江燕云 李驥 李玥 李思倩 徐蕙 方凱 晉紅中 錢家鳴

100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科（江燕云、方凱、晉紅中），消化內(nèi)科（李驥、李玥、徐蕙、錢家鳴），內(nèi)科（李思倩）

潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)壞疽性膿皮病八例研究

江燕云 李驥 李玥 李思倩 徐蕙 方凱 晉紅中 錢家鳴

100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科（江燕云、方凱、晉紅中），消化內(nèi)科（李驥、李玥、徐蕙、錢家鳴），內(nèi)科（李思倩）

目的探討潰瘍性結(jié)腸炎（UC）并發(fā)壞疽性膿皮?。≒G）患者的臨床表現(xiàn)、組織病理特點(diǎn)及療效。方法2009年7月至2016年7月于北京協(xié)和醫(yī)院住院的8例UC并發(fā)PG患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療轉(zhuǎn)歸等資料。結(jié)果8例中男5例，女3例，男女平均發(fā)病年齡分別為30.6歲和35.1歲。8例UC腸道癥狀發(fā)病時(shí)間均早于PG的出現(xiàn)時(shí)間，平均間隔時(shí)間為5年。均為全結(jié)腸型，且PG出現(xiàn)時(shí)，UC均處于活動(dòng)期，6例為中度活動(dòng)，2例為輕度活動(dòng)。PG均表現(xiàn)為皮膚疼痛性潰瘍，7例累及下肢。5例患者的皮損組織病理可見典型血管炎改變。5例患者并發(fā)關(guān)節(jié)痛。8例患者均以糖皮質(zhì)激素和5氨基水楊酸制劑作為基本治療，其中3例聯(lián)合免疫抑制劑或米諾環(huán)素，2例接受英夫利西單抗治療。結(jié)論P(yáng)G是UC的嚴(yán)重皮膚表現(xiàn)，常出現(xiàn)于全結(jié)腸型、疾病活動(dòng)的UC患者，多累及下肢，皮膚組織病理為典型血管炎改變。

壞疽性膿皮病；結(jié)腸炎，潰瘍性；疾病特征；治療結(jié)果；炎癥性腸病

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種累及結(jié)直腸的非特異性炎癥性疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便。約20%～40%UC患者會(huì)出現(xiàn)腸道外表現(xiàn)，包括皮膚黏膜病變、關(guān)節(jié)腫痛及肝膽疾病等。UC的皮膚表現(xiàn)多種多樣，以結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。≒G）最常見［1］，其中PG的皮損較嚴(yán)重，常表現(xiàn)為潰瘍，伴有明顯疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)^(guò)腸道病變給患者帶來(lái)痛苦。本研究旨在分析北京協(xié)和醫(yī)院近7年間收治的8例UC并發(fā)PG患者的臨床資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院病案查詢系統(tǒng)及北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科炎癥性腸病數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)合檢索出2009年7月至2016年7月于北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的8例UC并發(fā)PG患者，收集患者人口學(xué)特點(diǎn)（性別、年齡、炎癥性腸病家族史）、臨床表現(xiàn)（疾病分型、疾病活動(dòng)度和腸外表現(xiàn)等）、輔助檢查及治療轉(zhuǎn)歸（治療用藥及隨訪）等資料。8例UC患者的診斷均符合“炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012年廣州）”［2］。UC疾病嚴(yán)重程度用改良Truelove?Witts評(píng)分，評(píng)為緩解期、輕度活動(dòng)、中度活動(dòng)及重度活動(dòng)。8例UC并發(fā)PG的患者中男女比例為5∶3。UC和PG的平均發(fā)病年齡分別為30.6歲和35.1歲，8例患者PG的出現(xiàn)時(shí)間均晚于UC的出現(xiàn)時(shí)間。1例患者有炎癥性腸病家族史。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

8例患者均為全結(jié)腸型，PG出現(xiàn)時(shí)疾病處于活動(dòng)期，6例為中度活動(dòng)，2例為輕度活動(dòng)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為便血8例、腹瀉6例、發(fā)熱2例。皮膚外的腸道外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)腫痛5例、反復(fù)口腔潰瘍1例。1例合并為乙肝病毒攜帶者，1例患閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎。經(jīng)輔助檢查證實(shí)，7例有輕中度貧血（男性血紅蛋白＜120 g/L，女性＜110 g/L），7例有低蛋白血癥（白蛋白＜35 g/L），5例紅細(xì)胞沉降率升高（＞20 mm/1 h）。

二、PG的皮損特點(diǎn)及病理表現(xiàn)

