魯 江，劉 云，賀 經(jīng)

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，延安 716000；2.延安市宜川縣人民醫(yī)院眼科，延安 716200）

伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合納他霉素滴眼治療真菌性角膜炎的療效評估

魯 江1，劉 云2，賀 經(jīng)1

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，延安 716000；2.延安市宜川縣人民醫(yī)院眼科，延安 716200）

目的：探討伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合納他霉素滴眼治療真菌性角膜炎（FK）的臨床療效。方法：選擇2014年3月～2016年9月我院眼科收治的FK患者84例（84眼），按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各42例（42眼）。對照組采用納他霉素及伏立康唑滴局部滴眼，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射，比較兩組的療效。結(jié)果：觀察組的治療總有效率為92.86%，顯著高于對照組的76.19%；觀察組眼部異物感、前房積膿、角膜潰瘍、畏光流淚消退時間均較對照組明顯縮短；治療后第3d、7d、14d及28d，觀察組的角膜病變嚴(yán)重程度評分、角膜潰瘍面積均顯著低于對照組，視力顯著高于對照組；觀察組的不良反應(yīng)率為7.14%，與對照組的2.38%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組3個月復(fù)發(fā)率為3.45%，顯著低于對照組的26.32%。結(jié)論：伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合納他霉素滴眼治療FK療效確切、安全可靠，能促進臨床癥狀體征消退，改善患者的視力狀態(tài)并降低復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

真菌性角膜炎；角膜基質(zhì)內(nèi)注射；伏立康唑；納他霉素；療效；視力

真菌性角膜炎（FK）是臨床常見感染性、致盲性眼病，多因鐮刀菌、曲霉菌及酵母菌等感染所致［1］。目前，臨床主要采用局部應(yīng)用抗真菌藥物治療FK，但常用滴眼劑滴眼或眼膏對累及深層的角膜感染效果并不理想，加之臨床常用藥物如兩性霉素B等的穿透性較差、具有局部刺激作用，難以獲得理想效果而導(dǎo)致病情惡化甚至出現(xiàn)視功能受損、眼球摘除等［2］。伏立康唑是一種氟康唑衍生物，屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有較強的體外抗菌活性、穩(wěn)定性以及廣譜抗菌作用，對于鐮刀菌、假絲酵母菌以及曲霉菌等均具有高度抗菌活性，且經(jīng)諸多臨床研究證實其無論是單獨應(yīng)用還是與其他藥物聯(lián)用治療FK均具有良好療效［3］。本研究嘗試對FK患者在常規(guī)應(yīng)用納他霉素滴眼的基礎(chǔ)上，加用伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射，并評價其臨床療效及用藥安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年9月期間我院眼科門診收治的FK患者84例（84眼）作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各42例（42眼）。觀察組中男27例，女15例，年齡25～75（37.91±6.79）歲；病程3～44（39.23±5.18）d；致病原因：29例植物性外傷史，7例非植物性外傷史，3例長期使用廣譜抗生素或激素，2例角膜接觸鏡史，1例原因不明；病情嚴(yán)重程度：16例輕度，18例中度，8例重度；致病菌類型：13例鐮刀菌，12例曲霉菌，17例其他。對照組中28例，女14例，年齡25～74（38.82±7.11）歲；病程7～50（41.84±5.67）d；致病原因：27例植物性外傷史，8例非植物性外傷史，4例長期使用廣譜抗生素或激素，2例角膜接觸鏡史，1例原因不明；病情嚴(yán)重程度：15例輕度，20例中度，7例重度；致病菌類型：15例鐮刀菌，12例曲霉菌，15例其他。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《真菌性角膜炎》［4］中關(guān)于FK的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)裂隙燈查、角膜刮片或結(jié)膜囊涂片檢查確診；（2）眼壓正常；（3）無虹膜前粘連；（4）患者自愿參與本次臨床試驗并簽署了知情同意書；（5）研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18歲患者；（2）合并青光眼、瞼緣炎等其他眼部疾病者；（3）懷疑或明確合并其他病原菌感染病例；（4）伴有活動性眼內(nèi)炎、角膜穿孔等癥狀患者；（5）合并肝腎功能不全、對本研究用藥過敏者；（6）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組予以5%納他霉素滴眼劑滴眼，第1d每30min滴眼1次；1%伏立康唑滴眼液滴眼，每30min滴眼1次，兩藥交替使用。第2d調(diào)整為每隔1h滴眼1次，第2周改為2h滴眼1次，連續(xù)治療1周，此后根據(jù)患者的病情調(diào)整用藥頻率，總療程4周。

