葉 松

ERAS對青中年胃癌手術(shù)治療近遠期療效的影響分析

葉 松

目的探討加速康復(fù)外科(ERAS)理念對青中年胃癌手術(shù)治療近遠期療效的影響。方法將85例青中年胃癌患者按入院時間不同隨機分為2組，對照組為38例，實驗組為47例。對照組接受傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理，而實驗組則接受加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理。記錄并觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及費用以對比分析不同圍手術(shù)期處理方式的近期療效；通過電話、門診復(fù)診、上門回訪等方法進行隨訪，了解2組患者的生存狀態(tài)及生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進行評估，以對比分析不同圍手術(shù)期處理方式的遠期療效。結(jié)果與對照組比較，實驗組手術(shù)時間及住院時間相對縮短，術(shù)中出血量相對減少，住院費用相對降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組的3年生存率是47.37%，實驗組的3年生存率是68.09%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.383，P=0.066)。與對照組比較，實驗組整體健康及生活質(zhì)量量表評分和功能量表評分相對升高，而癥狀量表評分和單項測量項目評分相對減低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論加速康復(fù)外科的圍手術(shù)處理不僅可以優(yōu)化手術(shù)過程、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快恢復(fù)進程，還可提升遠期生活質(zhì)量及生存率，有一定的應(yīng)用價值。

加速康復(fù)外科；青中年胃癌；術(shù)后并發(fā)癥；生活質(zhì)量；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1511～1514)

我國胃癌的發(fā)病率及死亡率呈加速上升趨勢，2009年數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：發(fā)病率排名第2，死亡率排名第3，且日趨年輕化[1]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，胃癌的治療方式也不斷刷新，包括腹腔熱灌注化療、同步放化療、分子靶向治療和介入治療等，但手術(shù)治療仍是其主要治療方式[2]。盡管如此，圍手術(shù)期處理方式不同，其療效差異顯著。為優(yōu)化圍手術(shù)期的處理以提高手術(shù)療效，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)應(yīng)勢而出。本研究擬探討加速康復(fù)外科在圍手術(shù)期對近遠期療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

納入標準：①臨床資料、術(shù)前評估及術(shù)后病理診斷確診為胃癌的患者；②屬于中青年患者，即年齡在20～60歲范圍內(nèi)；③首次發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)前未接受任何治療且接受手術(shù)治療的患者；④依從性良好的患者；⑤家屬及患者均簽署知情同意書。排除標準：①手術(shù)絕對禁忌證者；②已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移者；③具有精神病史或家族史者。

1.2 研究對象

選擇2012年1月至2014年2月于我院進行診治的85例青中年胃癌患者作為研究對象，按入院時間不同隨機分為2組，對照組為38例，實驗組為47例。對照組中男性26例，女性12例；平均年齡(43.23±12.33)歲；腫瘤直徑大小(4.12±0.93)cm；病理類型：管狀腺癌15例、乳頭狀腺癌8例、黏液腺癌5例、其他10例；分化程度：低分化 13例，中-高分化25例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)28例、(Ⅲ+Ⅳ)10例。實驗組中男性32例，女性15例；平均年齡(45.21±14.26)歲；腫瘤直徑大小(3.97±1.03)cm；病理類型：管狀腺癌 19例、乳頭狀腺癌10例、黏液腺癌7例、其他11例；低分化 18例，中-高分化29例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)35例、(Ⅲ+Ⅳ)12例。2組患者在性別分布、平均年齡、腫瘤直徑大小、病理分型分布、分化程度分布及TNM分期分布等臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

對照組接受傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理，而實驗組則接受加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理。

傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前：①給予常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前風險評估；②術(shù)前禁飲食情況：術(shù)前12 h禁食、術(shù)前8 h禁水；③胃腸減壓：手術(shù)當天立即放置鼻胃管；④以腹腔鏡手術(shù)為主，必要時行開腹手術(shù)；⑤術(shù)前常規(guī)服用口服瀉藥或灌腸備腸；⑥常規(guī)麻醉。(2)術(shù)中：①常規(guī)進行心電監(jiān)控；②常規(guī)給予輸液，未給予特殊控制，以20 ml/(kg×h)開始，2 h后維持在10～12 ml/(kg×h)至手術(shù)結(jié)束；③常規(guī)放置腹腔引流及尿道引流。(3)術(shù)后：①術(shù)后常規(guī)巡視、換藥，未給予系統(tǒng)的疼痛處理方式；②飲食控制：常規(guī)靜脈營養(yǎng)3～5天至肛門排氣，拔除鼻胃管逐步給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食適量，未給予系統(tǒng)飲食指導；③術(shù)后48 h后可考慮拔除導尿管；④術(shù)后24～48 h后方可下床活動；⑤無明確的出院標準。

