(shù)時間都少于常規(guī)的A、B兩組，是由于UAE栓塞了子宮動脈，關(guān)閉對側(cè)的子宮動脈，阻斷出現(xiàn)交通支血供同時可降低子宮動脈壓力，使血流速度緩慢，使瘢痕妊娠部位的血流大大減少或阻斷[7]，因此UAE后行清宮術(shù)是安全有效的。同時有研究者認為UAE能夠完全治療瘢痕妊娠[8]，但有學者認為[9]CSP患者如果單純栓塞子宮動脈，即便手術(shù)成功，子宮血液循環(huán)的代償機制依然可使妊娠繼續(xù)發(fā)展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的可能。因此本病例C組采用UAE后清宮術(shù)，同時注入MTX。MTX靶向殺胚，二者聯(lián)合提高治療成功率。

綜上所述，對于瘢痕妊娠，應用腹部超聲聯(lián)合陰道超聲能夠大大提高其診斷的準確率，降低臨床治療風險。同時應用UAE栓塞子宮動脈后行宮腔鏡下清宮術(shù)，注入MTX，不僅大大減少出血量，縮短手術(shù)時間，對于患者后期快速恢復出院也是有利的，值得臨床推廣應用。

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2017-04-26)

1005-619X(2017)09-0956-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.027

胡杰