于本帥

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 本溪 117000）

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床比較

于本帥

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 本溪 117000）

目的 總結(jié)探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年1月～2015年12月期間在本院接受手術(shù)治療的80例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組患者接受開顱血腫清除術(shù)，觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察比較兩組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，且血腫清除率明顯高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.635，P＜0.05）。結(jié)論 與開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果更佳，值得推廣使用。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；開顱手術(shù)；高血壓出血；治療效果

高血壓性腦出血是一種最嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)[1]。高血壓會(huì)導(dǎo)致患者的腦底的小動(dòng)脈會(huì)產(chǎn)生一些病理性的改變，比如以下幾種情況比較常見(jiàn)，玻璃樣、纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死等，上述這些狀況會(huì)對(duì)血管壁的強(qiáng)度起到削弱的作用，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張的情況，微小動(dòng)脈瘤也常伴隨發(fā)生[2]。因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致[3]。臨床上對(duì)于高血壓腦出血患者的治療以外科手術(shù)干預(yù)為主，但外科手術(shù)方式有多種，且預(yù)后也不盡相同。本院對(duì)神經(jīng)內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果做了詳細(xì)的對(duì)比研究，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年12月期間在本院接受手術(shù)治療的80例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者均在發(fā)病12 h內(nèi)住院，頭顱CT檢查顯示腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除動(dòng)脈或靜脈畸形出血、中樞循環(huán)衰竭、重要臟器功能衰竭類患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各40例，其中對(duì)照組：男19例、女21例；年齡43～72歲，平均（55.8±2.9）歲；手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間為2～18 h，平均（8.5±1.6）h；GCS評(píng)分（6.5±2.1）分；多田公式計(jì)算血腫量為45～62 mL，平均（55.6±2.8）mL。觀察組：男21例、女19例；年齡45～70歲，平均（55.5±2.2）歲；手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間為2～20 h，平均（8.8±1.2）h；GCS評(píng)分（6.1±2.5）分；多田公式計(jì)算血腫量為40～65 mL，平均（55.1±2.3）mL。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者都選擇氣管插管全身麻醉。對(duì)照組患者應(yīng)用開顱血腫清除手術(shù)治療。幕上出血者選擇距離血腫最近處做切口，避開血管區(qū)及功能區(qū)，順沿腦回方向逐層切開到血腫區(qū)，在顯微鏡下清除血腫，置管引流，常規(guī)關(guān)顱。血腫清除后出現(xiàn)腫脹加重則需進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)后3天拔除引流管。幕下出血者應(yīng)用顱窩血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)，在俯臥位下，選擇枕下旁正中位置做切口，剪開硬腦膜后切開小腦皮層，清楚血腫，止血、留置引流管、縫合頭皮各層。觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，在術(shù)前進(jìn)行CT檢查，選擇血腫中心位置和血腫量多、距離顱骨內(nèi)板最近的位置進(jìn)行鉆孔，避開功能區(qū)。再以骨孔作為中心點(diǎn)，分別向四周做3.5 cm切口。在顱骨處再鉆一個(gè)1.3 cm直徑的骨孔。以雙極電凝將硬膜切開，以一次性腦穿刺套管穿刺，拔除套管內(nèi)芯，留置薄壁外套管以消除血腫。在內(nèi)鏡下從多角度徹底清除血腫、止血，并在血腫腔壁上覆蓋止血紗。術(shù)畢，在血腫腔外留置引流管，并退出穿刺外套管，以明膠海綿將骨孔堵塞、縫合皮膚。術(shù)后3天拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、血腫清除率（%）、預(yù)后、并發(fā)癥等，其中血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100.00%。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：①恢復(fù)良好，術(shù)后患者能生活自理、說(shuō)話清楚、行動(dòng)自由；②輕度殘疾，術(shù)后說(shuō)話清晰，行動(dòng)需家人協(xié)助；③重度殘疾，生活無(wú)法自理、說(shuō)話不清楚；④植物狀態(tài)，術(shù)后不能說(shuō)話、行動(dòng)，生活完全依賴他人。手術(shù)治療有效率=（恢復(fù)良好+輕度殘疾）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般性觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（92.5±2.8）min、術(shù)中出血量（65.6±5.2）mL、術(shù)后ICU住院時(shí)間（9.5±2.2）d明顯低于對(duì)照組，且血腫清除率（92.5±2.5）%明顯高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般性觀察指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

表1 兩組患者一般性觀察指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）血腫清除率（%）術(shù)后ICU住院時(shí)間（d）觀察組（n=40）92.5±2.8 65.6±5.2 92.5±2.5 9.5±2.2對(duì)照組（n=40）156.8±8.7 125.5±6.7 75.6±3.7 15.7±2.9 t值44.445 9 44.668 5 23.936 1 10.772 4