在以上基礎(chǔ)上的加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前：①仔細進行術(shù)前評估，制備詳細且具備個體化特色的手術(shù)方案，以提高術(shù)后患者生活質(zhì)量及遠期生存率，同時增加術(shù)前宣教內(nèi)容，重點介紹手術(shù)方案及其它治療方案以便患者更好地配合治療以促進康復(fù)；②對于術(shù)前飲食情況，術(shù)前12 h禁止自行飲食，但可在術(shù)前12 h給予患者800 ml碳水化合物飲品(12.5%)，在術(shù)前2～4 h給予患者400 ml同樣飲品；③為患者制備合適的麻醉方案及應(yīng)急方案，中胸段硬膜外阻滯是一種合適的麻醉方式，以抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，能更快地蘇醒，且腸功能恢復(fù)更快；④取消術(shù)前常規(guī)備腸。(2)術(shù)中：①增加對體溫的監(jiān)控，囑醫(yī)護人員每隔半個小時感觸患者體溫，避免低體溫對凝血機制和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響；②有詳細的手術(shù)警備方案；③控制術(shù)中液體及鈉鹽的輸入量，減少圍手術(shù)期液體過負荷和心肺過負荷，以減少術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后：①制備完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，是加速外科康復(fù)的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。加速外科康復(fù)提倡采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以避免其所導致的腸麻痹等，從而促進患者早期康復(fù)；②系統(tǒng)規(guī)范術(shù)后營養(yǎng)支持。無證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的，加速康復(fù)外科鼓勵胃癌患者術(shù)后早期進食，術(shù)后 4 h拔除鼻胃管開始補充流質(zhì)飲食，并逐步變?yōu)榘肓髻|(zhì)及固體飲食，回家后仍需注意營養(yǎng)的補充；③估計患者比傳統(tǒng)方案更早期活動，麻醉清醒后可立即在床上進行適當活動，于術(shù)后8～12 h開始下床活動；④早期拔除導尿管；⑤制定詳細出院標準：等術(shù)后1周后飲食、腸胃等功能基本恢復(fù)正常，且無明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥等已被控制后可請求出院。

1.4 隨訪

從患者出院開始，通過電話、門診復(fù)診、上門回訪等方法進行隨訪，共計3年。第1年每隔3月隨訪1次，第2年每隔半年隨訪1次，此后每隔1年隨訪1次。

1.5 觀察指標

記錄并觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及費用以對比分析不同圍手術(shù)期處理方式的近期療效；隨訪了解2組患者的生存狀態(tài)及生活質(zhì)量[采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)]以對比分析不同圍手術(shù)期處理方式的遠期療效。

1.6 評判標準

生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[3]是由歐洲癌癥研究和治療組織(european organizafion for research and treatment of cancer,EORTC)專門為癌癥制定的問卷。該問卷共30個條目，包括1個整體健康和生活質(zhì)量量表、5個功能量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、3個癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)和6個單項測量項目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟影響)。整體健康、生活質(zhì)量量表及功能量表得分越高，說明患者功能狀態(tài)越好；而癥狀量表和單項測量項目得分越高，則提示癥狀越重。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的近期療效比較

與對照組比較，實驗組手術(shù)時間及住院時間相對縮短，術(shù)中出血量相對減少，住院費用相對降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及費用的比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為57.89%(22/38)，實驗組為25.53%(12/47)，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.169，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(例，%)

2.3 2組患者遠期療效比較

對照組的3年生存率是47.37%，實驗組的3年生存率是68.09%，與對照組比較，實驗組生存情況相對更好，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.383，P=0.066)。與對照組比較，實驗組整體健康及生活質(zhì)量量表評分和功能量表評分相對升高，而癥狀量表評分和單項測量項目評分相對減低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較