8例初起皮損為紅色結(jié)節(jié)或紅色斑塊，皮損繼而進(jìn)展為壞死并形成潰瘍，部分潰瘍不斷向外擴(kuò)展，伴有明顯疼痛。潰瘍表面有黃綠色膿液、大小不等，數(shù)目1個(gè)到多個(gè)不等，潰瘍底部凹凸不平，潰瘍邊緣整齊，見圖1。7例PG的分型為潰瘍型，1例患者的分型為未定型。7例皮損發(fā)生于下肢，其他部位包括肩胛部、季肋部、腕部、面部，其中1例術(shù)后造瘺口部位出現(xiàn)皮損。見圖2。5例接受了皮膚組織病理檢查，病理提示真皮層可見血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁及周圍淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁纖維蛋白樣變性。見圖3。8例患者均未行免疫熒光檢查，最終診斷為壞疽性膿皮病。

三、治療及隨訪

8例患者均接受糖皮質(zhì)激素［相當(dāng)于潑尼松30 ～ 100 mg（1 ～ 1.5 mg·kg-1·d-1）］和5氨基水楊酸制劑（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）治療，且在住院期間接受治療后PG均有不同程度好轉(zhuǎn)。3例僅用糖皮質(zhì)激素和5氨基水楊酸治療，其中2例UC腸道癥狀及PG完全緩解后出院，另1例患者出院后UC控制尚可，但PG皮損未完全緩解。3例聯(lián)合其他藥物（分別為硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺以及米諾環(huán)素）。2例曾接受全結(jié)腸切除術(shù)，其中1例在術(shù)后9個(gè)月才第1次出現(xiàn)PG，另1例患者行全結(jié)腸切除術(shù)后PG及UC均控制良好。2例接受英夫利西單抗治療，其中1例完全緩解隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)，另1例PG病情完全緩解，但UC未達(dá)完全緩解，仍在隨訪中。

圖1 患者左下肢脛前可見橢圓形潰瘍16 cm×8 cm，邊界清，呈紫紅色堤狀隆起，潰瘍基地淺，表面可見血性分泌物和壞死組織

圖2 患者右下腹造口周圍多個(gè)不規(guī)則潰瘍，邊界清，基底淺，無(wú)明顯膿性分泌物

圖3 皮損組織病理 真皮層可見血管增生，血管壁及周圍淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁纖維蛋白樣變性（HE×100）

討 論

壞疽性膿皮病是UC腸外表現(xiàn)中重要的皮膚病變之一，5% ～ 12%的UC患者可伴發(fā)PG［3］，其皮損重，表現(xiàn)為有觸痛的結(jié)節(jié)紅斑，逐漸進(jìn)展為壞死性潰瘍，對(duì)患者的生活造成較大影響。文獻(xiàn)報(bào)道，UC并發(fā)PG以女性患者常見，考慮與性激素在炎癥性腸病中的發(fā)揮的效應(yīng)相關(guān)［4］。本文8例中僅3例為女性，可能與本文例數(shù)少或人種有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，UC患者出現(xiàn)腸道癥狀與出現(xiàn)PG的時(shí)間存在間隔，PG大多在UC腸道癥狀出現(xiàn)2～7年后發(fā)病，部分PG出現(xiàn)在UC診斷前或兩者同時(shí)出現(xiàn)［5］，關(guān)于這部分患者文獻(xiàn)未提及是否存在特征性皮損，提示需接受腸鏡檢查，今后應(yīng)進(jìn)一步研究。本文8例PG發(fā)病時(shí)間均在UC腸道癥狀出現(xiàn)后，與國(guó)外研究結(jié)果相符。此外，PG是一種以快速進(jìn)展的潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)的疼痛性嗜中性皮病，皮損分布廣泛，但大多出現(xiàn)在下肢，特別是脛前區(qū)域。本文8例中7例累及下肢，同時(shí)也累及面部、手腕、肩胛等區(qū)域。本研究中有1例在行全結(jié)腸切除術(shù)后9個(gè)月于造瘺口周圍出現(xiàn)PG，這種特殊部位的PG被稱為造瘺口周圍PG。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后造瘺口部位出現(xiàn)PG，并推測(cè)其發(fā)生可能與PG在手術(shù)區(qū)域的針刺反應(yīng)相關(guān)［6］。

關(guān)于PG與UC的疾病活動(dòng)度是否相關(guān)存在爭(zhēng)議。部分研究發(fā)現(xiàn)，PG的出現(xiàn)與UC的病情活動(dòng)并無(wú)明確相關(guān)性［7］。然而研究認(rèn)為，UC活動(dòng)的患者或廣泛結(jié)腸受累的患者更易出現(xiàn)PG，與炎癥活動(dòng)重，中性粒細(xì)胞活化程度高相關(guān)［5］。本文8例在UC病情活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)皮損，其中6例處于中度活動(dòng)，均為全結(jié)腸受累型，支持后一種觀點(diǎn)。并發(fā)PG的UC患者常同時(shí)并發(fā)其他腸外表現(xiàn)。Weizman等通過(guò)一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，合并PG的UC患者更容易出現(xiàn)其他腸外表現(xiàn)，比如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎及口腔潰瘍等，推測(cè)可能是腸道與腸外器官具有相同的抗原，從而導(dǎo)致相似的致病過(guò)程［8］。此外，腸道上皮和其他腸外器官都過(guò)表達(dá)炎性細(xì)胞因子，中性粒細(xì)胞活動(dòng)異常也參與其中［4］。本文8例發(fā)生6例次除PG外的腸外表現(xiàn)。