1.3.2 觀察組予以伏立康唑凍干粉加入400mL林格氏液稀釋至0.5mg/mL，充分搖勻后，采用1mL注射器準(zhǔn)確吸取0.1mL混合液，連接30G針頭。應(yīng)用0.5%受爾凱因患眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采用0.5%聚維酮碘進行結(jié)膜囊沖洗，將病灶表面壞死物充分清除。在離病灶1.5mm的健康透明角膜區(qū)域，沿角膜基質(zhì)層斜向下穿刺至角膜厚度1/2處，維持針尖斜面朝上。對于病灶較深、較大者，在病灶周圍進行多點圓周穿刺注藥；對于病灶面積較表淺且較小者，則選擇病灶中央?yún)^(qū)進針單點注射。完成注射后，針尖在角膜基質(zhì)內(nèi)停留10s左右，以確保藥液充分彌散角膜基質(zhì)，緩慢退針并輕壓針孔1min，以預(yù)防藥液外滲。每3d注射1次，復(fù)查潰瘍直徑＜2mm后停止注射藥物。術(shù)后繼續(xù)予以1%伏立康唑滴眼液滴眼，每30min滴眼1次；同時予以5%納他霉素滴眼劑滴眼，每2h滴眼1次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的眼部異物感、前房積膿、角膜潰瘍、畏光流淚消退時間；治療前、治療后第3d、7d、14d及28d，采用裂隙燈檢查并測量患者的角膜潰瘍面積；根據(jù)對角膜炎嚴(yán)重程度進行半定量評分，包括病灶大小、病變深度以及前房反應(yīng)，按照無、輕、中、重度以0、1、2、3分計，各項總分即為總評分，得分越高則病情越嚴(yán)重；檢查患者的視力水平，分為無光感、手動光感～眼前指數(shù)、0.02～0.09、0.1～0.3、≥0.3。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

痊愈：治療后角膜潰瘍及前房積膿等癥狀完全消失，熒光素染色檢查及真菌鏡檢結(jié)果呈陰性；有效：治療后角膜潰瘍面積縮小50%以上，前房積膿等癥狀顯著改善，熒光素染色檢查及真菌鏡檢結(jié)果呈陰性；無效：潰瘍面積縮小不足50%，臨床癥狀無改善甚至加重，熒光素染色檢查及真菌鏡檢結(jié)果呈陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差（±s）描述計量資料，采用K-S檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布且方差齊性數(shù)據(jù)采用t檢驗，符合正態(tài)分布但方差不齊數(shù)據(jù)比較經(jīng)t’檢驗；以率（%）描述計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組癥狀消退時間比較

觀察組眼部異物感、前房積膿、角膜潰瘍、畏光流淚消退時間均較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

表2 兩組臨床癥狀消退時間比較（d）

2.3 兩組治療前后角膜嚴(yán)重度評分比較

治療前兩組的角膜嚴(yán)重度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后第3d、7d、14d及28d，兩組均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后角膜嚴(yán)重度評分比較（分）

2.4 兩組治療前后角膜潰瘍面積比較

治療前兩組的角膜潰瘍面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后第3d、7d、14d及28d，兩組均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組治療前后視力變化比較

治療前兩組的視力水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后均較治療前顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組治療前后角膜潰瘍面積比較（mm2）

表5 兩組治療前后視力變化比較［n（%）］

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組1例患者在第4次注射伏立康唑后出現(xiàn)輕度眼瞼腫脹及球結(jié)膜充血癥狀，予以雙氯芬酸鈉滴眼后2d消失；觀察組與對照組分別2例、1例初始用藥時出現(xiàn)輕度眼紅及眼部刺痛感，隨著用藥時間的延長而自行緩解。觀察組與對照組不良反應(yīng)率分別為7.14%（3/42）、2.38%（1/42），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 隨訪結(jié)果

療程結(jié)束后對痊愈病例隨訪3個月，觀察組與對照組分別有4例、3例失訪。觀察組復(fù)發(fā)率為3.45%（1/29），對照組為26.32%（5/19）。觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

