趙菲+惠建萍

摘要：介紹沈舒文教授分期論治潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)。沈教授認(rèn)為中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎，可根據(jù)患者具體病情表現(xiàn)，分為初期、前延期和緩解期，三期各有側(cè)重，而脾虛表現(xiàn)則貫徹其中，治療強(qiáng)調(diào)辨證論治，初期以瀉實(shí)為主，前延期可攻補(bǔ)兼施，恢復(fù)期以補(bǔ)虛固本為上，療效顯著。

關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)藥；辨證治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；沈舒文

中圖分類號(hào)：R57462 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0006-03

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種非特異性的結(jié)腸炎癥表現(xiàn)，病變嚴(yán)重者可累計(jì)整個(gè)結(jié)腸及直腸，主要表現(xiàn)為鏡下腸道黏膜的慢性炎性反應(yīng)，甚至累及黏膜層至漿膜層的潰瘍病變[1]。目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界仍然沒有明確的定論。大部分學(xué)者認(rèn)為主要可能與免疫、遺傳因素有關(guān)，同時(shí)飲食、感染、精神和生活習(xí)慣等因素也越來越多的引起了人們的注意。而就其治療而言，西醫(yī)往往依賴于糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類和部分免疫抑制劑等藥物的使用，此類藥物的運(yùn)用，對(duì)于患者病情的緩解起著一定的作用，但是其副作用明顯，且不利于長期使用，患者的病情并不能得到良好的控制。而中醫(yī)中藥的介入，不但為本病的治療提供了更多的治療選擇，并且憑借副作用少、用藥的個(gè)體化治療等優(yōu)勢，在治療方面發(fā)揮著越來越大的作用。沈舒文教授系陜西省名中醫(yī)、全國第四批第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，學(xué)驗(yàn)俱豐，其治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

我國古代文獻(xiàn)并無關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的記載，根據(jù)本病的發(fā)病表現(xiàn)來看，應(yīng)當(dāng)歸為“痢疾”、“腸辟“、“泄瀉”等范疇[2]。本病的發(fā)病主要集中在夏秋兩季，是時(shí)暑濕多見，濕為陰邪，易損傷脾陽，脾陽受損，不足以鼓動(dòng)脾胃之運(yùn)化，運(yùn)化乏力，脾氣不升，胃氣不降，從而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，雍滯于內(nèi)，氣血搏結(jié)，血絡(luò)損傷，血溢脈外；或平素嗜食肥甘厚味，容易釀生濕熱，濕熱之邪氣易損傷腸道；又如《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄，食不化?！逼偬帩裢粒灾嗅t(yī)五行學(xué)說為依據(jù)，土氣則與大自然中的濕氣相對(duì)應(yīng)，同氣相感，脾更易受到外來濕邪之困擾，濕性黏滯，困阻脾氣，則水谷不化，不化之水谷亦更加重脾氣的虛弱，不化之水谷，順腸道而下，腸道失司，則腹瀉伴肛門里急后重等癥狀。再者脾乃后天之本，腎乃先天之本，中土之陽的根基在于命門，若濕滯日久，中陽損傷，則必累及腎陽，腎陽不足，命門火衰，則下元不固，反過來又難以溫煦脾陽，久而久之便形成脾腎陽虛之侯[3]。沈老認(rèn)為本病根本在于脾虛，貫穿于疾病發(fā)展的整個(gè)過程，并根據(jù)各個(gè)階段的不同表現(xiàn)，劃分為初期、前延期和恢復(fù)期三期，因時(shí)制宜，因地制宜，因人制宜，才能獲得滿意的效果。

