楊新婷 關國英 王亞紅 楊揚 梁清濤 李華 郭超 卜建玲 陳效友

·論著·

結核性胸膜炎的臨床特征及診斷技術分析

楊新婷 關國英 王亞紅 楊揚 梁清濤 李華 郭超 卜建玲 陳效友

目的了解結核性胸膜炎的臨床特征，分析該疾病的診斷和鑒別診斷技術。方法回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日經(jīng)臨床診斷的486例活動性結核性胸膜炎患者的臨床和實驗室資料，其中男353例，女133例，年齡14～98歲(中位年齡36歲)。結果486例患者中，結核性滲出性胸膜炎約占93.6%(455/486)，結核性膿胸占6.4%(31/486)；結核性滲出性胸膜炎最多見于18～44歲青年組，占55.3%(269/486)。89.5%(435/486)的患者表現(xiàn)為單側胸腔積液，64.4%(313/486)并發(fā)肺結核；結核性胸膜炎最常見的臨床癥狀依次是咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，分別占65.4%(318/486)、65.0%(316/486)和54.9%(267/486)。結核性滲出性胸膜炎患者中，紅細胞沉降率增快者占72.9%(310/425)；有52.7%(240/455)的患者通過X線胸部攝影檢查能夠發(fā)現(xiàn)肺部病變， CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變的比率為64.0%(291/455)。臨床常用的診斷方法中陽性率最高的為胸腔積液和外周血γ-干擾素釋放試驗(IGRA)，分別為94.2%(163/173)和89.2%(362/406)；其次為胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)，≥40 U/L的陽性率為72.6%(321/442)；胸腔積液和血清抗結核抗體陽性率分別為32.8%(86/262)和37.8%(138/365)；胸腔積液Xpert MTB/RIF 陽性率為15.4%(38/246)。結論結核性胸膜炎以青年男性、單側滲出性淋巴細胞胸腔積液為主，且多并發(fā)同側或雙側肺結核，胸腔積液IGRAs陽性率最高， ADA≥40 U/L有一定的診斷提示意義。但仍需結合臨床和實驗室多種資料進行綜合診斷。

結核, 胸膜； 胸腔積液； 臨床實驗室技術； 體征和癥狀； 診斷, 鑒別

結核性胸膜炎是最常見的肺外結核之一，約占結核病患者的10%～20%[1]。結核性胸膜炎是最常見的單側胸腔積液的主要病因，由于在胸腔積液中查到結核分枝桿菌的比例較低、內(nèi)科胸腔鏡和閉式胸膜活檢術開展尚不普及，導致結核性胸膜炎的診斷比較困難；在臨床工作中不易與惡性胸腔積液、肺炎旁積液、寄生蟲感染、淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤和惡性胸膜間皮瘤、風濕免疫系統(tǒng)疾病所致的胸腔積液相鑒別。在我國，結核性胸膜炎的診斷目前仍主要依賴患者的臨床與胸腔積液特點、血清學診斷試驗、診斷性抗結核藥物治療等進行綜合判斷。因此，了解結核性胸膜炎的臨床特點對于識別典型結核性胸膜炎和不典型胸腔積液有重要意義。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院經(jīng)臨床診斷的596例結核性胸膜炎的臨床與胸腔積液特點、常見診斷試驗的診斷效能，并對結核性胸膜炎的臨床特征及診斷、鑒別診斷進行分析。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2016年12月31日我院臨床診斷為結核性胸膜炎的596例患者資料。剔除其中陳舊性胸膜炎和陳舊性胸膜增厚的患者79例，以及結核性胸膜炎但無活動性胸腔積液的患者31例，最終收集患者486例。其中男353例，女133例，男∶女=2.65∶1；年齡14～98歲(中位年齡36歲)；486例患者中，結核性膿胸31例，結核性滲出性胸膜炎455例。所有患者HIV檢測陰性。

