劉飛飛

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 乳腺外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

圍術(shù)期針對性氣道護(hù)理管理在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用

劉飛飛

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 乳腺外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的探討圍術(shù)期針對性氣道護(hù)理對顱腦手術(shù)患者血?dú)夥治?、排痰效果及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率的影響。方法選取在腦外科行手術(shù)治療的76例重度顱腦損傷患者隨機(jī)分為對照組和實驗組各38例，對照組手術(shù)結(jié)束后予常規(guī)護(hù)理，實驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予針對性氣道護(hù)理，觀察并比較2組患者的p(O2)、SaO2、p(CO2)、每日排痰量、吸痰次數(shù)、吸痰所需時間、ICU住院時間、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果第7天時，實驗組p(O2)及SaO2水平高于第1天、p(CO2)水平低于第1天，且實驗組p(O2)及SaO2高于對照組、p(CO2)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 實驗組每日排痰量多于對照組，吸痰次數(shù)及吸痰所需時間少于對照組，ICU住院時間少于對照組，病死率低于對照組，實驗組VAP、堵管及痰痂形成的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對重型顱腦損傷患者實施針對性氣道護(hù)理，有助于提高氧分壓及動脈血氧飽和度，降低二氧化碳分壓，促進(jìn)患者順利排痰，減少ICU住院時間，降低病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱腦手術(shù); 針對性氣道護(hù)理; 排痰效果; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

顱腦損傷是由交通事故、高空墜落、刀劍砍傷、工傷事故等外界暴力作用于頭部，導(dǎo)致顱腦組織損傷的一種常見腦外科疾病[1-2]。重型顱腦損傷的病死率高達(dá)70%～80%，對患者的生命安全造成了極大威脅[3]。顱腦損傷患者的臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、感覺偏身障礙、生命體征不穩(wěn)定等，重型顱腦損傷患者入院時常處于無意識的昏迷狀態(tài)，為防止呼吸道阻塞和改善通氣功能，通常需及時行氣管切開術(shù)[4]。但氣管切開破壞了呼吸道的完整性，可引發(fā)呼吸道相關(guān)功能發(fā)生改變，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增多，升高肺部感染的發(fā)生率，且黏稠痰液干痂后易阻塞氣道引發(fā)呼吸困難，因此術(shù)后氣道護(hù)理是提高患者生存率的關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理方法已不能滿足重型顱腦損傷患者的呼吸道護(hù)理需求[5], 針對性氣道護(hù)理有助于排出呼吸道內(nèi)痰液、維持呼吸道通暢、降低痰痂形成率，在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)方面也具有積極作用[6]。本研究對重型顱腦損傷患者實施針對性氣道護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年12月在本院腦外科進(jìn)行手術(shù)治療的76例重度顱腦損傷患者，均具有手術(shù)指征，且家屬同意行手術(shù)治療，其中男47例，女29例，年齡20～45歲，平均(36.43±5.16)歲。診斷參照《外科學(xué)》中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 大部分患者顱腦損傷后即出現(xiàn)意識障礙，時間長短不一; ② 顱腦損傷后常出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀; ③ 由于損傷部位不同，瞳孔常隨之發(fā)生改變; ④ 生命體征常表現(xiàn)為呼吸、脈搏減弱，節(jié)律不齊，血壓降低; ⑤ 經(jīng)頭CT或MRI確診為顱腦損傷。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征; ② 年齡20～45歲; ③ 腦外傷在1 h內(nèi)入院，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)低于8分; ④ 心、肺、肝、腎等臟器功能正常，滿足手術(shù)條件; ⑤ 患者及家屬自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有肺結(jié)核、乙肝活動期等傳染性疾病; ② 入院后病情急劇惡化，并在72 h內(nèi)死亡者; ③ 伴有血小板減少綜合征、血友病等凝血障礙疾病; ④ 伴有精神、神經(jīng)障礙，無法正常交流; ⑤ 女性患者處于妊娠期或者哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)字表將所有患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，各38例。實驗組中，男24例，女14例，年齡(36.95±5.23)歲，顱腦損傷原因為交通事故16例、高空墜落13例、刀劍砍傷7例、打架斗毆2例，損傷類型為廣泛腦銼裂傷9例、腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫13例、腦銼裂傷伴顱內(nèi)出血16例。對照組中，男23例，女15例，年齡(36.27±5.08)歲，顱腦損傷原因為交通事故18例、高空墜落11例、刀劍砍傷8例、打架斗毆1例，損傷類型為廣泛腦銼裂傷8例、腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫12例、腦銼裂傷伴顱內(nèi)出血18例。2組患者年齡、性別、顱腦損傷原因及損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

