常蘊青 侯燕玲 白永忠 王利芬 楊芳

·病例報告·

孤立性肺結核結節(jié)誤診為肺癌一例

常蘊青 侯燕玲 白永忠 王利芬 楊芳

孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指結節(jié)周圍被含氣肺組織所包繞，呈單一的、不透明的、直徑≤3 cm 的致密影，同時不伴有阻塞性肺疾病、肺不張、肺門增大或胸腔積液等表現(xiàn)[1-2]。孤立性肺結節(jié)在臨床上常見，既可以見于肺癌患者，也可以見于部分肺結核患者，因二者影像學表現(xiàn)極其相似，極易漏診、誤診，影響患者的預后。筆者回顧性報告1例誤診為肺癌的肺結核患者的臨床診療經過，以加強臨床醫(yī)師對肺結核診斷的重視，減少誤診率，提高治愈率。

臨床資料

患者，女，52歲，農民。因“間斷咳嗽、咯痰伴發(fā)熱超過6個月”于2014年8月25日入住太原市第四人民醫(yī)院。

一、 就醫(yī)過程

患者于2014年2月中旬無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯黃白色黏痰、發(fā)熱(體溫最高達38.0 ℃，以午后發(fā)熱為主)，及輕微胸悶、氣促、盜汗，伴明顯乏力、納差。在住處附近私人診所行抗生素靜脈點滴治療(具體藥物與劑量不詳)，未見緩解。于2014年3月初雙下肢出現(xiàn)結節(jié)性紅斑，因患者自覺癥狀不嚴重未及時就醫(yī)。于2014年3月24日因癥狀未見緩解就診于“古交礦區(qū)總醫(yī)院”，行胸部CT掃描：右肺上葉前段可見孤立的磨玻璃狀密度結節(jié)影，邊緣不規(guī)則(圖1)，其他檢查不詳；考慮診斷：右肺上葉結節(jié)性質待查?；颊卟辉高M一步檢查，接受動態(tài)隨訪觀察。于2014年4月14日在當?shù)蒯t(yī)院進行胸部CT復查：可見右肺上葉前段孤立小結節(jié)影，較前增大(圖2)，其他檢查不詳，考慮“右肺癌不能除外”?；颊叻磸洼氜D當?shù)囟嗉沂〖夅t(yī)院，均未能明確診斷。于2014年4月29日入住“山西省腫瘤醫(yī)院”，進一步行全身正電子發(fā)射斷層顯像-CT(PET-CT)：可見右肺上葉代謝增高結節(jié)(影像學資料未留存)，考慮“右肺癌可能性大”。于2014年5月4日行支氣管鏡檢查，未找見瘤細胞；遂進行胸部CT復查：可見右肺上葉前段近胸膜處可見一結節(jié)影，約1.5 cm×1.3 cm，可見分葉及毛刺，CT值約為65 HU，局部可見胸膜凹陷征，較前明顯增大(圖3)，其他檢查不詳。為進一步明確診斷患者于2014年5月21日入住“天津市腫瘤醫(yī)院”行右上肺結節(jié)穿刺術，未找到瘤細胞，但綜合患者病情及胸部CT表現(xiàn)，擬診“右肺癌可能性大”，在知情同意的基礎上給予經驗性化療方案治療(鹽酸表阿霉素+環(huán)磷酰胺，1次/d×7 d，劑量不詳)。于2014年6月25日在當?shù)蒯t(yī)院進行胸部CT復查，可見右上肺結節(jié)影增大(圖4)。因未找到瘤細胞及治療無效果，患者于2014年7月30日就診于“北京大學第三醫(yī)院”，再次行右肺上葉病灶穿刺活檢，術后組織常規(guī)病理檢查示肉芽腫性炎，結核病灶可能性大，故送“首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院”再次行病理檢查，報告顯示(2014-8-22)：慢性肉芽腫性炎，可見少許干酪樣壞死組織(圖5)，抗酸染色在一塊組織中查到2條抗酸桿菌，病變符合結核感染。患者于2014年8月25入住太原第四人民醫(yī)院。

