張純慧 劉 霞 徐京京 周艷華 趙 娟 李志偉 張艷橋

·臨床研究·

633例胃癌患者臨床病理特征及生存分析

張純慧 劉 霞 徐京京 周艷華 趙 娟 李志偉 張艷橋

目的對(duì)比不同Lauren分型胃癌的臨床病理特征，對(duì)其進(jìn)行生存分析，并篩選預(yù)后因子。方法回顧性分析2007年1月1日—2008年6月30日在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌患者的臨床病理學(xué)資料，將收集到的633例胃癌患者分為腸型胃癌、彌漫型胃癌，對(duì)兩組的臨床病理特征及生存數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果對(duì)比彌漫型胃癌而言，腸型胃癌比例略高(51.66%vs. 48.34%)，男性比例較高(2.94∶1vs. 2.03∶1，P=0.035)，更易發(fā)生于老年患者(發(fā)病年齡≥60歲比例54.43%vs. 35.94%，P<0.001)。腸型胃癌預(yù)后明顯好于彌漫性胃癌(中位生存時(shí)間：90.90個(gè)月vs. 37.33個(gè)月，P=0.014)。多因素分析顯示年齡≥60歲、CA199異常、腫瘤較大、分化較差、漿膜侵犯、初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)、非幽門(mén)切除術(shù)是胃癌的不良預(yù)后因素。結(jié)論Lauren分型可以較好的反應(yīng)不同胃癌的臨床病理學(xué)特征，并指導(dǎo)預(yù)后。

胃癌；Lauren分型；臨床病理特征；生存分析；預(yù)后因素

胃癌是異質(zhì)性最突出的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的胃癌研究中，Lauren分型頗受研究者青睞。本研究回顧性分析了2007年1月1日—2008年6月30日在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療(含根治性手術(shù)及姑息性切除)的633例胃癌患者臨床資料，根據(jù)Lauren分型分為腸型胃癌、彌漫型胃癌，探討不同Lauren分型間臨床病理學(xué)差異，并進(jìn)行生存分析，探究預(yù)后因素，以期為胃癌的診斷、治療、判斷預(yù)后提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

共入組633例患者，其中腸型胃癌327例，占胃癌總數(shù)的51.66%，彌漫型胃癌306例，占胃癌總數(shù)的48.34%。

1.2 方法

1.2.1 Lauren分型標(biāo)準(zhǔn) 本研究根據(jù)Lauren分型將患者分為腸型(A組)和彌漫型(B組)，在A、B兩組中分別定義兩個(gè)亞組：A1組(I-GC)：不含彌漫型結(jié)構(gòu)，A2組(I>D)：含部分彌漫型結(jié)構(gòu)；B1組：不含腸型結(jié)構(gòu)(D-GC)，B2組：含部分腸型結(jié)構(gòu)(I

1.2.2 分期標(biāo)準(zhǔn)及隨訪(fǎng) 采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。隨訪(fǎng)以病案室隨訪(fǎng)系統(tǒng)登記的生存時(shí)間為準(zhǔn)，對(duì)失訪(fǎng)患者及隨訪(fǎng)時(shí)間不足5年的患者再次進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，盡量降低失訪(fǎng)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)特征

2.1.1 不同Lauren分型胃癌患者的臨床基線(xiàn)特征 研究共入組患者的基線(xiàn)特征見(jiàn)表1。

2.1.2 亞組臨床病理學(xué)特征 亞組分析顯示Lauren分型與性別、年齡、貧血情況均有關(guān)(表2)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，B1組性別差異最小(男女比1.56∶1，對(duì)比A1、A2、B2，P值分別為0.010、0.060、0.016，校正P=0.0083)，其他三組間比較，差異均無(wú)顯著性。研究結(jié)果表明隨著腸型結(jié)構(gòu)比例的下降，青中年發(fā)病比例逐漸升高，貧血發(fā)生的人數(shù)遞減，A1組患者貧血的發(fā)生率明顯高于其他三組(對(duì)比A2、B2、B1，P值分別為0.014、0.049、0.001)。此外，亞組分析還顯示Lauren分型與腫瘤位置、腫瘤大小、Borrmann分型、分化程度、N分期、整體分期有關(guān)(表3)。各型胃癌均以幽門(mén)癌最常見(jiàn)，隨著腸型結(jié)構(gòu)比例的下降，全胃癌發(fā)病人數(shù)逐漸增加，<5 cm腫瘤發(fā)病率遞減，>10 cm發(fā)病率遞增，低分化癌比例遞增，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與Lauren分型密切有關(guān)，含有彌漫型成分的腫瘤更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另一方面，不含彌漫型結(jié)構(gòu)的胃癌大多為早期胃癌(Ⅰ、Ⅱ期)，含彌漫型結(jié)構(gòu)的胃癌大多為進(jìn)展期胃癌(Ⅲ、Ⅳ期)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 腸型與彌漫型胃癌臨床特征比較

