張偉萍 鄭太昌

超時間窗靜脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死的研究

張偉萍 鄭太昌

目的 探討超時間窗靜脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死的臨床療效。方法 選取某院中風科2010-04—2016-06收治確診為后循環(huán)腦梗死患者60例，隨機分為對照組和試驗組。對照組常規(guī)時間窗(發(fā)病3 h以內)給予rt-PA靜脈溶栓治療。試驗組行超時間窗(發(fā)病3～9 h)給予rt-PA靜脈溶栓治療；比較兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，評價兩組臨床療效。結果 本研究結果表明治療后14 d，兩組患者NIHSS評分、臨床療效、Bathel指數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率情況相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 在嚴格篩選患者情況下，通過適當延長靜脈溶栓時間窗，運用rt-PA治療后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床試驗中認為：后循環(huán)缺血性腦卒中3～9 h靜脈溶栓仍可取得較為滿意的療效。

后循環(huán)；急性腦梗死；超時間窗靜脈溶栓

腦梗死(Cerebral Infarction)又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，其發(fā)病率、死亡率及致殘率均高，是我國人口首要死亡原因。溶栓治療可以使阻塞的腦血管迅速恢復再通，使缺血、缺氧的腦組織及時地恢復供血，是缺血性腦卒中唯一有效的治療方法[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是獲得美國食品藥物監(jiān)督管理局認定的可以作為急性腦梗死早期靜脈溶栓治療的唯一一種藥物。相關調查顯示，我國急性缺血性卒中患者在超早期接受rt-PA靜脈溶栓治療者不足2%[2]。急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者在嚴格篩選的情況下可以適當放寬溶栓治療時間窗，使更多的患者受益，但延長溶栓時間窗后，患者再灌注損傷及腦出血的風險相應增加。本課題對近些年來我院收治的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者，適當放寬溶栓時間窗進行靜脈溶栓，對其療效及安全性進行評價，以期為臨床工作提供一定參考，現(xiàn)報告如下。

作者單位：461000 河南許昌市中醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院中風科(腦病科)從2010-04—2016-06收治通過磁共振確診為后循環(huán)腦梗死患者60例為本研究入組患者，將其隨機分為試驗組與對照組，兩組均30例。試驗組男19例，女11例；年齡33～75歲，平均(60.26±6.34)歲；美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分12～21分，平均(16.34±1.25)分。對照組男18例，女12例；年齡34～78歲，平均(61.28±5.16)歲；NIHSS評分10～23分，平均(16.26±1.38)分。病例入選標準：年齡18～80歲；臨床明確診斷后循環(huán)腦梗死，并造成明確的神經(jīng)功能障礙(NIHSS＞4分)；患者或家屬簽署靜脈溶栓的收益/風險知情同意書。病例排除標準：CT證實顱內出血；神經(jīng)功能缺損情況迅速改善或輕微；收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；血糖＜2.7 mmol/L；有出血傾向或出血性疾病者；有心房纖顫、感染性心內膜炎、消化道潰瘍或嚴重心肝腎功能不全者；近期接受抗凝治療且INR＞1.5者。兩組患者在性別、年齡、NIHSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對兩組患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度進行監(jiān)測，對照組行常規(guī)時間窗(發(fā)病時間在3 h之內)靜脈溶栓治療，具體措施如下：先將0.9 mg/kg的注射用rt-PA(德國，批準文號S20110052)在1 min內靜脈推注10%，后將余下劑量溶于0.9%NS 100 mL中，連續(xù)靜滴60 min；試驗組延長時間窗(發(fā)病3～9 h)進行靜脈溶栓治療，其措施如下：根據(jù)頭顱MRI T2加權像考慮是否進行溶栓治療，當T2加權像無異常信號時，方可適當延長時間窗行靜脈溶栓，靜脈溶栓方法與對照組一致。兩組均于24 h后常規(guī)給予抗聚、清除自由基、神經(jīng)保護等治療。分別觀察兩組NIHSS評分、日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))以及并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，并評價其臨床療效。