手術(shù)結(jié)束后，對照組采用常規(guī)氣道護(hù)理干預(yù)。實驗組則在此基礎(chǔ)上實施針對性氣道護(hù)理干預(yù)[8]: ① 機(jī)械振動排痰。囑患者取側(cè)臥位，應(yīng)用排痰設(shè)備，將叩擊頭放于患者肺底部部位，慢慢向肺尖移動，將沉著于終末毛細(xì)支氣管道的痰液震落，促進(jìn)痰液向上級大支氣管流動。在機(jī)械振動排痰時，動作緩慢有序，避免震動干擾患者腸胃、心臟等部位。操作時，密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)儀的生命體征情況，以免發(fā)生危險。操作結(jié)束后，患者仍保持側(cè)臥體位15 min左右，機(jī)械振動排痰, 3次/d。詳細(xì)記錄患者每次排痰量、痰質(zhì)是否黏稠及痰色等。② 密閉式吸痰。首先組裝密閉吸引系統(tǒng)，將滅菌T型密閉式吸痰管與負(fù)壓吸引儀器和呼吸機(jī)上 Y 型管連接，然后再連接在氣管插管上。吸痰操作前，吸氧濃度調(diào)整為 10%～20%, 負(fù)壓吸引儀器壓力維持在80～100 mmHg, 其后將密閉式吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)適當(dāng)深度，開啟儀器對患者實施旋轉(zhuǎn)吸痰，控制每次吸痰時間不多于15 s, 吸痰次數(shù)不多于 3 次，操作緩慢，避免損傷患者氣管黏膜。每次密閉式吸痰完成后，用生理鹽水洗滌管壁。密閉式吸痰, 3次/d, 10 min/次。③ 體位強(qiáng)化護(hù)理及霧化吸入。為了使患者胸部擴(kuò)張，囑其取半坐臥位，根據(jù)病情可將床頭抬高30～45°, 若病情允許，建議患者多下床適當(dāng)活動。一旦痰液較為黏稠，可采取鹽酸氨溴索霧化吸入，氧氣流量維持在6 L/min, 霧化的同時可對患者實施叩背或體位引流，以助痰液排出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo): 入院第1天和第7天分別抽取患者橈動脈血，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x分析患者動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血氧飽和度(SaO2)及動脈二氧化碳血氧分壓[p(CO2)]變化情況。

1.3.2 排痰效果: 每日排痰量，對于不能自主咯痰的患者，通過吸痰器吸取痰液，排痰量=吸痰器吸出痰液量-沖管注入的生理鹽水液體量。對于可自主咯痰的患者，直接收集其咳出的痰量。應(yīng)用一次性集痰器對患者排痰量進(jìn)行測量并做好記錄，連續(xù)測量4 d, 取平均值，同時記錄吸痰次數(shù)和每次排痰時間。

1.3.3 ICU住院時間及病死率: 觀察2組患者在ICU病室的住院時間，追蹤記錄患者在院死亡情況。

1.3.4 不良反應(yīng): 觀察并比較2組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率。痰痂形成: 如患者氣道中或同期管道中形成固狀物，則判定為痰痂形成; VAP發(fā)生率: 參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，若肺泡內(nèi)、終末氣道及肺間質(zhì)發(fā)生炎癥改變都判定為肺部感染，患者可出現(xiàn)為痰量增多、咳嗽、體溫升高、呼吸困難等癥狀[9]。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后p(O2)、SaO2、p(CO2)水平

入院第1 天, 2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 基線齊。入院第7 天，實驗組患者的p(O2)、SaO2水平均高于第1天，且高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 同時，實驗組p(CO2)水平低于第1天，且低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理前后p(O2)、SaO2及p(CO2)水平比較

