程杰，王鴻彬，溫樹正

（1.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微Ⅱ科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古烏海市人民醫(yī)院內分泌科，內蒙古 烏海 016000）

改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷

程杰1，王鴻彬2，溫樹正1

（1.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微Ⅱ科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古烏海市人民醫(yī)院內分泌科，內蒙古 烏海 016000）

目的 探討改良津下縫合法結合術后彈性固定治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的效果。方法 自2015年1月～2017年1月共收治58例74指Ⅱ區(qū)指屈肌腱斷裂患者，給予改良津下縫合法修復屈肌腱，術后給予Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置固定，從術后第2天開始主動伸直、被動屈曲，每天二個循環(huán)，術后4周去除牽引裝置，開始進行主動屈伸練習。結果 術后隨訪時間為3～6個月，其中63例在術后3月內恢復正?；顒佣取Ｗ詈箅S訪按Miller功能評定標準進行評定，優(yōu)良率為90.5%；按TAM系統(tǒng)評估肌腱的恢復，優(yōu)良率為93.2%。結論 改良津下縫合法結合Kleinert彈性橡皮筋牽引技術是治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的有效方法。

肌腱損傷；肌腱粘連；支具

隨著患者的要求增高和醫(yī)學技術的進步，肌腱損傷后的功能越來越被重視。屈肌腱Ⅱ區(qū)因其特別的解剖結構，損傷修復后最易發(fā)生粘連[1]，減少肌腱損傷術后粘連最有效的方法是早期功能鍛煉，這就要求肌腱縫合要能提供較大的抗張強度。津下縫合法因其利用套圈結構可提供較可靠的固定，但最后的打結處為單線結構易發(fā)生斷裂，改良津下縫合法針對此缺點進行改良。自2015年1月～2017年1月，我們對74指Ⅱ區(qū)指屈肌腱斷裂患者采用改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例74指，男41例，女33例；年齡18～52歲，平均34.7歲。致傷原因：電鋸鋸傷16指、刀砍傷31指、玻璃割傷27指。傷指指別：示指25指，中指22指，環(huán)指18指，小指9指。全部肌腱均給予一期急診修復。

1.2 手術方法 患肢給予臂叢神經(jīng)麻醉，打止血帶。清創(chuàng)后根據(jù)傷口情況適當延長傷口，充分顯露肌腱斷端，在探查肌腱時盡量少夾捏肌腱斷端，用針頭固定斷端，在輕微張力存在的情況下，用改良津下縫合法縫合斷端，縫合后被動伸直患指，使縫線受力均勻并檢查肌腱斷端有無裂隙形成，不修復腱鞘。

改良津下(Tsuge)縫合法的操作步驟(見圖1)：用5-0非吸收套圈縫合線，于距斷端1cm處橫行進針約2 mm即出針，在此側斷端的縫合方法同津下(Tsuge)縫合法，從斷面穿出后穿入另一側斷端，在距肌腱斷端0.8 cm處穿出，在附近橫行進針約2 mm即出針，再將針由從肌腱斷端0.8 cm處穿出的縫線下面繞過形成“+”字形狀，在“+”字中心附近進針，在距肌腱斷端1 cm處穿出并抽緊打結。另一根縫線的縫合步驟同前。

1.3 術后處理 將肌腱斷端縫合及充分止血后，縫合傷口并包扎。術后給予Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置固定[2]（見圖2）。將1-0尼龍線一端穿過甲緣并打結固定，用前臂到指端的背側石膏固定腕關節(jié)屈曲于35°位，掌指關節(jié)屈曲于60°～70°位，指節(jié)關節(jié)于完全伸直位。1-0尼龍線的另一端通過橡皮條固定于腕部繃帶上。術后第1日開始指導患者主動伸直及依靠橡皮條被動屈曲功能鍛煉，每天緩慢但動作幅度充分鍛煉二次，每次鍛煉5～10個伸屈周期，2周后每次增加3個伸屈周期至第四周，第四周拆除石膏，開始主動屈曲功能鍛煉并逐漸加大鍛煉強度[3]。若拆除固定后患者掌指關節(jié)或指間關節(jié)僵硬可給予他人扶助屈伸關節(jié)，使各關節(jié)柔軟且被動屈伸活動度無受限。

圖1 改良津下(Tsuge)縫合法的操作步驟

圖2 Kleinert彈性橡皮筋牽引裝置

2 結果

術后所有患者都給予隨訪，時間為3～6個月，平均5個月，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，其中63例在術后3個月內恢復正常的活動度，隨訪過程中囑患者多按摩創(chuàng)面瘢痕。隨訪中患者無肌腱斷裂現(xiàn)象發(fā)生，最后隨訪時按Miller系統(tǒng)及TAM系統(tǒng)評價傷指運動功能。