表1 基線(xiàn)特征

表3 亞組間病理學(xué)特征比較

2.2 胃鏡病理與術(shù)后病理一致性分析

共獲得123例患者的胃鏡病理及術(shù)后病理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示胃鏡與術(shù)后病理有較好的一致性，符合率77.24%(K=0.5450，P<0.001)，且具有較好的敏感性與特異性(表4)。

表4 胃鏡病理與術(shù)后病理的敏感性、特異性分析

2.3 生存及預(yù)后分析

2.3.1 生存分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，腸型胃癌生存時(shí)間明顯優(yōu)于彌漫型胃癌(P=0.014)(表5)。亞組分析顯示，B2組預(yù)后明顯差于A1、A2、B1組(5年生存率35.6%vs. 56.0%、52.7%、51.5%，P值分別為<0.0001、0.002、0.006)，其余組間比較均無(wú)差異(表6)。

表5 Lauren分型生存分析

表6 亞組間生存分析

2.3.2 預(yù)后分析 對(duì)633例患者臨床病例資料采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分層分析，比較各因素之間的5年生存率，結(jié)果顯示年齡、貧血、腫瘤標(biāo)志物是否正常、腫瘤長(zhǎng)徑、Borrmann分型、分化程度、漿膜侵犯、初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、初始分期、手術(shù)性質(zhì)、切除部位、切端是否陽(yáng)性是胃癌預(yù)后相關(guān)因素(表7)。

表7 單因素生存分析

續(xù)表7 單因素分析

將單因素分析中與預(yù)后相關(guān)的變量進(jìn)行Cox回歸(向后逐步回歸)風(fēng)險(xiǎn)模型分析(表8)，結(jié)果顯示年齡、CA199是否正常、腫瘤大小、分化程度、漿膜侵犯、初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)切除范圍是胃癌獨(dú)立預(yù)后因素。為了探討不同Lauren分型的獨(dú)立預(yù)后因素，本研究將腸型、彌漫型胃癌單獨(dú)討論，Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，對(duì)于腸型胃癌而言，CEA、腫瘤大小、漿膜侵犯、初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、姑息性切除是獨(dú)立預(yù)后因素，而對(duì)于彌漫型胃癌而言，年齡、CA199、腫瘤大小、分化程度、漿膜侵犯、初始淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除部位是獨(dú)立預(yù)后因素。

表8 腸型與彌漫型胃癌多因素分析

3 討論

1965年，Lauren[1]建議根據(jù)組織病理學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為，將胃癌劃分為腸型、彌漫型，二者比例差不多時(shí)歸為混合型胃癌，極少部分無(wú)法分類(lèi)的歸為未分類(lèi)癌。本研究表明彌漫型胃癌約占48.34%，與腸型胃癌比值為0.93，略低于徐瑞華[2]報(bào)道的1.13，這可能與入組年代不同相關(guān)，本研究入組的是2007年1月—2008年6月的患者，而徐瑞華報(bào)道的是1996年—2006年的病例資料，且該研究者發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，彌漫型胃癌與腸型胃癌比值逐漸下降(前五年對(duì)比后五年：1.57∶1.03，P=0.041)，這似乎可以解釋本研究中彌漫型胃癌與腸型胃癌比值略低這一結(jié)果。回顧文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)彌漫型胃癌與腸型胃癌比例存在明顯的地區(qū)差異，我們的數(shù)據(jù)與韓國(guó)的報(bào)道最為接近[3]。

本研究結(jié)果顯示腸型胃癌發(fā)病年齡較晚，常見(jiàn)于男性患者，這與以往的研究結(jié)果類(lèi)似[4]。Lauren分型對(duì)預(yù)后的指導(dǎo)作用仍具有爭(zhēng)議的，既往研究認(rèn)為彌漫型胃癌預(yù)后明顯差于腸型胃癌[5]，且認(rèn)為L(zhǎng)auren分型是胃癌獨(dú)立預(yù)后因素，但也有研究[2]認(rèn)為L(zhǎng)auren分型與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。本研究提示彌漫型胃癌預(yù)后明顯差于腸型胃癌(5年生存率54.3%vs. 43.9%)。多因素分析表明Lauren分型并非是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，這與Yamashita[6]的研究結(jié)果類(lèi)似，Yamashita認(rèn)為在日本人群中彌漫胃癌預(yù)后差與彌漫型胃癌浸潤(rùn)深度更深以及腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)。本研究結(jié)果表明對(duì)比腸型胃癌而言，彌漫型胃癌中巨大腫瘤發(fā)生率、全胃癌發(fā)生率、低分化癌比例均顯著高于腸型胃癌，T分期以及N分期也明顯晚于腸型胃癌。而目前普遍認(rèn)為較晚的T分期、較晚的N分期以及低分化是胃癌的不良預(yù)后因素[7]。Somi等[8]的薈萃分析表明在伊朗人群中腫瘤>35 mm、低分化、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及女性是不良預(yù)后因素。德國(guó)的一項(xiàng)研究表明腫瘤大小、根治性手術(shù)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在胃癌術(shù)后的患者中，胃癌的預(yù)后與組織學(xué)類(lèi)型本身并不相關(guān)，但彌漫型胃癌浸潤(rùn)深度更深、N分期較晚、分化程度較差與彌漫型胃癌預(yù)后差密切相關(guān)。