FK是一種由致病真菌感染引起的嚴(yán)重致盲性眼病，發(fā)病率較高、起病緩慢、病程長，發(fā)病數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)角膜潰瘍，如診治不及時或病情控制不佳，可引起眼內(nèi)炎及角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起嚴(yán)重視功能損傷及眼球結(jié)構(gòu)破壞［4］。眼部局部用藥是當(dāng)前臨床治療FK的首選方法，但要求藥物具有抗菌譜廣、穩(wěn)定性好、耐藥菌少、生物利用度高、局部穿透性好及低毒的特點。目前，臨床常規(guī)治療FK的藥物多溶解性不好，藥效低下、毒性作用明顯且容易產(chǎn)生耐藥菌株，臨床治療較為棘手。尋找一種高效、低毒、安全的FK治療方法或方案已成為眼科研究的重點。

既往多采用兩性霉素B治療FK，但由于生物利用度較低而藥物毒性較大，目前已經(jīng)逐漸被納他霉素所取代，成為FK的一線眼部抗真菌藥物。納他霉素具有內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)，能夠與真菌細胞膜中的甾醇化合物產(chǎn)生作用而生成抗生素-甾醇化合物，從而使真菌的細胞質(zhì)膜受損，提高細胞膜穿透性，最終使菌體損傷、凋亡而發(fā)揮作用［1］。同時，真菌細胞膜中的甾醇化合物不足時，納他霉素不再產(chǎn)生殺菌作用，僅具有抑菌作用［2］。因此，應(yīng)用納他霉素局部用藥治療FK能夠維持較長的藥物作用時間，降低稀釋結(jié)膜囊淚液的作用，從而提高局部藥物抑菌濃度。納他霉素滴眼劑難溶于水，以50g/ L混懸液滴眼時具有較好的耐受性，對鐮刀菌、絲狀真菌的敏感性分別達93.4%、80%，且?guī)缀鯚o毒性作用［5］。但納他霉素僅對輕、中度FK的療效較好，對重度FK療效有限。Pradhan等［6］研究顯示，雖然納他霉素對于支頂孢菌以及鐮孢菌均較為敏感，但仍有57.1%、46.6%的患者需要進行角膜移植控制感染，可能是由于其角膜組織穿透性有限所致。

伏立康唑是一種新型抗真菌藥物，較氟康唑而言丙基骨架上新增了1個甲基，且原有的1個三唑環(huán)被1個氟嘧啶環(huán)所取代，分子量為349.32，較氟康唑具有更高的抗菌作用、角膜穿透性以及眼部生物利用度［3］。伏立康唑?qū)τ谝燎颠颉⒎颠蚣皟尚悦顾谺等耐藥念珠菌、曲霉菌具有較低的MIC，而對于鐮孢菌具有較強的抗菌活性，經(jīng)口服給藥的生物利用度可達到96%［7］。但全身用藥具有發(fā)熱、視覺障礙及肝功能損害等副作用，且用量較大，價格相對昂貴，故仍以局部用藥為主。伏立康唑的眼部局部用藥方式主要有前房內(nèi)注藥、局部滴眼及角膜基質(zhì)內(nèi)注射等。前房內(nèi)注藥對于眼球的損傷較大，容易出現(xiàn)前房炎癥等，僅適用于搶救具有嚴(yán)重眼內(nèi)炎及大量前房積膿等重癥角膜炎患者。角膜基質(zhì)內(nèi)注藥可避免損傷眼球，且避免了角膜上皮以及變性壞死組織對于藥物的屏障作用，從而提高角膜組織內(nèi)藥物濃度，更好地發(fā)揮治療作用［8］。同時，局部給藥使得藥物均集中于眼部，避免了全身副反應(yīng)，且操作簡便、治療經(jīng)濟。Siatiri等［9］研究表明，伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療頑固鐮刀菌素感染性FK的療效優(yōu)于局部滴眼。本研究中，觀察組在納他霉素滴眼的同時配合伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射，而對照組僅予以滴眼治療，結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組（92.86% vs 76.19），眼部異物感、前房積膿、角膜潰瘍、畏光流淚消退時間均較對照組明顯縮短，治療后視力水平顯著高于對照組，而角膜病變嚴(yán)重程度評分、角膜潰瘍面積顯著低于對照組。證實伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合納他霉素滴眼治療FK的療效顯著優(yōu)于局部滴眼治療，能夠促進病情緩解并改善臨床癥狀。停藥后隨訪3個月，觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，進一步證實伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合納他霉素滴眼的效果較局部滴眼更為理想，能夠降低復(fù)發(fā)率?？赡苁怯捎诮悄せ|(zhì)內(nèi)注射給藥能夠提高病變局部藥物有效濃度，更好地殺傷或殺滅致病真菌，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療FK無需特殊器械與材料，是一種較為簡便、安全的治療手段。Tu等［10］研究亦顯示，伏立康唑經(jīng)角膜基質(zhì)內(nèi)重復(fù)注射治療角膜炎具有較好的耐受性，且長期應(yīng)用無眼部毒性。動物研究表明，角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療眼部疾病的毒性反應(yīng)具有劑量依賴性，用藥濃度≤0.05%時無眼部毒性反應(yīng)，而濃度＞0.1%時可出現(xiàn)明顯毒性反應(yīng)［11］。由于伏立康唑基質(zhì)內(nèi)注射對于不同菌株的MIC不同，目前尚未確定最優(yōu)注射濃度，但研究表明伏立康唑注射后在角膜基質(zhì)中的滯留時間并不長，在0.1%濃度內(nèi)重復(fù)注射是安全可行的［12］。本研究采用0.5mg/mL伏立康唑角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療，不良反應(yīng)率僅為7.14%，與對照組的2.38%比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且均未影響療程，用藥安全性及耐受性較好。值得注意的是，角膜基質(zhì)內(nèi)注射時進針部位宜選擇距離病灶邊緣1.5mm部位，避免太遠而增加注射難度或太近增加針孔感染風(fēng)險。穿刺深度宜控制為角膜厚度的1/2，可避免穿刺過淺而難以發(fā)揮藥效，或穿刺過深而損傷前房。本組1例患者在第4次注射伏立康唑后出現(xiàn)輕度眼瞼腫脹及球結(jié)膜充血癥狀，可能是由于穿刺過深導(dǎo)致，予以雙氯酚酸鈉滴眼液點后消失，但仍建議在顯微鏡下進行角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療，以精確掌控進針深度，確保治療效果及穿刺安全。此外，注藥時速度宜緩慢，以免過快注射導(dǎo)致壓力過大，短時間內(nèi)局部藥物聚集過多而滲入前房內(nèi)。