二、研究方法

1. 收集486例結核性胸膜炎患者的臨床資料：(1)一般資料。包括年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)。(2)主要臨床資料。包括臨床癥狀、發(fā)病部位、初治或復治、發(fā)病時間、并發(fā)疾病。(3)實驗室檢查資料。包括患者入院后首次檢查的血常規(guī)、血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚體(D-dimer)、甲狀腺功能、血清抗結核抗體、外周血γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma realease aaaays， IGRA)。(4)影像學資料。包括入院時第一次胸部X線攝影、胸部CT檢查、胸部超聲檢查。(5)病原學資料。包括患者呼吸道分泌物、胸腔積液、活檢組織標本的結核分枝桿菌涂片(acid-fast smears， Ziehl-Nelseen法)，以及結核分枝桿菌核酸檢測(nucleic acid amplification assay，PCR檢測)、Xpert MTB/RIF檢測、結核分枝桿菌快速培養(yǎng)(Mycobacterial liquid cultures，BACTEC MGIT 960)、結核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)(Lowenstein-Jensen法)、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。(6)胸腔積液資料。包括胸腔積液外觀、細胞學所見、生化檢測、胸腔積液抗結核抗體檢測、胸腔積液干擾素釋放試驗。

2.實驗室檢測技術與方法：(1)抗結核抗體檢測。使用結核分枝桿菌TB特異性抗體檢測試劑盒，應用純化的結核分枝桿菌H37Rv株菌體特異性多肽抗原成分(TBSAg)，使用免疫印跡的方法，檢測血清和胸腔積液中特異性抗體，出現(xiàn)特異性條帶為陽性，未出現(xiàn)特異性條帶為陰性。(2)IGRA檢測。 采用英國牛津 Immunotec 公司提供的結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)試劑盒， 按其說明書進行操作。以斑點形成細胞 (spot forming cells，SFCs)計數(shù)，我院臨床所用參考值為早期分泌靶向抗原6(ESAT-6)或培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)任一個≥24 SFCs/106即為陽性。(3)涂片抗酸桿菌(acid-fast smears， Ziehl-Nelseen法)檢測。按照中國協(xié)和醫(yī)科大學2009出版的《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》中的標準化操作程序進行檢測。(4)PCR技術。采用實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(簡稱“SAT技術”)(上海仁度生物科技有限公司)。(5)Xpert MTB/RIF 檢測(美國Cepheid 公司)。取標本1 ml于有螺旋蓋的無菌管中，加入2 ml 液化標本處理液，取2 ml液化標本至Xpert反應試劑盒，將反應試劑盒放置到檢測模塊，儀器開始自動化檢測。(6)分枝桿菌快速培養(yǎng)。嚴格按照BACTEC MGIT 960系統(tǒng)操作說明書進行，培養(yǎng)設定時間為42 d，儀器報告陽性后，取培養(yǎng)液進行涂片鏡檢，若查到抗酸桿菌則為陽性，若未見抗酸桿菌則為陰性。(7)羅氏培養(yǎng)。菌株分離培養(yǎng)方法按照中國防癆協(xié)基礎專業(yè)委員會2006年制定的《結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行，采用4%氫氧化鈉處理痰標本后直接接種于酸性羅氏培養(yǎng)基中進行培養(yǎng)。(8)藥敏試驗：使用珠海銀科公司的微孔板法分枝桿菌藥敏測試板的方法進行檢測。

3.結核性胸膜炎診斷標準：(1)胸腔B超和(或)胸部CT掃描顯示有不同程度的胸腔積液； (2)胸腔積液為滲出性、淋巴細胞分類≥0.75且ADA≥40 U/L；(3)肺內(nèi)或其他部位病變符合結核性病變和(或)痰結核分枝桿菌培養(yǎng)(+)，及(或)肺內(nèi)或其他部位病變經(jīng)穿刺活檢-病理證實為結核病變； (4)規(guī)律抗結核藥物治療并積極抽液后全身結核中毒癥狀迅速改善，胸腔積液明顯減少或消失；(5)胸腔積液沉渣抗酸染色涂片或培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，癌細胞和腫瘤標志均陰性； (6)胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡活檢明確診斷為結核病變。符合(1)和(2)～(4)中的任何一條可臨床診斷為結核性胸膜炎；符合(1)和(5)、(6)中的任何一條可確診為結核性胸膜炎。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一 、一般臨床資料