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染病例，3例出現(xiàn)肺部感染；對(duì)照組術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染、4例肺部感染。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.6350，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血屬于腦血管疾病中常見(jiàn)的一種[4]，我國(guó)急性腦出血中20%左右為高血壓腦出血，而急性腦出血的死亡率、致殘率極高，50%患者會(huì)在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡，20%左右的患者在積極治療干預(yù)后可逐漸恢復(fù)生活自理，對(duì)家庭和社會(huì)來(lái)說(shuō)都是沉重的負(fù)擔(dān)[5]。腦內(nèi)血腫是腦出血病理生理變化核心，其發(fā)生、演變都會(huì)繼發(fā)性損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。臨床內(nèi)科治療以控制血壓升高和腦水腫、維持營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡、抗感染治療等為主，外科手術(shù)術(shù)式較多，包括，①小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好；②開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效；③鉆孔擴(kuò)大骨傳血腫清除術(shù)；④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤腦室出血腦室引流術(shù)。外科手術(shù)清除血腫能緩解占位效應(yīng)和改善缺血狀態(tài)，降低血腫分解釋放的毒性物質(zhì)，提高生存幾率。在微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展下，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用得到認(rèn)可和推廣，術(shù)中通過(guò)1.5 cm常規(guī)骨孔、在內(nèi)鏡直視下徹底清除腦內(nèi)血腫，該術(shù)式下不需做骨瓣，切口很小，對(duì)腦組織損傷小，達(dá)到降低顱內(nèi)壓和改善神經(jīng)功能的目的[8]。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)所用時(shí)間相對(duì)縮短。在內(nèi)鏡直視下，術(shù)野良好，能從多個(gè)側(cè)面觀察血腫腔。相比之下，傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)雖然也能有效解除血腫占位效應(yīng)，但其對(duì)患者創(chuàng)傷較大、手術(shù)過(guò)程漫長(zhǎng)、需要去骨瓣減壓、電凝腦皮層和分離牽拉腦組織，手術(shù)過(guò)程中腦部組織受重創(chuàng)，術(shù)后腦水腫加重、感染率增加。本組的對(duì)比研究結(jié)果表明觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、血腫清除率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面都明顯優(yōu)于對(duì)照組，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與葛新等[7]研究結(jié)果相似，該研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療效果和安全性方面，比開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血更具有優(yōu)勢(shì)。而時(shí)敬國(guó)等[8]研究認(rèn)為，對(duì)于出血量在30～40 mL基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短、預(yù)后良好,但血腫清除率較開顱手術(shù)低，該結(jié)論與浦奔放[6]的研究成果有相似之處，認(rèn)為出血量較大的，應(yīng)該采用開顱血腫清除術(shù)，但是需要早診斷早治療，及時(shí)采取該手術(shù)，而血腫位置深的患者，則采用微創(chuàng)技術(shù)，此類優(yōu)勢(shì)也比較明顯。

綜上所述，對(duì)于高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的開顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者手術(shù)耐受性差。選擇神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)更佳，具有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)勢(shì)，是腦出血患者的首選術(shù)式，但同樣要嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。

[1] 易振恒.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血95例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(23):78-80．

[2] 李立.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)及亞低溫療法治療腦出血15例分析[J].中國(guó)航天醫(yī)藥雜志,2013,5(4):116-118．

[3] Demchuk AM, Dowlatshahi D, R odriguez-Luna D, et al.For PREDICT/ Sunnybrook ICH CTA study group. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT- angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study[J]. Lancet Neurol, 2012,11(4):307-314．

[4] 陳祎招,林波淼,徐如祥,等.神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的三維重建手術(shù)定位[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(3):280-283.

[5] 吳世強(qiáng),駱安林,關(guān)惠東,等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流治療106例療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(3):133-134．

[6] 浦奔放.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(3):786-787.

[7] 葛新,陳曉雷,孫吉慶,等.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2016,10(10):605-608.

[8] 時(shí)敬國(guó),常鵬飛,李明,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2017,34(2):308-310.

The clinical comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and craniotomy for treatment of
hypertensive cerebral hemorrhage

Yu Ben-shuai
(Department of neurosurgery,Liaoning Benxi city centraler hospital,Benxi,Liaoning,117000,China)

Objective To explore the application of minimally invasive endoscopic surgery and craniotomy hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent surgical treatment from January2014 to December 2015 were enrolled in this study.According to the different surgical methods,40 cases were divided into observation group and control group.The control group

Craniotomy hematoma evacuation surgery,observation group received neuroendoscopic minimally invasive surgery,observed and compared the two groups of patients with surgical treatment.Results The operation time,intraoperative blood loss and postoperative ICU hospital stay were significantly lower than those of the control group,and the hematoma clearance rate was significantly higher than that of the control group(P＜0.01).The incidence of complications was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(χ2=2.635,P ＜ 0.05).Conclusion Compared with craniotomy and hematoma evacuation,neuroendoscopic minimally invasive surgery is effective in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and is worthy of popularization.

Neuroendoscopic minimally invasive surgery;Craniotomy;Hypertensive bleeding;Treatment effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.024