王煜環(huán)，鄔繼云，陳清鋒，羅小敏，趙美萍，蔣 威

(寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波，315500)

①①通訊作者：陳清鋒，E-mail：cqf20150511@163.com

·論 著·

老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王煜環(huán)，鄔繼云，陳清鋒，羅小敏，趙美萍，蔣 威

(寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波，315500)

目的探討老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)并發(fā)癥發(fā)生情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為LC并發(fā)癥的防治提供可借鑒依據(jù)。方法收集2013年4月至2016年4月783例行LC的老年患者的臨床資料，分析并發(fā)癥情況，并采用單因素及多因素分析的方法篩選并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果并發(fā)癥總發(fā)生率為4.47%(35/783)，單因素回歸分析結(jié)果顯示，病程、?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、膽囊頸結(jié)石、解剖變異、放置引流、合并基礎(chǔ)疾病等10個(gè)因素與并發(fā)癥密切相關(guān)。多因素分析表明，影響并發(fā)癥發(fā)生的因素包括專科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(OR=2.954)、膽囊壁厚度(OR=2.496)、膽囊與周圍粘連(OR=3.286)、Calot三角粘連(OR=4.212)、放置引流(OR=0.321)、合并基礎(chǔ)疾病(OR=4.532)。結(jié)論老年患者行LC的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素較多，臨床應(yīng)提高防范意識(shí)，采取針對性的預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；老年人

膽囊疾病是臨床常見病、多發(fā)病之一，包括膽囊炎、膽石癥、腫瘤等，膽囊切除術(shù)是外科主要治療方法。近年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)幾乎有取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的趨勢，成為普通外科最常見的膽囊切除方法。相較開腹膽囊切除，LC因具有切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短及兼顧美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為患者及術(shù)者的首選[1]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，約90%以上的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下完成[2]，由于腹腔鏡下操作難度大，操作空間局限、圖像失真等問題，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及分布有所變化，主要并發(fā)癥包括：膽囊動(dòng)脈出血、膽總管損傷、肝動(dòng)脈損傷、術(shù)后膽漏等[3-4]。因此，探討膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況及其影響因素對臨床上并發(fā)癥的防治具有一定參考價(jià)值。本研究回顧收集近年我院783例LC手術(shù)患者，分析手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月至2016年4月在我院普通外科施行LC的783例老年患者作為研究對象，納入病例資料完整，臨床癥狀以急性膽囊炎為主149例，以慢性膽囊炎為主634例。783例LC患者術(shù)中及術(shù)后有35例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為4.47%(35/783)，其中男20例，女15例；70～85歲，平均(75.9±8.5)歲；急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎27例，病史5 d～11年。35例并發(fā)癥中，膽漏5例、膽管損傷5例、腹腔內(nèi)出血4例、感染4例(切口感染3例、腹腔感染1例)，術(shù)后膽瘺形成、肝動(dòng)脈損傷、膽石散落、膈下積液、膽囊破裂、膽道殘余結(jié)石各2例，腹膜炎、肝臟損傷、腸道損傷、切口疝、皮下氣腫各1例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，于臍下1 cm處選擇切口置入腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力控制在8～14 mmHg，探查膽囊、血管、膽管等處解剖變異、炎癥、粘連情況。提起膽囊，鏡下操作分離粘連，電凝鉤分離、顯露膽囊三角，采用順行切除的方式切除膽囊，如果膽囊發(fā)生病變且在腹腔鏡下顯示不清、粘連緊密，可采用順行與逆行相結(jié)合的方法切除膽囊。確認(rèn)無膽漏、活動(dòng)性出血后撤出器械、閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等)等因素；術(shù)者專科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(<3年)、手術(shù)時(shí)間、放置引流情況；手術(shù)部位情況：膽囊壁厚度(≥5 mm)、膽囊Calot三角粘連、膽囊與周圍組織粘連、膽囊頸結(jié)石、結(jié)石是否多發(fā)、膽囊及周圍解剖變異等風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0分析處理數(shù)據(jù)，采用描述性分析、單因素與多因素Logistic回歸分析法，模型篩選采用后退法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 以是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥為應(yīng)變量，將待篩選的風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量，采用單因素Logistic回歸分析篩選風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素主要包括病程、?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、膽囊頸結(jié)石、解剖變異、放置引流、合并基礎(chǔ)疾病等10個(gè)因素。見表1。

2.2 影響手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將單因素分析有意義的10個(gè)因素納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用后退法，模型檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=92.645，P<0.05)。結(jié)果顯示，有6項(xiàng)最后進(jìn)入多因素模型，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，包括：?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、放置引流、合并基礎(chǔ)疾病，其中放置引流為保護(hù)性因素。見表2。

表1 LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

指標(biāo)BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper性別(男)0．4360．3231．8220．1771．5470．8212．914年齡(≥80歲)0．5090．3332．3360．1261．6650．8663．201病程(≥3年)0．6920．2428．1690．0041．9981．2433．211體重指數(shù)1．4210．7823．2950．0694．1430．89319．221?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)(<3年)1．0930．3768．4370．0032．9841．4276．239手術(shù)時(shí)間(≥120min)0．7720．2519．4710．0022．1661．3243．543膽囊壁厚度(≥5mm)1．0970．5583．8550．0492．9961．0028．958膽囊與周圍粘連1．4230．5117．7490．0054．1531．52411．317Calot三角粘連1．7590．45814．7030．0005．8122．36414．289膽囊頸結(jié)石1．1390．34510．8630．0003．1251．5876．153結(jié)石數(shù)量(多發(fā))0．4840．3082．4580．1161．6230．8862．973解剖變異0．7150．3055．5030．0182．0461．1253．721放置引流-1．5510．41014．3450．0000．2120．0950．473APACHEⅡ評(píng)分0．9970．6532．3280．1262．7120．7539．767合并基礎(chǔ)疾病1．5650．44112．5770．0004．7832．01411．359