發(fā)病年齡的中位數(shù)為36(14～98)歲，BMI均值為21.46±3.55，其他一般資料見表1。

從上述及表1內(nèi)容可見，結核性胸膜炎好發(fā)于18～44歲的青年組；男∶女=2.65∶1。在結核性胸膜炎患者中，單側胸腔積液多見，占89.5%，其中右側多于左側。有64.4%的患者同時并發(fā)肺結核，其中雙側肺結核最多見(50.5%)；其次是并發(fā)胸腔積液的同側肺結核占45.7%，而并發(fā)胸腔積液的對側肺結核僅占3.8%。有23.7%的患者并發(fā)其他肺外結核，其中最常見的是淋巴結核(61例)53%，包括淺表淋巴結結核24例，為頸部(23例)和鎖骨上淋巴結結核(10例)；深部淋巴結結核37例，包括縱隔淋巴結結核(36例)和腹腔淋巴結結核(4例)；其他肺外結核依次為：椎體結核14例、結核性心包炎12例、支氣管結核9例、結核性腦膜炎8例、結核性腹膜炎7例，還有腎結核、皮膚結核、胸壁結核、腸結核、盆腔結核各1例；并發(fā)糖尿病者占11.5%(56例)。初治結核性滲出性胸膜炎患者的平均就診時間的中位數(shù)為30(14～60) d，復治為165(30～860) d。初治結核性膿胸患者的平均就診時間為60(30～120) d，復治患者為420(180～1368) d。

表1 一般臨床資料在486例結核性胸膜炎患者中的分布

二、臨床癥狀

從表2可見，結核性胸膜炎最常見的臨床癥狀分別是是咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，分別占65.4%、65.0%和54.9%；發(fā)熱患者中75.9%為超過38 ℃的中高熱。

三、一般實驗室檢查結果

因結核性膿胸患者例數(shù)較少，為避免偏倚，以下僅分析結核性滲出性胸膜炎的實驗室檢查結果(表3)。

表2 不同臨床癥狀在486例結核性胸膜炎患者中的分布

表3 不同實驗室檢查項目表現(xiàn)為異常者在結核性滲出性胸膜炎患者中的情況

注WBC：外周血白細胞計數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：外周血血小板計數(shù)；ESR：外周血紅細胞沉降率；PCT：血漿降鈣素原；CRP：C-反應蛋白；ALB：血漿白蛋白；結核性胸膜炎血漿PCT的均值為(0.08±0.09) μg/L

由表3可見，ESR增快在結核性滲出性胸膜炎中為72.9%,； CRP增高在結核性滲出性胸膜炎中為82.7%；WBC增高僅占4.4%；PCT增高在結核性滲出性胸膜炎中為4.0%；ALB減低在結核性滲出性胸膜炎中為49.7%；D-二聚體增高在結核性滲出性胸膜炎中為90.8%；甲狀腺功能T3、T4、FT4和FT3中任一低下者在結核性滲出性胸膜炎中為29.2%，其中無甲狀腺素低下臨床表現(xiàn)但TSH異常增高的亞臨床型甲狀腺功能減低患者11例；存在甲狀腺素低下且TSH增高但無明顯甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)者有11例。X線胸部攝影檢查中，有52.7%的患者能夠發(fā)現(xiàn)肺部病變，CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺部實質性病變達64.0%。

四、其他相關的實驗室檢查結果

共有432例結核性滲出性胸膜炎患者進行了痰、氣管鏡、胸腔積液的病原學檢查，有41.9%(181/432)的患者能夠查到結核分枝桿菌、結核分枝桿菌核酸片段或培養(yǎng)出結核分枝桿菌，從而獲得病原學依據(jù)。其中通過痰液檢查獲得病原學證據(jù)者占73.5%(133/181)；通過胸腔積液查到病原學證據(jù)者占45.9%(83/181)；通過氣管鏡查到者占5.5%(10/181)；共有154例患者進行了藥敏試驗，其中Xpert MTB/RIF檢測94例，微孔板法分枝桿菌藥敏試驗檢測114例，有26例為耐藥結核性胸膜炎，其中初治22例，復治4例；耐藥患者中有15例為單耐藥(包括異煙肼耐藥2例，利福平耐藥6例，鏈霉素耐藥1例，阿莫西林-克拉維酸鉀耐藥5例，左氧氟沙星耐藥1例)， 7例為多耐藥，耐多藥和前廣泛耐藥各2例。