腸型胃癌與彌漫型胃癌有著不同的臨床病理學(xué)特征及分子生物學(xué)特征，我們嘗試著通過(guò)分析不同Lauren分型間的臨床病理學(xué)特征來(lái)尋找與彌漫型胃癌預(yù)后差相關(guān)的因素。本研究在腸型、彌漫型胃癌中分別設(shè)立了亞組，亞組分析表明隨著腸型結(jié)構(gòu)的下降，性別差異逐漸下降，發(fā)病年齡逐漸趨于年輕。在病理學(xué)特征方面，含有彌漫型結(jié)構(gòu)的胃癌分期較晚、分化程度更差。預(yù)后分析顯示B2組(彌漫型胃癌中的混合組)預(yù)后更差，而B(niǎo)1組(單一彌漫型胃癌)預(yù)后與腸型胃癌無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示以往的臨床研究中認(rèn)為彌漫型胃癌預(yù)后較差可能與其分型中包含了B2組亞型相關(guān)，亞組分析顯示B2組浸潤(rùn)深度、N分期、分化程度均較其他三組差，這也提示該亞組預(yù)后不良，但B2組預(yù)后差的分子生物學(xué)基礎(chǔ)還有賴(lài)于進(jìn)一步的研究。

此外大部分臨床研究關(guān)注點(diǎn)均在腸型胃癌與彌漫型胃癌的對(duì)比上，但也有一部分研究關(guān)注混合型胃癌，這些研究[10-11]認(rèn)為混合型胃癌預(yù)后較差，盡管不同國(guó)家、地區(qū)的臨床研究中混合型胃癌定義不完全一致，但整體而言，混合型胃癌預(yù)后均較單一組織學(xué)類(lèi)型的胃癌預(yù)后差，這也支持了本研究亞組分析中B2組預(yù)后較差的結(jié)果。在本研究中，A2組與B2組均為混合組，但在生存方面存在顯著差異，這可能與其中的腸型、彌漫型所占比例不同相關(guān)。

本研究是單中心的回顧性臨床研究，在評(píng)價(jià)后續(xù)治療對(duì)預(yù)后的影響方面是有困難的，且復(fù)發(fā)情況的統(tǒng)計(jì)可能是不準(zhǔn)確的。更進(jìn)一步的揭露不同Lauren分型對(duì)預(yù)后的影響有賴(lài)于分子生物學(xué)方面的研究。

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Clinicopathologicalfeaturesandsurvivalanalysisin633casesofgastriccarcinoma

ZHANGChunhui，LIUXia，XUJingjing，ZHOUYanhua，ZHAOJuan，LIZhiwei，ZHANGYanqiao

Department of Gastrointestinal Oncology，Harbin Medical University Cancer Hospital，Harbin 150081，China

ObjectiveThe objectives of this study were to compare the clinicopathological features of different Lauren type gastric cancer，to carry out survival analysis，and to screen the prognostic factors.MethodsThe clinical pathologic data of gastric cancer patients who underwent surgical treatment at the Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University from January 1，2007 to June 30，2007 were retrospectively analyzed.The 633 cases of gastric cancer patients were divided into intestinal type gastric cancer and diffuse type of gastric cancer groups，which were analyzed clinical and pathological characteristics and survival.ResultsCompared with diffuse type of gastric cancer，the proportion of intestinal type gastric cancer was slightly high(51.66%vs. 48.34%)， the proportion of male was also high(2.94∶1vs. 2.03∶1，P=0.035).These could be more often in elderly patients age(≥60 years)(54.43%vs.35.94%，P<0.001).The prognosis of intestinal type gastric cancer was significantly better than diffuse gastric cancer(median survival time：90.9 monthsvs. 37.33 months，P=0.014).Multivariate analysis showed that age ≥60 years old，CA199 abnormalities，larger tumors，poor differentiation，serosal invasion，initial lymph node metastasis，palliative surgery and non-pyloric resection were poor prognostic factors in gastric cancer.ConclusionLauren type can be better respond to the clinicopathological features of different gastric cancer and guide to the prognosis.

Gastric cancer；Lauren classification；Clinical pathology features；Survival analysis；Prognosis factor

黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(11551298)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(哈爾濱 150081)

張純慧，女，(1977-)，碩士，副主任醫(yī)師，從事胃癌發(fā)生與轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究。

張艷橋，E-mail：yanqiaozhang@126.com

R735.2

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.05.003

(收稿：2016-05-23)