UC并發(fā)PG患者的治療以控制UC為基礎(chǔ)，針對(duì)PG的治療目標(biāo)是以控制炎癥活動(dòng)，促進(jìn)皮膚傷口愈合，控制繼發(fā)性感染以及控制疼痛為主。文獻(xiàn)報(bào)道，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是基本治療，一般初始劑量采用40～120 mg/d的糖皮質(zhì)激素用量作為初始劑量直至皮損緩解，序貫小劑量維持。其他藥物包括米諾環(huán)素、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等，也取得一定療效［3］。

［1］Tavarela VF.Review article:skin complications associated with inflammatory bowel disease［J］.Aliment Pharmacol Ther,2004,20 Suppl 4:50?53.DOI:10.1111/j.1365?2036.2004.02055.x.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012年·廣州）［J］.中華內(nèi)科雜志,2012,51（10）:818?831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2012.10.024.

［3］Huang BL,Chandra S,Shih DQ.Skin manifestations of inflamma?tory bowel disease［J］.Front Physiol,2012,3:13.DOI:10.3389/fphys.2012.00013.

［4］Ampuero J,Rojas?Feria M,Castro?Fernández M,et al.Predictive factors for erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease［J］.J Gastroenterol Hepatol,2014,29（2）:291?295.DOI:10.1111/jgh.12352.

［5］田原,李俊霞,王化虹,等.潰瘍性結(jié)腸炎患者皮膚表現(xiàn)及影響因素分析［J］.中華內(nèi)科雜志,2016,55（7）:505?509.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2016.07.004.

［6］Tolkachjov SN,Fahy AS,Wetter DA,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum（PG）:the Mayo Clinic experience of 20 years from 1994 through 2014［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（4）:615?622.DOI:10.1016/j.jaad.2015.06.054.

［7］Vavricka SR,Brun L,Ballabeni P,et al.Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort［J］.Am J Gastroenterol,2011,106（1）:110 ?119.DOI:10.1038/ajg.2010.343.

［8］Weizman A,Huang B,Berel D,et al.Clinical,serologic,and genetic factorsassociated with pyoderma gangrenosum and erythema nodosum in inflammatory bowel disease patients［J］.Inflamm Bowel Dis,2014,20（3）:525 ?533.DOI:10.1097/01.MIB.0000442011.60285.68.

Clinical analysis of eight cases of ulcerative colitis complicated by pyoderma gangrenosum

Jiang Yanyun,Li Ji,Li Yue,Li Siqian,Xu Hui,Fang Kai,Jin Hongzhong,Qian Jiaming
Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Jiang YY,Fang K,Jin HZ）;Department of Gastroenterology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li J,Li Y,Xu H,Qian JM）;Department of Internal Medicine,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li SQ）

s:Jin Hongzhong,Email:jinhongzhong@263.net;Qian Jiaming,Email:qianjiaming 1957@126.com

ObjectiveTo investigate clinical manifestations,histopathological features and treatment of ulcerative colitis（UC）complicated by pyoderma gangrenosum（PG）.MethodsData on clinical manifestations,auxiliary examination findings,treatment and prognosis were collected from 8 inpatients with UC complicated by PG in Peking Union Medical College Hospital between July 2009 and July 2016,and analyzed retrospectively.ResultsOf the 8 cases,5 were male,and 3 were female.The average age of onset was 30.6 years and 35.1 years in males and females respectively.All the patients developed intestinal symptoms of UC before the onset of PG with an average time interval of 5 years.Moreover,all the patients had active total colonic type UC at the onset of PG,including 6 with moderately active UC and 2 with mildly active UC.PG manifested as painful ulcers in 8 patients,and affected lower limbs in 7 patients.Histopathological examination of skin lesions showed typical characteristics of vasculitis in 5 patients.Five patients were complicated by arthralgia.All the patients were treated with glucocorticoids and 5?aminosalicylic acid agents as the basic therapy,3 patients

extra treatment with immuno?suppressive agents or minocycline,and 2 with infliximab.ConclusionsPG is a severe skin manifestation of UC,commonly occurs in patients with total colonic type UC in the active stage,and mostly affects the lower limbs,with typical histopathological features of vasculitis.

Pyoderma gangrenosum;Colitis,ulcerative;Disease attributes;Treatment outcome；Inflammatory bowel disease

晉紅中，Email：jinhongzhong@263.net；錢家鳴，Email：qianjiaming1957@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.001

2016?11?15）

（本文編輯：吳曉初）