五、 常用結核性胸膜炎診斷方法的檢測結果

對臨床常用的結核性胸膜炎的診斷方法進行分析，最高者為胸腔積液和血漿IGRA檢測，陽性率分別為94.2%(163/173)和89.2%(362/406)；其次為胸腔積液ADA檢測，陽性率為72.6%(367/442)；胸腔積液和血清抗結核抗體檢測的陽性率分別為32.8%(86/262)和37.8%(138/365)。胸腔積液細菌學檢測中，胸腔積液Xpert MTB/RIF檢測的陽性率最高，為15.4%(38/246)；其次為胸腔積液BACTEC MGIT 960，其檢測陽性率為14.5%(23/159)；然后依次為胸腔積液TB-PCR檢測[陽性率為11.3%(36/319)]、羅氏培養(yǎng)檢測[陽性率為9.7%(22/226)]、抗酸染色檢測[陽性率為2.2%(8/362)]。聯(lián)合胸腔積液Xpert MTB/RIF、BACTEC MGIT 960、TB-PCR、羅氏培養(yǎng)和抗酸染色檢測結果，判斷的陽性率可達22.9%(83/362)；胸腔積液淋巴細胞比率≥75%且ADA≥40 U/L聯(lián)合判斷的陽性率為53.9%(236/438)；胸腔積液ADA≥40 U/L 或胸腔積液抗結核抗體檢測陽性或血清抗結核抗體檢測陽性結果聯(lián)合判斷的陽性率可提高到83.0%(367/442)。

討 論

結核性胸膜炎是臨床上最常見的肺外結核之一，僅次于淋巴結結核。在結核病發(fā)病率低的國家和地區(qū)，結核性胸膜炎的發(fā)病率呈下降趨勢，次于惡性胸腔積液及心功能不全、肺炎旁積液[2]。在結核病高流行地區(qū)，結核性胸膜炎約占胸腔積液病因的30%～60%[3-4]，是滲出性胸腔積液的最主要原因。 結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，當機體處于高敏狀態(tài)時引起的胸膜炎癥，可以是原發(fā)結核感染后，也可以是繼發(fā)性的；結核性胸膜炎的發(fā)生與結核分枝桿菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關。我國結核性胸膜炎患者胸腔積液中分離到抗酸桿菌的陽性率不足5%，結核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率為僅10%～20%，且需要4～8周培養(yǎng)時間，不利于臨床及時診斷和治療。

文獻[5]研究結果顯示，結核性胸膜炎好發(fā)于青年組，與本研究結果一致。對年齡的進一步分組發(fā)現(xiàn)，近1/3的患者發(fā)生于20～29歲，男性多于女性，提示結核性胸膜炎更多見于免疫功能正常的人群，也提示結核性胸膜炎的發(fā)病機制與機體對結核分枝桿菌抗原的遲發(fā)性變態(tài)反應有關[6]。本研究結果還顯示，糖尿病是結核性胸膜炎最多見的并發(fā)疾病，考慮與患糖尿病時機體細胞免疫功能低下，糖尿病更易并發(fā)營養(yǎng)不良等導致患者機體易感結核分枝桿菌或體內(nèi)陳舊性結核病變復燃有關。由此可見，機體的免疫狀態(tài)也與結核性胸膜炎的發(fā)病相關。結核性滲出性胸膜炎是最常見的疾病類型[7]，本研究結果與文獻報道相似。本研究結果顯示，僅16.6%(66/398)的患者BMI低于18，提示低體質量并不常見。