綜上所述，角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑聯(lián)合納他霉素滴眼治療FK安全可行，療效確切，關(guān)于其對于不同致病真菌的最佳注射濃度，還有待進一步深入研究。但就本研究結(jié)果能夠證實，該方案能夠延緩患者病情進展，改善臨床癥狀、體征及患者的視力，降低復(fù)發(fā)率，且操作簡便、成本-效益較高，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of voriconazole trastromal injection combined with natamycineye drops in the treatment of fungal keratitis

Lu Jiang1，Liu Yun2，He Jing1
（1. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an 716000, China; 2. Department of Ophthalmology, Yichuan People's Hospital of Yan'an, Yan'an 716200, China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of voriconazole trastromal injection combined with natamycin eye drops in the treatment of fungal keratitis（FK）.MethodsA total of 84 patients（84 eyes）with FK who admitted in department of ophthalmology in our hospital from March to September 2016 were enrolled in the study，and divided into control group and observation groupaccording to the random number table，each group with 42 cases（42 eyes）.The patients in the control groupwere givenvoriconazole and natamycineye drops，while the patients in the observation groupwere givenvoriconazole trastromal injection on the basis of control group，the clinical effects of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate was 92.86% in the observation group，which was significantly higher than 76.19%in the control group；The relief time of foreignbody feeling in the eye，anterior chamber empyema，corneal ulcer and photophobia tears in the observation groupwas significantly shoter than that in the control group；After treatment in 3d，7d，14d，28d，the severity score of keratitis and area of corneal ulcerin observation group was significantly higher than that in the control group，while the visual acuity was significantly lower；The adverse reaction rate was 7.14% in the observation group，showed no significant difference with 2.38% in the control group；The recurrence rate after treatment in 3 monthswas 3.45% in the observation group，which was significantlylower than 26.32%in the control group.ConclusionVoriconazole trastromal injection combined with natamycin eye drops is an effective，safe and reliable way to treat FK，which can promote the regression of clinical symptoms and signs，improve thevisual acuity and reduce the recurrence rate so can be applied widely.

fungal keratitis；trastromal injection；voriconazole；natamycin；efficacy；visual acuity

R771

B

1673-016X（2017）05-0073-04

2017-04-11

賀經(jīng)，E-mail：1131861068@qq.com