廖中梅, 唐志紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610041)

ICU患者應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

廖中梅, 唐志紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610041)

目的探討ICU患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法回顧性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的臨床資料，對(duì)可能導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖發(fā)生的因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果年齡、病因、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因?yàn)槟X梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHE Ⅱ評(píng)分>15分、BMI≥24 kg/m2是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論ICU應(yīng)激性高血糖患者的病死率較高，應(yīng)對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)測，采用有針對(duì)性的護(hù)理措施。

ICU; 應(yīng)激性高血糖; 危險(xiǎn)因素; 護(hù)理干預(yù)

應(yīng)激性高血糖是ICU患者比較常見的并發(fā)癥，主要是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況下，機(jī)體能量和物質(zhì)代謝異常所致。應(yīng)激性高血糖是衡量ICU患者疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志[1], 其可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭，是預(yù)后的一個(gè)影響因素。有研究[2]報(bào)道，應(yīng)激性高血糖可顯著升高ICU患者的病死率。目前，臨床上缺乏對(duì)應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識(shí)，也缺少統(tǒng)一的應(yīng)對(duì)策略。因此，對(duì)ICU患者應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，做到有效預(yù)防十分重要。本研究回顧性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的臨床資料，對(duì)應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

530例ICU患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 家屬均簽署知情同意書; 年齡≥18歲; 研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除糖尿病病史的患者。其中男324例，女206例; 年齡34～72歲，平均(55.2±10.5)歲; 原發(fā)病: 重癥顱腦損傷及腦梗死208例，重癥肺炎24例，肺部感染108例，多器官功能衰竭84例，膿毒血癥36例，腎功能衰竭18例，重癥胰腺炎4例，其他48例。根據(jù)患者入院第1個(gè)24 h測定的血糖水平，應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖6.1 mmol/L, 隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 制定調(diào)查表格: 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)參與課題的研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后參與本課題的研究，提高調(diào)查的準(zhǔn)確性。利用病案查詢系統(tǒng)查詢本院ICU于2015年2—12月收治ICU患者，獲得完整病歷的有530例。對(duì)以上患者的一般資料進(jìn)行分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的因素，制定并逐項(xiàng)填寫統(tǒng)一的調(diào)查表格。

1.2.2 一般情況: 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括姓名、年齡、性別(男、女)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病因(重癥顱腦損傷及腦梗死、重癥肺炎、肺部感染、多器官功能衰竭、膿毒血癥、腎功能衰竭、重癥胰腺炎等)及APACHE Ⅱ評(píng)分。根據(jù)患者入院時(shí)的血壓、體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、血PH值、吸入氧濃度、肺泡氧氣分壓、血肌酐等情況進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分共包括4個(gè)部分，分別為年齡、慢性健康狀況、急性生理指標(biāo)、GCS評(píng)分[3], 總分為以上4項(xiàng)評(píng)分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 15.0, 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)，單因素秩和檢驗(yàn)對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將經(jīng)篩選出的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，計(jì)算各影響因素的優(yōu)勢比(OR)及回歸系數(shù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05, 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU患者應(yīng)激性高血糖的單因素分析

530例患者在年齡、病因、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分、病死率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 ICU患者應(yīng)激性高血糖的單因素分析[n(%)]

2.2 ICU患者應(yīng)激性高血糖的多因素logistic

回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因?yàn)槟X梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHEⅡ評(píng)分>15分、BMI≥24kg/m2是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 ICU患者應(yīng)激性高血糖的多因素logistic回歸分析

3 護(hù) 理

3.1 應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)判定

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲，病因?yàn)槟X梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷、APACHE Ⅱ評(píng)分>15分、BMI≥24 kg/m2是應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素。因此，在患者入ICU時(shí)應(yīng)立刻全面了解原發(fā)病和當(dāng)前的病情，采用APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，制定應(yīng)激性高血糖護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案[4]。

3.2 加強(qiáng)對(duì)血糖水平的監(jiān)測

采用試紙法監(jiān)測患者的末梢血糖，頻率為4 h/次，監(jiān)測過程中注意消毒。采血過程中注意讓血自然流程，避免按壓對(duì)檢測結(jié)果的影響。根據(jù)監(jiān)測患者的血糖水平及時(shí)給予相應(yīng)的治療，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)高血糖的患者暫停輸入含糖液體1～2 h在進(jìn)行治療，可采用胰島素泵輸注治療。治療的同時(shí)密切觀察患者的瞳孔、生命體征以及意識(shí)的變化。

3.3 飲食護(hù)理

根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量及身高計(jì)算患者每日所需要的總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等，避免高糖食物的攝入。已經(jīng)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者每日提供104.5～146.3 kJ/(kg·d)的熱量[5], 保證機(jī)體營養(yǎng)，以提高抵抗力。對(duì)于采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，將腸內(nèi)營養(yǎng)速度控制在4 mg/(kg·min)以內(nèi)，能夠有效預(yù)防高血糖的發(fā)生。同時(shí)盡可能使用脂肪乳劑和葡萄糖等能力同時(shí)輸入，將脂肪乳劑供能控制在非蛋白質(zhì)熱量的30%～50%, 調(diào)整輸入液體的種類和量。