本研究結果顯示，結核性胸膜炎多為單側，右側略多于左側，雙側胸腔積液僅占10.5%(51/486)；大約1/2以上患者會同時并發(fā)肺實質病變，且多位于雙側或胸腔積液的同側，發(fā)生于對側者非常少見，僅占3.8%(12/313)，此點與文獻報道相近[8-9]。有接近1/4的結核性胸膜炎患者會同時并發(fā)其他肺外結核，其中最多見的為淋巴結結核，椎體結核也不少見，可能與脊柱結核病變直接侵犯胸膜有關。結核性心包炎、結核性腦膜炎、結核性腹膜炎多為結核性多漿膜腔積液所致，可能與結核性胸膜炎經(jīng)血行播散或機體超敏反應有關。通過X線胸部攝影，可以發(fā)現(xiàn)52.7%(240/455)的患者并發(fā)肺實質病灶；CT檢查可發(fā)現(xiàn)64.0%(291/455)的患者并發(fā)肺實質病變，提示CT檢查較X線有更好的發(fā)現(xiàn)率；X線胸部攝影能夠發(fā)現(xiàn)76.7%(240/313)的并發(fā)肺結核的結核性胸膜炎，是較好的篩查檢查手段。相對于X線檢查，CT能夠更細致觀察病灶的形態(tài)、密度、分布情況，能夠了解支氣管、縱隔淋巴結和心包受累的情況，能夠鑒別結核性膿胸等，應作為進一步診斷和鑒別診斷的檢查手段[9]。

本研究顯示，在結核性胸膜炎的臨床癥狀中，最常見者為咳嗽、中等程度以上發(fā)熱、呼吸困難和胸痛，與國內(nèi)外文獻報告結果一致[8-11]。

本研究結果顯示，盡管患者發(fā)熱、咳嗽者占60%以上，但絕大多數(shù)結核性胸膜炎患者外周血常規(guī)檢查在正常范圍，WBC>10×109/L的患者僅占4.4%(20/455)；與文獻[8]研究結果一致。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿和胸腔積液的PCT均值在肺炎旁積液中明顯高于結核性胸腔積液和惡性胸腔積液，而結核性胸腔積液和惡性胸腔積液中的差異則無統(tǒng)計學意義。本研究顯示，PCT檢測值在絕大多數(shù)結核性胸膜炎患者血清檢測時均在正常范圍，僅4.0%(14/354)的結核性胸膜炎患者PCT檢測值增高，進一步驗證了這個觀點。國內(nèi)牛瑞紅等[13]的研究顯示，PCT能夠有助于鑒別結核性胸膜炎和惡性胸膜炎，其在結核性胸膜炎中的均值為(0.387±0.199) μg/L，明顯高于惡性胸腔積液(0.126±0.069) μg/L；本研究顯示，結核性胸膜炎血漿PCT的均值為(0.08±0.09) μg/L，與其并不相符。本研究顯示，有72.9%(310/425)和82.7%(372/450)的患者ESR和CRP增高；文獻報道惡性胸腔積液、結核性胸腔積液、肺炎旁積液的CRP 水平差異有統(tǒng)計學意義，但其用于診斷的敏感度較低，CRP對于臨床上感染性和非感染性胸腔積液有一定的提示意義，且通過對其動態(tài)觀察，對疾病的活動度有重要參考價值[14]。本研究顯示，在結核性胸膜炎患者中，90.8%的患者D-二聚體增高，與文獻報道一致[15]。提示結核性胸膜炎患者存在凝血機制異常，可能與結核性胸腔積液中含有大量的炎性細胞和纖維蛋白相關，纖維蛋白在促凝因素的作用下由纖維蛋白原轉換而來，纖維蛋白原是反映凝血的指標之一，從而導致體內(nèi)凝血，纖維蛋白溶解系統(tǒng)的異常，使結核性胸膜炎患者的血漿D-二聚體水平明顯高于其他感染性疾病。結核性胸膜炎患者D-二聚體異常增高的原因，以及是否需要常規(guī)抗凝治療仍需進一步研究加以明確。本研究顯示，結核性胸膜炎患者貧血的發(fā)生率約為10.8%，有49.7%的結核性胸膜炎患者出現(xiàn)低蛋白血癥；依前所述，BMI減低僅占16.6%的患者，可見結核性胸膜炎的患者容易并發(fā)低蛋白血癥性營養(yǎng)不良；結核性胸膜炎的患者有29.2%可出現(xiàn)單純甲狀腺功能低下，單純TSH增高的亞臨床甲狀腺功能減低有11例，甲狀腺功能低下伴TSH增高的甲狀腺功能低下者有11例。此方面相關報道較少，筆者認為可能患者并發(fā)了正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthy-roid sick syndrome，ESS)[16]，該綜合征是由于非甲狀腺的全身性疾病、手術、禁食等引起的甲狀腺功能檢查上的異常，患者的甲狀腺功能異常是由下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺素結合血漿蛋白、組織對甲狀腺激素的攝取和(或)甲狀腺激素代謝異常所致；這種異常一般是可逆的，常見的疾病包括禁食、蛋白-熱量營養(yǎng)不良、急性感染、敗血癥、結核病等。值得指出的是，結核性胸膜炎患者并發(fā)單純甲狀腺功能低下大多預后良好，絕大多數(shù)患者可在抗結核藥物治療后甲狀腺功能得到自行恢復，并發(fā)FT3、FT4低下且TSH增高的患者是否行甲狀腺素替代治療需要進一步研究。