與入院第1天比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 排痰效果

實驗組每日排痰量多于對照組，吸痰次數(shù)及吸痰所需時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者排痰效果比較

與對照組比較, #P<0.05。

2.3 ICU住院時間及預(yù)后

實驗組ICU住院時間短于對照組，病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者ICU住院時間及預(yù)后比較

與對照組比較, #P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)

實驗組VAP、堵管及痰痂形成的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[10], 其發(fā)病急、病情變化快，致殘率、病死率均較高，因此重型顱腦損傷患者經(jīng)有效搶救后常轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行救治[11-12]。由于重型顱腦損傷患者病情較為復(fù)雜，病勢危急，故其日常護(hù)理存在一定難度[13]。重癥顱腦損傷患者一般存在意識障礙，機(jī)體的生理功能通常嚴(yán)重衰退，缺失自主活動能力，全身抵抗力極度下降，且機(jī)體耗能較高，是感染的高危人群[14]。針對性氣道護(hù)理能夠促進(jìn)顱腦損傷患者排除痰液，降低感染風(fēng)險，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

若顱腦手術(shù)患者氣道內(nèi)分泌物較多，應(yīng)用傳統(tǒng)的開放式吸痰法常引發(fā)呼吸道黏膜損傷加重，導(dǎo)致感染的發(fā)生率增高。人工叩背是一種常用的護(hù)理方法，能夠促進(jìn)痰液排出，但此法僅適用于痰液蓄積在肺淺層部位者，對痰液積蓄在終末支氣管遠(yuǎn)端者效果不佳，且叩擊頻率不均、力量難以保持一致，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適感。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者第7天的p(O2)、SaO2水平均高于第1天，且高于同期對照組，而p(CO2)水平則低于第1 天，且低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，對顱腦手術(shù)患者實施針對性氣道護(hù)理，有助于提高氧分壓及動脈血氧飽和度，降低p(CO2)。同時，實驗組患者的每日排痰量多于對照組，吸痰次數(shù)及所需時間少于對照組, ICU住院時間短于對照組，且實驗組患者VAP、堵管及痰痂形成的發(fā)生率及病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，針對性氣道護(hù)理能有效改善患者的通氣功能，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)痰液排出，護(hù)理效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。此外，護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)機(jī)械振動排痰、密閉式吸痰操作簡單易行，節(jié)省了物力、人力，且易于掌握。

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Studyonperioperativetargetedairwaycareinpatientswithcraniocerebraloperation

LIUFeifei

(DepartmentofBreastSurgery,AffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo investigate the effects of perioperative airway care on blood gas analysis, expectoration and ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients undergoing brain surgery.MethodsA total of 76 patients with severe craniocerebral injury undergoing surgical treatment in department of cerebral surgery were selected and randomly divided into two groups. A total of 38 cases in the control group were given routine nursing after the operation, and 38 cases in the experimental group was treated with routine nursing care on the basis of routine nursing. The levels ofp(O2), SaO2,p(CO2), daily sputum volume, sputum suction times, suction time, ICU time, mortality and the incidence of adverse reactions in hospital were observed.ResultsAt 7 d, the levels ofp(CO2) and SaO2in the experimental group were higher, while thep(CO2) level was lower than that at 1 d. Compared with the control group, thep(O2) and SaO2levels of 7 d in the experimental group were higher, and the level ofp(CO2) was lower than that of the control group(P<0.05). The experimental group had more daily sputum volume, and less sputum suction times and suction time than the control group. The hospitalization time of ICU in the experimental group was less, and the mortality rate was lower, the incidences of VAP, tube blockage and sputum scab in the experimental group were lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionTargeted nursing for patients with severe craniocerebral injury can improve the oxygen partial pressure and arterial oxygen saturation, reduce carbon dioxide partial pressure, promote the patients sputum excretion, reduce ICU hospitalization time, mortality, and incidence of adverse reactions, so it is worthy of clinical application.

craniocerebral operation; targeted airway care; expectoration effect; ventilator associated pneumonia

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-053-04

10.7619/jcmp.201720017

2017-07-16