1.3 療效評價標準 根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》評定療效[3]：NIHSS評分較治療前下降91%～100%為基本治愈；NIHSS評分較治療前下降46%～＜91%為顯著進步；NIHSS評分較治療前下降18%～＜46%為進步；NIHSS評分較治療前下降或增加＜18%為穩(wěn)定；NIHSS評分較治療前增加≥18%為惡化。總有效率＝基本治愈+顯著進步+進步。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后2、24 h，對照組NIHSS評分明顯低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后7、14 d，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者治療前、治療后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療前、治療后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 h 治療后24 h 治療后7 d 治療后14 d對照組 19 16.26±1.38 12.45±1.62 10.84±2.23 7.96±1.89 6.52±1.35試驗組 19 16.34±1.25 15.35±1.64 13.12±2.76 8.13±1.05 6.65±1.23 t值 0.506 4.816 8.304 0.382 0.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療后14 d療效比較 治療后14 d，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者治療14 d后療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者巴氏指數(shù)(Bathel)結果比較 治療后14 d，對照組Bathel指數(shù)為(71.27±1.87)分，試驗組Bathel指數(shù)為(72.31±1.65)分。兩組Bathel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療后14 d，兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中具有高致殘率和高致死率兩大特點，占整個卒中類型的80%[4]，其中約近1/5者出現(xiàn)于后循環(huán)[5]。后循環(huán)缺血性腦卒中病勢大多兇險，病死率高達80%～90%[6]。相關研究顯示[7]，有效時間窗內進行靜脈溶栓治療，不僅可顯著改善后循環(huán)缺血性腦卒中患者的預后，還能明顯降低該類患者的死亡率，所以對上述治療進行研究、分析，就顯得十分重要。由于大多數(shù)后循環(huán)梗死預后差，加之后循環(huán)血管系統(tǒng)對缺血再灌注耐受性高[8]，所以可以在嚴格篩選的條件下，適當延長后循環(huán)腦卒中患者的溶栓治療時間窗，對患者是有益的；但目前為止，延長溶栓時間窗的標準尚未得到統(tǒng)一，有觀點將其界定在12 h以內，有的將其放寬至24 h甚至更長時間[9-10]。時間窗的確立關鍵是為減小溶栓出血率。但Ezaki等[11]學者研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)卒中的患者中，在有效的血管再通后，其中出現(xiàn)橋腦出血2例，但這2例均是在發(fā)病時間小于6 h給予溶栓治療；研究中在發(fā)病時間大于6 h溶栓的另外13例患者并未出現(xiàn)出血性情況。通過研究，Ezaki發(fā)現(xiàn)相對延長溶栓治療時間窗不會增加出血的發(fā)生。動脈溶栓時藥物可以直接接觸血栓，血栓溶解的速度明顯增加，血管迅速再通，但是因其操作較為復雜，所以在基層醫(yī)院的應用和推廣仍受到較大限制[12]。而靜脈溶栓方法簡單，適用于基層醫(yī)院推廣普及。

本研究結果表明治療后14 d，兩組患者NIHSS評分、臨床療效、Bathel指數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率情況相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這說明對于急性腦梗死患者，適當擴大時間窗(腦梗死發(fā)生后3～9 h)進行靜脈溶栓治療，仍可有效促進患者神經(jīng)功能的恢復，提高患者日常生活能力，不會增加治療后出血的風險，值得運用推廣。

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Objective To investigate the clinical effect of intravenous thrombolysis with super time window in the treatment of acute cerebral infarction.Methods 60 patients with cerebral infarction in Xuchang Hospital of Traditional Medicine from April 2010 to June 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group.The control group was given intravenous thrombolysis with rt-PA(within 3 hours)while patients in the experimental group were treated with rt-PA(3 to 9 hours).The NIHSS score，Barthel index and complications were compared between the two groups to evaluate the clinical effect of the two groups.Results The study showed that 14 days after treatment，the NIHSS score，clinical effect，Bathel index and complication rate of the patients in the two groups were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion With strict selection of patients and appropriate prolonged intravenous thrombolysis time window，clinical trials with rt-PA in the treatment of posterior circulation ischemic stroke with intravenous thrombolysis between 3～9 hours achieved satisfactory results.

Posterior circulation；Acute cerebral infarction；Super time window intravenous thrombolysis

2017-03-27)

1005-619X(2017)09-0903-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.003