2.1 按Miller系統(tǒng)評價傷指運動功能[4]評定結果為：優(yōu)45指，良22指，可7指，優(yōu)良率為90.5%。

2.2 按TAM系統(tǒng)評價傷指運動功能[5]TAM（Total Active Movement，TAM）值為各關節(jié)屈曲度之和與各關節(jié)伸直受限之和的差，TAM=（MCP+PIP+DIP）-(MCP+PIP+DIP）。評定結果為：優(yōu)48指，良21指，可5指，優(yōu)良率為93.2%。

3 討論

Ⅱ區(qū)指屈肌腱位于鞘管內，此區(qū)損傷修復效果差，修復后最大的難題是術后粘連，減輕術后粘連的發(fā)生要促進肌腱的內源性愈合和抑制外源性愈合[6]，其主要的措施是肌腱斷端用能提供較大抗張強度的縫合方法吻合，縫合方法的抗張強度與穿過肌腱斷端的縫線數(shù)有關，而穿過肌腱斷端的縫線數(shù)較多，對肌腱損傷就越大，從而不利于肌腱的愈合。套圈縫線穿過肌腱斷端一次有二根縫線穿過斷面，在穿過斷面相同的縫線數(shù)的情況下對肌腱的損傷明顯減少，從而廣泛的應用于臨床。

縫線固定肌腱的形式有握式和鎖式二種，以津下縫合法為代表的鎖式縫合法能提供較大的抗張力，而津下縫合法，因在最后的打結處為單線，使得其抗張強度大打折扣，為此設計出改良津下縫合法，在縫線的打結前給予“+”字加固，從而解決津下縫合法的弊端。

在用改良津下縫合法縫合肌腱時應注意以下幾點：①在縫合時盡量將斷端清創(chuàng)及減少對斷端的二次損傷，肌腱在短縮1 cm以內的縫合對屈伸活動無影響[7]；②縫線打結時肌腱斷端的張力要均衡，二根縫線打結時要保持張力一致，以免拉力集中在一根縫線上使得抗張力明顯下降；③在縫合創(chuàng)面前應松開止血帶充分止血，因手指軟組織較少，對血腫吸收較慢，血腫可增加肌腱斷端肌腱粘連的機率；④對于腱鞘，不給予縫合但也不給予切除，若縫合腱鞘有加重粘連的可能[8]。

功能鍛煉時必須遵醫(yī)囑進行，防止依從性差的患者進行不規(guī)律的功能鍛煉，在縫合術后因肌腱斷端的吸收，在術后10天左右肌腱的抗張強度有明顯的丟失，恢復較慢[9]，易引起肌腱的斷裂。由于每個患者損傷及對疼痛的耐受情況不同,術后功能鍛煉在不違背治療原則的情況下靈活運用。

肌腱縫合術后的石膏固定必須至至前臂中段，以避免腕部的活動增加肌腱斷裂的概率，單純肌腱損傷時的腕關節(jié)制動4周，不會引起腕關節(jié)的功能障礙[10]。

本研究的不足之處是沒有與其他方法作對照性研究，不過結合以往的臨床經(jīng)驗和報告，我們認為改良津下縫合法結合術后早期功能鍛煉治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷滿足屈肌腱在早期功能鍛煉的需要，有利于防止肌腱粘連。

[1] 杜傳林,李朋,楊廣友,等.手Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷修復及康復治療的臨床觀察[J].解放軍醫(yī)學雜志,2014,39(12):1008-1009.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:182．

[3] 劉長濤,張雙月.屈指肌腱損傷術后彈性固定療效分析[J].創(chuàng)作外科雜志,2016,18（1）:54-55.

[4] Neuhaus V,Wong G,Russo KE,et a1.Dynamic splinting with early motion following zoneⅣ/V and TI to TⅢ extensortendonrepairs[J].JHandSurgAm,2012,37(5):933-937.

[5] 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,1(3):130-135.

[6] 韓秀蘭,許軼,林科宇,等.手指屈肌腱損傷患者改良Kleinert支具后對手功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2011,33(10):783-785.

[7] 潘張軍,許云飛,潘磊.Tang法肌腱縫合技術修復指屈肌腱的臨床應用[J].中華手外科雜志,2016,32(1):30-31.

[8] 杜冬,莊永青,傅小寬,等.手部屈肌腱損傷的早期顯微外科修復[J].中華手外科雜志,2003,19(1):51.

[9] 王振海,程國良,洪煥玉.單線Kessler并連續(xù)周邊縫合法修復趾深屈肌腱的實驗研究[J].中華手外科雜志,2006,22(6):367-369．

[10]周建東,許亞軍,糜菁熠,等.Silfversk?ld縫合法結合術后早期動態(tài)伸直治療Ⅲ、Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷.中華手外科雜志,2016,32(1):28-30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.043