王廣東，王志軍

(張家口市公安局物證鑒定所，河北 張家口 075000)

來稿日期：2017-06-06

王廣東(1973-)，男,研究生,主檢法醫(yī)師,主要從事工作：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變致心源性猝死2例

王廣東，王志軍

(張家口市公安局物證鑒定所，河北 張家口 075000)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；猝死；法醫(yī)病理

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(CCS)由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、左右束支及纖維網(wǎng)構(gòu)成，維持心臟正常節(jié)律。當(dāng)CCS發(fā)生炎癥、纖維化、脂肪浸潤、出血及腫瘤等病變時，可誘發(fā)心率失常而導(dǎo)致猝死。近兩年張家口市發(fā)生兩起由此類疾病引起的猝死，現(xiàn)通過案例分析，探討其特點。

1 案例資料

案例1 男，29歲，2015-01-02日9時許，在張家口市某超市與他人爭吵引起打斗，突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡。120急救中心搶救時心電圖示：心室纖顫。尸體檢驗見左前臂外側(cè)有1 cm×0.9 cm皮下出血,左脛前有1 cm×0.9 cm皮下出血。從周某心血中未檢出常見藥物及毒物。病理檢驗檢見竇房結(jié)、房室結(jié)局部脂肪浸潤、纖維化、炎細(xì)胞浸潤。

案例2 男，24歲，2016-10-09日13時許，在張家口市某網(wǎng)吧上網(wǎng)時被同伴發(fā)現(xiàn)異常，120急救中心醫(yī)護(hù)人員趕到時心電圖為直線，搶救無效死亡。尸體檢驗未發(fā)現(xiàn)異常。從周某心血中未檢出常見藥物及毒物。病理檢驗檢見房室結(jié)周圍神經(jīng)節(jié)內(nèi)見神經(jīng)元變性、水腫伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤，房室結(jié)局部脂肪浸潤(圖1、2)。

圖1 竇房結(jié)、房室結(jié)周圍脂肪浸潤，纖維化

圖2 房室結(jié)周圍神經(jīng)元變形，淋巴細(xì)胞浸潤

2 討 論

案例1中，機械性損傷輕微不足致死，可排除機械性損傷致死。案例2中，尸體檢驗無機械性損傷，同樣可排除機械性損傷致死。2個案例均未從死者的心血中檢出常見藥物及毒物，可排除相關(guān)藥物及毒物致死。病理檢驗在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)均檢出器質(zhì)性病變，足以解釋其死亡原因。

宋一璇等[1]發(fā)現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(CCS)病變所致心源性猝死比例高達(dá)45%，是法醫(yī)猝死病理學(xué)的重要原因。本病好發(fā)于青少年，既往可有發(fā)作性暈厥史，但猝死也可是首發(fā)臨床表現(xiàn)?；颊咄ǔＴ趹?yīng)激、運動或休息時突然倒地并在短時間內(nèi)死亡。發(fā)病時可出現(xiàn)心室纖顫或心動過速等異常心律，心電圖檢查可做出明確診斷(案例1，有心電圖支持；案例2，未獲得心電圖支持)。研究顯示，國人40歲之前竇房結(jié)應(yīng)無脂肪或纖維浸潤，30歲之前房室結(jié)無脂肪浸潤[2]。其猝死機理為CCS纖維脂肪重度浸潤會破壞結(jié)內(nèi)細(xì)胞間的連接，致室上性傳導(dǎo)障礙或房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)心動過緩或過速、心室纖顫而猝死[3]。案例1中，竇房結(jié)、房室結(jié)均有脂肪浸潤；案例2中，房室結(jié)有脂肪浸潤。此兩例死者均小于30歲，均屬少見。

對于CCS病變所致心源性猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)注意在排除暴力損傷、窒息、中毒及其他系統(tǒng)疾病猝死的前提下，病理檢見有足以引發(fā)心率失常的病變才能明確作出CCS病變導(dǎo)致猝死的診斷。由于CCS猝死案件較少見，許多基層法醫(yī)對CCS結(jié)構(gòu)形態(tài)不了解，并未常規(guī)開展CCS病理檢查，導(dǎo)致CCS容易在法醫(yī)學(xué)檢驗中遺漏。因此，對于青少年猝死且解剖陰性的案例，我們應(yīng)想到CCS病變導(dǎo)致心源性猝死的可能性，認(rèn)真檢查CCS的病理改變，為法醫(yī)鑒定提供重要診斷依據(jù)。

[1] 宋一璇,姚青松,羅斌,等.54例心源性猝死患者心傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的分析[J].中華病理學(xué)雜志,1999,28(3):187-190.

[2] 宋一璇,姚青松,羅斌,等.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變異及發(fā)育異常(講座2)[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(4):253-254.

[3] 湯家全,趙傳清,黃瑞潤.房室結(jié)脂肪浸潤猝死1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(3):253.

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.013

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