圖1～4 患者，女，52歲。孤立性肺結核結節(jié)，確診前胸部CT掃描。圖1為患者當?shù)蒯t(yī)院CT檢查，可見右肺上葉前段孤立的磨玻璃狀結節(jié)影，邊緣不規(guī)則(2014-03-24)；圖2為患者當?shù)蒯t(yī)院CT復查，可見右肺上葉前段孤立小結節(jié)影，較前增大(2014-04-14)；圖3為山西腫瘤醫(yī)院CT檢查，右肺上葉前段可見一結節(jié)影，約1.5 cm×1.3 cm，可見分葉及毛刺，CT值約為65 HU，局部可見胸膜凹陷征(2014-05-05)；圖4為患者當?shù)蒯t(yī)院CT復查，右肺上葉前段可見一結節(jié)影，邊緣可見分葉及毛刺，局部可見胸膜凹陷征，結節(jié)較前增大(2014-06-25) 圖5 與上同一患者。孤立性肺結核結節(jié)右上肺結節(jié)穿刺活檢標本病理學檢查(2014-07-30)(HE ×100)，可見慢性肉芽腫性炎，少許壞死灶；抗酸染色在一活檢組織中查到2條抗酸桿菌，病變符合結核感染 圖6～9 確診后太原市第四人民醫(yī)院隨訪的胸部CT掃描圖片。圖6 可見右肺上葉前段病灶明顯吸收(2014-12-15)；圖7可見右肺小結節(jié)影較前又有所吸收(2015-06-08)；圖8可見右肺上葉前段索條影(2015-11-09)；圖9可見右肺上葉前段胸膜下索條影，病灶穩(wěn)定(2016-07-15)

二、入住太原市第四人民醫(yī)院治療過程

體格檢查：體溫：36.3 ℃；脈搏：92次/min；呼吸頻率：20次/min；血壓：128/87 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，形體消瘦；右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；心率 92次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝、脾肋下未觸及。入院后血常規(guī)、肝腎功能檢查均未見明顯異常；血紅細胞沉降率為80 mm/1 h；血清結核抗體蛋白芯片檢測陰性；痰涂片抗酸桿菌鏡檢陰性；痰TB-DNA檢測陰性；痰脫落細胞病理學檢查示(2014-08-27)：散在表皮細胞、中性粒細胞，未見瘤細胞；血腫瘤標志物檢測未見異常；血腫瘤標志物檢測未見異常；結核菌素試驗(PPD試驗)示(2014-08-29)：硬結平均直徑15 mm，伴大水皰，為強陽性反應；痰BACTEC MGIT 960快速結核分枝桿菌培養(yǎng)(2014-10-08報告)：未培養(yǎng)出抗酸桿菌。痰羅氏結核分枝桿菌培養(yǎng)(2014-10-16報告)：陰性。結合北京胸科醫(yī)院病理組織報告結果，臨床診斷為：雙肺繼發(fā)性肺結核，初治涂陰。給予規(guī)范抗結核藥物治療(異煙肼0.3 g/次，利福平 0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；以上藥物均為1次/d，口服)。1個月后(2014-09-25)進行胸部CT復查，可見右肺上葉前段小結節(jié)影明顯縮小，邊緣不規(guī)則，考慮抗結核藥物治療有效，當日出院。因患者在服用抗結核藥物15 d后出現(xiàn)關節(jié)疼痛，并逐漸加重而難以忍受，腎功能檢查提示尿酸明顯升高，考慮可能與服用吡嗪酰胺有關，故于出院時停用吡嗪酰胺，其他藥物不變。

三、 隨訪情況

患者在抗結核藥物治療初期，因療效明顯，呼吸道癥狀緩解，偶咳嗽，無痰，無法留取痰液化驗，復查以胸部CT掃描為主。復查期間血常規(guī)、肝腎功能檢查均未見明顯異常，患者胸部CT復查情況：2014-12-15復查，可見右肺小結節(jié)影明顯吸收(圖6)；2015-06-08復查，可見右肺小結節(jié)影較前又有所吸收(圖7)；2015-11-09復查，可見右肺上葉尖后段索條影(圖8)?；颊吲R床治愈，停用所有抗結核藥物，隨訪觀察?；颊?016年7月15日來院復查，一般情況好，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱、胸痛等不適；胸部CT掃描：可見右肺上葉前段胸膜下仍然有索條影(圖9)，病灶穩(wěn)定。隨訪至今，患者無臨床不適，病情穩(wěn)定。