2 臨床用藥心得

21 初期宜以瀉實(shí)為主 沈老認(rèn)為本期多以感受濕邪為主，外感濕邪，侵襲人體，留滯不去；或素體脾虛，運(yùn)化乏力，濕濁內(nèi)生，滯留脾胃，脾胃氣機(jī)失調(diào)，腸道失司；而濕邪或從寒化，或從熱化，治療上多以祛濕為主，又要辨別寒熱之分，方能對(duì)癥施藥。濕熱證癥狀主要為：腹痛，腹瀉，下痢赤白膿血，赤多白少，或者是純下赤凍，肛門灼熱，小便短赤，口渴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象多表現(xiàn)為滑數(shù)或浮數(shù)。用藥：黨參 30 g，黃芩6 g，黃連6 g，秦皮 10 g，檳榔 15 g，大黃10 g，白芍30 g，木香 10 g，炙甘草 6 g。方中取黨參健脾氣之效，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力；黃連、黃芩既可清熱燥濕，又能解毒涼血，助黨參健脾祛濕之功，又可涼血止血，緩解腸道癥狀；大黃、檳榔、木香皆可行氣導(dǎo)滯，促進(jìn)腸道通暢，以緩解里急后重之感，白芍和甘草合用，以酸甘化陰，緩急止痛，秦皮起清熱燥濕止痢之功。寒濕證癥狀：腹痛伴腹瀉，下痢赤白黏凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，口淡，飲食乏味，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈象大多濡緩。用藥：白術(shù) 30 g，茯苓12 g，砂仁6 g，木香 10 g，陳皮 10 g，炮姜9 g，防風(fēng)10 g，枳實(shí) 15 g，赤石脂12 g。方中選取白術(shù)、茯苓健脾燥濕，炮姜、枳實(shí)、木香以散寒行氣，赤石脂澀腸止瀉，佐以防風(fēng)升清降濁。

隨證加減：便中膿血較重者可加地榆炭、槐花炭、白頭翁、白及、仙鶴草等。腹痛劇烈，若為瘀血內(nèi)阻則可加延胡索、沒藥、蒲黃等活血化瘀止痛，若為虛寒腹痛可配伍小茴香、肉桂、干姜等溫中止痛，若為食積腹痛者則重用大黃、枳實(shí)行氣痛腑，消積導(dǎo)滯；若為氣滯腹痛者，可加柴胡、香附、佛手等疏肝理氣；濕重者，加白豆蔻、藿香、佩蘭等化濕利水；同時(shí)可配伍升麻、柴胡等風(fēng)藥，因?yàn)轱L(fēng)藥清輕，多具升陽之性，可宣升肺氣，中醫(yī)講肺與大腸相表里，用此類藥物可達(dá)到升清泄?jié)嶂Α?/p>

22 遷延期宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，虛實(shí)兼顧 沈老認(rèn)為該期病情較為復(fù)雜，虛證表現(xiàn)已經(jīng)較為明顯，而實(shí)邪仍存在，癥狀也表現(xiàn)不一，主要有下腹痛，多以隱痛為主，大便稀溏，赤白黏液或有或無，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)可伴有食納欠佳，身困乏力，舌淡苔白膩，脈象多以虛為主。用藥：黨參 30 g，白術(shù) 15 g，炒白芍 30 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻 9 g，炙甘草 6 g，干姜 6 g，黃連 6 g，陳皮 10 g，訶子 10 g，粳米 9 g，肉桂 6 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g。本方中黨參、白術(shù)、粳米健脾益氣和中，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、肉桂溫補(bǔ)脾腎之陽，加以三棱和莪術(shù)既能活血行氣，又可消積止痛。

隨證加減：若有陰血虧虛癥狀，如腹痛，心煩口干，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)等，則可相應(yīng)配伍滋陰養(yǎng)血之藥物，具體有：黃連，當(dāng)歸，白芍，炙甘草，炮姜，阿膠（烊化）。方中主要以黃連清熱堅(jiān)陰，白芍和甘草合用酸甘化陰，合營止痛，當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)陰和血。

23 緩解期以補(bǔ)虛為主 潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展至后期，病程遷延，往往以虛證為主要臨床表現(xiàn)。沈老根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎有著易復(fù)發(fā)、易反復(fù)的特點(diǎn)，在疾病的緩解期更加注重其復(fù)發(fā)頻率的降低。并總結(jié)出脾氣的虧虛才是導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作的根本原因，所以在此階段應(yīng)更加側(cè)重于益氣健脾，脾主運(yùn)化，只有脾氣健運(yùn)，其運(yùn)輸、消化食物的功能才更加旺盛，可使人體受納的飲食物充分被小腸吸收，避免出現(xiàn)納差、大便溏瀉等癥狀。常用的健脾益氣的藥物主要有：人參 10 g，白術(shù) 15 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，半夏 12 g，炙甘草 5 g，木香 10 g，黃芪 30 g。方中諸藥皆以補(bǔ)脾氣為主，從而在根本上達(dá)到減少疾病復(fù)發(fā)的目的。endprint