3 討論

任何外科手術(shù)方式，即使是微創(chuàng)手術(shù)，對患者來說，也是一個較大的外來刺激，會激活患者的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的康復(fù)[4]。而加速康復(fù)外科是建立在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和醫(yī)護人員等多學科共同合作的基礎(chǔ)上，旨在最低限度地降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，以促進患者康復(fù)[5]。與傳統(tǒng)理念比較，加速康復(fù)外科的爭議主要在以下幾個方面：①術(shù)前是否常規(guī)清潔腸道；②術(shù)前禁飲食的具體情況；③術(shù)前是否常規(guī)放置鼻胃管；④是否關(guān)注麻醉，以制定個體化麻醉方案；⑤術(shù)中是否有限制液體輸入及患者體溫關(guān)注；⑥術(shù)后早期飲食、活動的具體情況等[6-7]。本研究則采用前瞻性隨機對照研究，擬對以上情況的具體實施效果進行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理比較，加速康復(fù)外科處理取得了不錯的療效：與對照組比較，實驗組手術(shù)時間及住院時間相對縮短，術(shù)中出血量相對減少，住院費用相對降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明加速康復(fù)外科在促進患者康復(fù)上效果顯著，且并未給患者帶來不利健康的事件，而是降低了其術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，這與王公平[8]和Bruna Esteban M等[9]的研究結(jié)果高度一致，再次證實了加速康復(fù)外科的安全性及有效性。遠期療效：實驗組的3年生存率是68.09%略高于對照組(47.37%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.383，P=0.066)，這可能是因為樣本量不足或者存在地域差異，但加速康復(fù)外科在改善患者預(yù)后方面的潛力已體現(xiàn)出來，可加大樣本量進行研究。此外，與對照組比較，實驗組術(shù)后生活質(zhì)量大大改善：整體健康及生活質(zhì)量量表評分和功能量表評分相對升高，而癥狀量表評分和單項測量項目評分相對減低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與王東升等[10]的結(jié)果部分一致。總的來說，加速康復(fù)外科的遠期療效研究不多，待各位學者繼續(xù)探索。

綜上，加速康復(fù)外科的圍手術(shù)處理不僅可以優(yōu)化手術(shù)過程、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快恢復(fù)進程，還可提升遠期生活質(zhì)量及生存率，有一定的應(yīng)用價值。

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(編輯：甘艷)

EffectofERASonShort-termandLong-termEfficacyofSurgicalTreatmentforYoungandMiddle-agedPatientswithGastricCancer

YESong.

ShuyangPeople'sHospital,Shuyang,223600

ObjectiveTo explore the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS)on short-term and long-term efficacy of surgical treatment for young and middle-aged patients with gastric cancer.Methods85 young and middle-aged patients with gastric cancer were randomly divided into 2 groups according to the time of admission,the control group was 38,and the experimental group was 47.The control group

the traditional perioperative management,while the experimental group received accelerated rehabilitation surgery in the perioperative management.Operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,length of stay and cost of the 2 groups were recorded and compared;all patients were followed up by telephone,outpatient visits,home visits and other methods to understand and compare the survival and quality of life(QLQ-C30) in the 2 groups.ResultsCompared with the control group,the operation time,hospitalization time,the intraoperative blood,the hospitalization expenses and the incidence of postoperative complications in the experimental group were lower,the differences were statistically significant (P<0.05).3-year survival rate of the control group was 47.37%,but the survival rate of the experimental group was 68.09%,it was obvious that the survival rate of the experimental group was higher than that of the control group,but the difference was not statistically significant (χ2=3.383,P=0.066).Compared with the control group,the overall health and quality of life score and function score were more increased in the experimental group,and the symptom scale and single measurement score were more decreased,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionERAS can optimize the operation process,reduce postoperative complications,speed up the recovery process, and can improve the quality of life and survival rate.

Enhanced recovery after surgery(ERAS);Young and middle-aged gastric cancer;Postoperative complications;Quality life;Survival rate

223600 江蘇省沭陽人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.034

R735.2

A

1001-5930(2017)09-1511-04

2017-04-07

2017-05-23)