3.4 預(yù)防低血糖發(fā)生

根據(jù)ICU血糖經(jīng)驗(yàn)交班單以及血糖監(jiān)測值的情況制定血糖控制的個(gè)體化方案。一旦發(fā)生低血糖，須立刻停止胰島素應(yīng)用并將患者情況及時(shí)反饋給醫(yī)生，可用50%的葡萄糖20 mL靜脈輸注[6]。夜間加強(qiáng)巡視，尤其是加強(qiáng)對(duì)昏迷、老年患者的重點(diǎn)觀察，減少夜間低血糖發(fā)生。對(duì)于禁食的危重患者，適當(dāng)減少胰島素的用量，縮短血糖的監(jiān)測時(shí)間。

4 討 論

近年來, ICU收治的患者逐漸增多，應(yīng)激性高血糖再ICU患者中的發(fā)生率較高。應(yīng)激性高血糖是指在無糖尿病證據(jù)但嚴(yán)重疾病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖。過高的血糖可損害線粒體的功能，抑制天然免疫系統(tǒng)功能，并上促調(diào)炎性細(xì)胞因子的水平，導(dǎo)致多器官功能衰竭。ICU患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生對(duì)預(yù)后有一定的影響。研究[7]報(bào)道，危重患者早期血糖波動(dòng)是患者入住ICU后28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血糖管理和治療需要引起重視。有研究[8]對(duì)心肌梗死與腦梗死患者急性期發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、三酰甘油、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究選取530例ICU患者為研究對(duì)象，對(duì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因?yàn)槟X梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHEⅡ評(píng)分>15分、BMI≥24 kg/m2是應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制可能是由于應(yīng)激刺激丘腦—垂體—腎上腺軸過度興奮，肝糖原和肌糖原分解加快，胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增多，機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)[9]。對(duì)重癥顱腦損傷以及腦梗死的患者而言，患者可因腦干的損傷及糖調(diào)節(jié)中受損或受到影響，破壞了機(jī)體自身的胰島素、胰高血糖素平衡，而發(fā)生應(yīng)激性高血糖。高血糖的出現(xiàn)不僅降低了機(jī)體免疫力，而且可增加血液粘度，加重腦缺血和缺氧。對(duì)于重癥胰腺炎患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞損害，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂[10]。另一方面，休克、低血壓等因素的影響下兒茶分泌的釋放增加，抑制了胰島素的分泌，導(dǎo)致血糖升高。年齡也是影響應(yīng)激性高血糖的重要因素，這可能與隨著年齡的增加，患者的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)更為劇烈，且循環(huán)中炎癥蛋白水平程度升高，線粒體功能下降，三酰甘油堆積有關(guān)[11]。本研究結(jié)果還顯示，體質(zhì)量也是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于BMI 24 kg/m2的患者，其發(fā)生應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)性升高，這可能由于體質(zhì)量較大的患者一般合并有多重基礎(chǔ)疾病，如血脂紊亂、脂肪肝，而且患者常伴有不同程度的胰島素抵抗，容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖。APACHE Ⅱ評(píng)分常用于評(píng)估患者的預(yù)后，其評(píng)分越高，患者的病情越重，與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生程度較為一致[12]。因此，對(duì)于ICU患者早期采用APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的判斷是十分重要的，同時(shí)還能作為糖代謝紊亂情況的重要參考。

綜上所述, ICU應(yīng)激性高血糖患者的病死率較高，應(yīng)對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)測，采用有針對(duì)性的護(hù)理措施。

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RiskfactorsandnursinginterventionmeasuresofstresshyperglycemiainICUpatients

LIAOZhongmei,TANGZhihong

(ICU,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore the risk factors of stress hyperglycemia in patients with ICU, and to put forward the countermeasures of nursing intervention.MethodsThe clinical data of 530 ICU patients in our hospital were retrospectively analyzed, factors that may lead to stress-induced hyperglycemia were given Logistic single factor and multi factor regression analysis.ResultsThere were significant differences in age, etiology, BMI, APACHE Ⅱ score (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥60 years old, cerebral infarction, severe acute pancreatitis and traumatic brain injury, APACHE score>15 points, BMI ≥24 kg/m2were independent risk factors for the occurrence of stress hyperglycemia.ConclusionMortality of ICU stress hyperglycemia patients is high, so the monitoring and targeted nursing measures should be strengthened.

ICU; stress hyperglycemia; risk factors; nursing intervention strategies

R 473.5

A

1672-2353(2017)20-035-03

10.7619/jcmp.201720011

2017-04-18

唐志紅