胸腔積液中查到結核分枝桿菌對結核性胸膜炎有確診意義，遺憾的是本研究僅83例患者胸腔積液中查到結核分枝桿菌或查到結核分枝桿菌核酸片段。通過胸腔積液以外的樣本或組織中查到結核分枝桿菌有重要的輔助診斷價值[9]，本研究中，有41.9%的患者可以通過痰、氣管鏡、胸腔積液獲得病原學依據(jù)，從而診斷結核性胸膜炎；其中痰的陽性率最高，可達73.5%。因此，對于結核性胸膜炎的患者，不管是否并發(fā)肺實質病變，均應重視痰的檢查，無痰的患者應給予誘導咯痰。需要指出的是，本研究對痰、胸腔積液的病原學檢出率略低于國外文獻報道[17]。

本研究顯示，僅有不足1/2的患者能夠尋找到病原學診斷依據(jù)，因此，各種診斷試驗及其聯(lián)合應用成為結核性胸膜炎重要的輔助診斷方式。胸腔積液和血漿IGRA檢測在結核性胸膜炎中的陽性率可達90%以上，遠遠高于胸腔積液酶學檢測和病原學檢測；但IGRA檢測并不能區(qū)別活動性結核病和結核潛伏感染，且存在較低的陽性預測值[18-20]，使得其難以用于確診結核性胸膜炎。行胸腔積液ADA檢測的多篇文獻報道對結核性胸膜炎的診斷準確率可達90%左右[21-23]；本研究顯示，其陽性率為72.6%，低于國外報道水平。本研究中，胸腔積液和血清抗結核抗體的陽性率分別為32.8%和37.8%；國內(nèi)文獻報道，抗結核抗體敏感度波動于25%～60%，但特異度較好，均接近90%[24-25]。因此，聯(lián)合血清和胸腔積液抗結核抗體檢測有望提高診斷的敏感度。本研究顯示，胸腔積液病原學檢測陽性率最低，最高者為Xpert MTB/RIF檢測，僅為15.4%，與快速培養(yǎng)接近；但是二者檢測陽性率均遠低于國外文獻報道[26-27]?？紤]原因，可能與胸腔積液前處理和富集方式有關。對于Xpert MTB/RIF檢測陽性的38例患者分析可見，對利福平耐藥的患者存在相關基因突變者有6例，占15.8%(6/38)，其中4例與羅氏培養(yǎng)的藥敏試驗結果相一致。提示Xpert MTB/RIF對耐藥結核病的早期發(fā)現(xiàn)有重要價值，對于存在耐藥高危因素的結核性胸膜炎患者，可作為常規(guī)檢查，以有助于早期獲取是否對利福平耐藥的信息。胸腔積液抗酸染色的陽性率僅為2.2%(8/362)，難以對結核性胸膜炎進行輔助診斷。筆者認為，可以采用胸腔積液PCR檢測替代抗酸染色檢查以提高陽性率。盡管病原學檢測陽性率低，但其對結核性胸膜炎具有確診意義，得到陽性結果后還可以進行藥敏試驗，因此大力開展病原學檢測有重要意義；多種病原學檢測結果聯(lián)合判斷可使陽性率提高至22.9%。多數(shù)研究者認為，在結核病高流行地區(qū)，單側結核性滲出性胸腔積液、淋巴細胞比率升高、ADA≥40 U/L可作為結核性胸膜炎的臨床診斷標準[9,28]。本研究顯示，結核性滲出性胸腔積液，淋巴細胞比率>75%且ADA≥40 U/L的陽性率僅為53.9%(236/438)，提示臨床上還需開展更多的檢測方法用于輔助診斷結核性胸膜炎；胸腔積液ADA、抗結核抗體檢測均存在敏感度略低、特異度較好的特點，本研究將胸腔積液ADA、胸腔積液和血清抗結核抗體檢測結果進行聯(lián)合判斷可將陽性率提高到83.0%，推測應有較好的敏感度和特異度，尚需要臨床進一步研究來驗證。