討 論

孤立性肺結節(jié)可以由腫瘤、炎性反應、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化等多種病理狀態(tài)引起肺泡含氣量下降或肺泡不完全充填而形成，是肺部常見的一種影像學征象，不具有特異性。臨床上孤立性肺結節(jié)約20%～40%為惡性孤立性肺結節(jié)[3]；在手術切除的孤立性肺結節(jié)中約30%為良性結節(jié)，較常見者為肺結核球。約1/3的患者準確診斷較困難[4-5]，即使胸部CT聯(lián)合PET-CT進行檢查，誤診率仍高達26.3%[6]。正確診斷良、惡性孤立性肺結節(jié)，對于臨床治療決策及患者的預后意義重大。

一、 孤立性肺結節(jié)的臨床表現(xiàn)

由于孤立性肺結節(jié)較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，一般患者多無明顯癥狀。部分患者可出現(xiàn)輕微癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛等。若為肺部感染或結核感染所致，也可能出現(xiàn)相應的臨床癥狀。本例為52歲女性，發(fā)病初期以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等為主要表現(xiàn)，病程中患者曾出現(xiàn)雙下肢紅斑、踝關節(jié)、膝關節(jié)腫痛等結核風濕癥(又稱“結核變態(tài)反應性關節(jié)炎”)的表現(xiàn)；由于臨床表現(xiàn)無特異性，影像學征象更接近肺癌，且患者最初一直輾轉于綜合醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院，導致臨床醫(yī)師對結核病的診斷未能重視，忽視了結核病診斷方面的相關化驗，是導致誤診的原因之一。

二、 孤立性肺結節(jié)的影像學表現(xiàn)

孤立性肺結節(jié)的良性病變多為感染性肉芽腫，其次為結核球和錯構瘤，惡性病變主要為肺腺癌和鱗癌。其影像學特征能夠在胸部CT上充分顯示：(1)結節(jié)大小。Wahidi等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)：直徑<5 mm的結節(jié)惡性率<1%，直徑5～10 mm的結節(jié)惡性率為6%～28%，直徑>20 mm的結節(jié)惡性率為64%～82%。(2)分葉征和毛刺征。表現(xiàn)為結節(jié)的輪廓表面高低不平，呈分葉狀的多個弧形，是周圍型肺癌最常見、最基本的征象，但有25%的良性結節(jié)也可出現(xiàn)分葉征[8]。惡性結節(jié)常有細小毛刺或鋸齒樣改變；孤立性肺結節(jié)毛刺征的出現(xiàn)往往提示該結節(jié)更具有侵襲性，而無或少毛刺或粗長毛刺結節(jié)者多為良性[9]。(3)結節(jié)內空洞。當結節(jié)空洞壁厚度<1 mm時全部為良性；5～15 mm時，約有51%的結節(jié)為良性，49%的結節(jié)為惡性；>15 mm且不規(guī)則時，孤立性肺結節(jié)為惡性的概率為84%～95%；而光滑且薄壁的孤立性肺結節(jié)(1～5 mm)為惡性的概率僅為5%左右[10]。(4)胸膜凹陷征。為肺內病灶邊緣的1條或2條以上線狀影，以小三角形或喇叭狀影止于胸膜，胸膜凹陷征以周圍型肺癌常見，結核球少見此征象。(5)鈣化灶的形成。孤立性結節(jié)出現(xiàn)鈣化灶多為良性病變，多表現(xiàn)為分層或爆米花樣，以結節(jié)中央多見；但也有含有鈣化灶的孤立性結節(jié)為惡性腫瘤，其鈣化灶多呈偏心狀分布的沙礫狀高密度影，在較小肺癌病灶內的發(fā)生率相對較低[11-12]。(6)血管集束征。指孤立性結節(jié)周圍的1支或多支血管受病灶的牽拉向病灶方向集中，或通過病灶或邊緣截斷的表現(xiàn)，其在惡性孤立性肺結節(jié)的發(fā)生率為31%，在良性孤立性結節(jié)的發(fā)生率為12%[13]。(7)空泡征。指在致密腫塊陰影中夾雜細小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區(qū)，主要見于惡性腫瘤結節(jié)，但良性結節(jié)中也可出現(xiàn)[14]。(8)蘇保民等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用多層螺旋CT靶掃描及雙期增強掃描支氣管動脈期、平衡期可以明顯提高肺結節(jié)診斷的敏感度、特異度、診斷符合率。本例患者影像學表現(xiàn)為右肺上葉的孤立性結節(jié)，病灶邊緣同時具有毛刺征、分葉征及胸膜凹陷征等3種肺癌的典型征象，且病灶在短時間內明顯增大，是導致其誤診為肺癌的另一重要原因，提示在無明確病理依據的情況下，可考慮完善多層螺旋CT靶掃描及雙期增強掃描支氣管動脈期、平衡期等相關檢查，以明確病因。