3 典型病案

李某，女，49歲，咸陽市永壽縣人，2016年07月24日初診，以腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作半年為主訴就診。病程中行腸鏡提示肛門上15 cm～26 cm處多發(fā)性潰瘍病灶，遂診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。自訴既往于多處就診，口服柳氮磺吡啶及美沙拉嗪后癥狀可緩解，但若是飲食不慎或情志不舒時(shí)上證即加重，為求進(jìn)一步治療，遂來就診?？滔伦C見：腹痛，腹瀉，伴有黏液膿血，每天4次左右，自覺肛門里急后重感明顯，時(shí)有左側(cè)下腹部疼痛不適，稍有周身乏困，食納較前減少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。沈老根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為：潰瘍性結(jié)腸炎；證型屬：濕熱雍滯，氣血瘀滯。治法：清熱化濕，涼血導(dǎo)滯。方藥如下：黃連、黃柏各 6 g，秦皮 10 g，白頭翁 15 g，蒲公英 20 g，槐花炭12 g，炒白芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，枳殼 12 g，檳榔 15 g，木香 10 g，延胡索 9 g，丹皮 6 g。7劑，水煎400 mL，分早晚溫服。二診：8月1日，自覺腹痛較前好轉(zhuǎn)，每日大便次數(shù)有所減少，約3次/日。舌脈無明顯變化。守方繼用，復(fù)開7劑，服法同前。三診：8月8日，大便中黏液膿血較前減少，質(zhì)稀，自覺便前腹痛，便后痛減，食納稍有增加，舌淡紅，苔白膩，脈滑。此次患者癥狀較前有變化，但是仍是脾虛濕盛，遂在原方的基礎(chǔ)上，加以健脾益氣之藥物。擬方如下：前方去槐花炭，白頭翁用量減為10 g，加炒薏苡仁 30 g，陳皮 10 g，藿香 10 g，防風(fēng)9 g，白術(shù) 15 g，炙甘草 5 g。

7劑，水煎服。四診：8月15日，患者訴大便黏液膿血基本消失，大便次數(shù)每日2次，且便前腹痛感不明顯，自覺肢體疲倦，嗜臥，時(shí)有少氣懶言之感，舌淡苔白，脈沉細(xì)。根據(jù)患者的臨床癥狀分析，現(xiàn)應(yīng)以健脾益氣為主，兼以化濕行氣，更方如下：前方去白頭翁、黃連，加黃芪 30 g，茯苓 10 g，12劑，水煎服，先服6劑，間隔1周后，將剩余6劑服用。五診：8月30日，患者訴上證基本消失，囑其繼續(xù)口服參苓白術(shù)散2月，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。同時(shí)避免辛辣刺激之飲食，少食肥甘厚味之品，保持情緒愉悅。

按：該患者為中年女性，素體虛弱，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化無力，中陽受困，郁滯于內(nèi)，化生濕熱，故腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作?；颊叱鮼砭驮\，腹痛、里急后重明顯，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，而虛象不著，急則治其標(biāo)，現(xiàn)以清熱化濕，行氣導(dǎo)滯之法，祛除實(shí)邪之雍滯，調(diào)暢脾胃之氣機(jī)；后患者黏液膿血較前減少，觀之舌脈，而濕邪尚存，主要由于患者脾胃虛弱，運(yùn)化水濕乏力，在瀉實(shí)基礎(chǔ)上加炒薏苡仁、陳皮、藿香、防風(fēng)、白術(shù)以加強(qiáng)健脾化濕之效；后患者癥狀基本消失，脾氣虧虛之象明顯，多由久病致虛，故以益氣健脾為主，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，而諸癥自除。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（1）：61-65

[2]張聲生潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，（6）：891-895

[3]沈舒文內(nèi)科難治病辨治思路[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：185endprint