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Analysisofclinicalfeaturesanddiagnostictechniquesintuberculouspleurisy

YANGXin-ting,GUANGuo-ying,WANGYa-hong,YANGYang,LIANGQing-tao,LIHua,GUOChao,BUJian-ling,CHENXiao-you.

DepartmentofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,China

Correspondingauthor:CHENXiao-you，Email：chenxy1998@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the clinical features of tuberculous pleurisy, in order to diagnose and differentiate diagnosis from other pleural diseases.MethodsThe clinical and laboratory data were analyzed retrospectively in 486 patients with active tuberculous pleurisy diagnosed with composite reference standard in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2016. There were 353 Males and 133 Females with median age 36 years old (arranged from 14 to 98).ResultsOf 486 patients, tuberculous pleurisy accounted for 93.6% (455/486) and tuberculous empyema accounted for 6.4% (31/486). Exudative tuberculous pleurisy mostly occurred in youth aged from 18 to 44 year olds, accounting for 55.3% (269/486). There were 89.5% (435/486) presented with unilateral pleural effusion and 64.4% (313/486) complicated with pulmonary tuberculosis. The most common clinical symptoms of tuberculous pleurisy were cough, fever, and dyspnea, accounting for 65.4% (318/486), 65.0% (316/486) and 54.9% (267/486), respectively. Of 425 cases with exudative tuberculous pleurisy，erythrocyte sedimentation rate (ESR) increased in 310 (72.9%,310/425) cases. Lung lesions could be detected by X-ray chest radiography in 52.7% (240/455) patients, but higher rate detected by CT with 64.0% (291/455). Among the clinical diagnostic detection tests, the positive rates of IGRA detected in pleural effusion and plasma were 94.2% (163/173) and 89.2% (362/406), followed by ADA (72.6%,321/442) in pleural effusion, antibodies (37.8%,138/365 in sera and 32.8%,86/262 in pleural effusions). However, the positive rate of Xpert MTB/RIF was the lowest with 15.4% (38/246).ConclusionTuberculous pleurisy is more common in young men with unilateral exudative pleural effusion of lymphocyte predominance and pulmonary tuberculosis complication. The positive rate of IGRAs in pleural effusion is the highest, which has certain diagnostic value,as well ADA≥40 U/L. It needs comprehensive diagnosis with a variety of data in the practice.

Tuberculosis, pleural； Pleural effusion； Clinical laboratory techniques； Signs and symptoms； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.003

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃(2014-03-083)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項經(jīng)費資助(DFL20151501)；北京市科學技術委員會重點項目(D14117005214003)

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結核病胸部腫瘤研究所

陳效友，Email:chenxy1998@hotmail.com

2017-09-05)

(本文編輯：薛愛華)