三、18F-氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層顯像(18F-FDG-PET)

18F-FDG-PET是診斷孤立性肺結節(jié)較先進的無創(chuàng)性檢查方法，診斷惡性病變的敏感度達95%～97%、特異度達78%～87%，可用于良惡性實性結節(jié)的鑒別。但由于某些良性病變對18F-FDG 的高攝取可導致出現(xiàn)假陽性結果。該患者PET-CT提示右肺上葉代謝增高結節(jié)，符合惡性結節(jié)的代謝改變，故忽視了其在部分良性結節(jié)也可出現(xiàn)高攝取的假陽性結果。

四、 組織病理學檢查

常用的技術包括CT引導下經皮肺穿刺活檢術、痰脫落細胞檢查，支氣管鏡檢查、胸腔鏡及開胸肺活檢。(1)CT引導下經皮肺穿刺活檢術：對肺部占位性疾病的診斷準確率為64%～97%[16],由于操作者穿刺熟練程度不同，導致穿刺活檢的準確性存在很大差異。另外，對于位于肺尖或靠近縱隔的肺結節(jié)，無法實施肺穿刺活檢。(2)痰脫落細胞檢查：簡便無創(chuàng)，但陽性率極低。(3)支氣管鏡檢查：包括支氣管內超聲引導經支氣管鏡肺穿刺活檢(EBUS-TBLB)、電磁導航經支氣管鏡肺穿刺活檢(ENB-TBLB)及CT實時引導下行電子支氣管鏡針吸活檢術[17]，對中央型肺結節(jié)的診斷價值較高，但大部分孤立性肺結節(jié)位于肺外周，故對孤立性肺結節(jié)診斷價值有限。(4)胸腔鏡及開胸肺活檢術：需在全麻下進行，創(chuàng)傷大、手術風險高、費用較貴，也不是理想的常規(guī)診斷方法。本例患者最初肺穿刺活檢及支氣管鏡病理活檢，均未能找到病原學診斷依據，可能為惡性病變的早期改變，也可能為良性病變，還可能由于操作者的技術水平而未能取得合適的受檢標本；但最終確診仍取決于多次肺穿刺活檢的病理結果，提示在臨床實踐中，一次肺穿刺不能明確診斷時要分析原因后反復多次穿刺，以獲得最終確診。

五、 腫瘤標志物

在腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞自身合成釋放或由機體對腫瘤細胞發(fā)生免疫反應而產生的一類物質，稱之為腫瘤標志物。在正常組織及良性病變中檢測不到或含量極低。腫瘤標志物的檢測價值在影像學、組織病理和細胞學檢測不能判斷、證實良惡性孤立性肺結節(jié)情況下，具有重要的參考價值。血清腫瘤標志物的含量水平與腫瘤分期密切相關，早期含量水平有可能正常，但中晚期則常有明顯的升高[18]。本例患者多次化驗血腫瘤標志物，未見明顯異常，臨床上必須結合患者的其他相關資料進行綜合分析。

綜上所述，重視病史收集，在影像學表現(xiàn)酷似肺癌但始終沒有找到瘤細胞病理學證據時，一定要注意進行排他性實驗室檢查，對于明確診斷具有重要意義。醫(yī)師應根據患者疾病史、臨床癥狀及體征、相關實驗室檢查、動態(tài)胸部CT征象改變、穿刺組織病理檢查，以及診斷性治療后對病灶改變的追蹤隨訪等因素綜合考慮，方能得到正確診斷。典型的肺結核根據臨床表現(xiàn)、CT征象特征及實驗室檢查不難作出診斷，但由于近年來老年肺結核及耐藥肺結核患者的增多，肺結核結節(jié)及腫塊多出現(xiàn)于肺結核的非好發(fā)部位，或結節(jié)及腫塊的影像學所見征象與結核病灶的表現(xiàn)不符，出現(xiàn)“異病同影”現(xiàn)象，容易出現(xiàn)誤診誤治問題，應引起臨床醫(yī)師的重視。

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10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.022

030053 太原市第四人民醫(yī)院結核內科

常蘊青，Email：dchangyunqing@163.com

2017-04-16)

(本文編輯：孟莉 薛愛華)