表2 LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

指標(biāo)BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper專科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(<3年)1．8300．3768．2870．0032．9541．4136．175膽囊壁厚度(≥5mm)0．9140．27211．2340．0012．4961．4624．261膽囊與周圍粘連1．1890．3869．4650．0023．2861．5407．011Calot三角粘連1．4370．6055．6350．0174．2121．28513．806放置引流-1．1360．3689．5270．0020．3210．1560．661合并基礎(chǔ)疾病1．5110．41713．1260．0004．5322．00110．264

3 討 論

LC具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀等顯著優(yōu)點(diǎn)，近年發(fā)展迅速，被譽(yù)為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1，5]。由于侵入性操作及LC的特點(diǎn)，需要進(jìn)行腹壁穿刺、人工氣腹、電鉤分離止血等一些特異性操作，但這些操作步驟可能帶來相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。臨床上常見的并發(fā)癥包括膽道損傷、膽漏及血管損傷等[2，6]。而本研究的并發(fā)癥主要包括膽漏、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、感染等，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.47%，與王敏[7]報(bào)道的3.6%接近，略低于閆金龍等[8]報(bào)道的8.3%。此類并發(fā)癥多可通過細(xì)致操作、強(qiáng)化腹腔鏡技術(shù)操作訓(xùn)練、提高術(shù)者操作技巧、增強(qiáng)術(shù)者對患者的責(zé)任心而降低其發(fā)生率，遇Calot三角粘連或廣泛性粘連、解剖結(jié)構(gòu)變異等非常規(guī)情況時(shí)應(yīng)提高警惕。膽漏是LC術(shù)后主要并發(fā)癥之一，術(shù)后連續(xù)3 d引流出膽汁即可考慮此并發(fā)癥，原因多與膽管、肝總管、膽囊管損傷，或鈦夾、縫合釘松動(dòng)脫落有關(guān)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查膽管、肝總管、膽囊管，妥當(dāng)夾閉或縫合，盡量減少膽漏的發(fā)生。腹腔內(nèi)出血主要發(fā)生于膽囊床或膽囊三角區(qū)，與術(shù)中分離粗暴、血管損傷及止血不徹底等因素有關(guān)。本研究中2例發(fā)生膽漏患者存在副膽囊管或膽囊肝管解剖變異，術(shù)中未妥當(dāng)處置解剖變異，術(shù)后經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)重視解剖變異的篩查，術(shù)中謹(jǐn)慎操作。

本研究經(jīng)單因素及多因素回歸分析顯示，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的高危影響因素包括?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度及與周圍粘連、Calot三角粘連、放置引流、合并基礎(chǔ)疾病，其中放置引流為保護(hù)因素。腹腔鏡專科手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)<3年，會(huì)增加LC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，初學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡操作技術(shù)的訓(xùn)練，縮短學(xué)習(xí)曲線，以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。膽囊壁增厚多由于慢性膽囊炎癥導(dǎo)致，反復(fù)受炎癥刺激可導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生慢性充血水腫，膽囊壁炎性增生使其厚度增加，可能出現(xiàn)Calot三角粘連，導(dǎo)致術(shù)中分離難度加大，增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在解剖學(xué)上，肝臟下緣、肝總管、膽囊管所形成的類三角區(qū)域被稱為Calot三角，區(qū)域中包括淋巴結(jié)、穿行的膽囊動(dòng)脈[10]。如果Calot三角發(fā)生粘連，尤其“冰凍樣”粘連，術(shù)中游離膽囊時(shí)，膽囊動(dòng)脈與周圍組織粘連緊密，分離時(shí)可能損傷肝右動(dòng)脈。因此，術(shù)中對于粘連嚴(yán)重、區(qū)域顯露不清者，可通過擴(kuò)大游離Calot三角，確認(rèn)Calot三角區(qū)域無其他向肝走行的結(jié)構(gòu)后再結(jié)扎膽囊管，以減少血管、膽道損傷的可能。膽囊與周圍粘連對LC并發(fā)癥的影響基本類似于Calot三角粘連，主要是分離粘連的膽囊管、膽囊床時(shí)容易出現(xiàn)膽管損傷、膽囊破裂或膽囊床出血、周圍臟器損傷，造成膽石散落、膽漏、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥[11]。放置引流為保護(hù)性因素，雖然目前臨床上不提倡常規(guī)放置引流，但對于感染化膿性膽囊炎、嚴(yán)重粘連、解剖不清、出血多、膽漏高風(fēng)險(xiǎn)者，放置引流具有一定的積極作用[12]。老年患者免疫力下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，有長期用藥史。以合并糖尿病為例，糖尿病白細(xì)胞游走能力降低，加之老年患者腹部皮膚松弛、臍部定植菌多，臍周血運(yùn)相對差，高血糖環(huán)境有助于細(xì)菌生長繁殖，增加了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

近年，腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥已受到較多重視，臨床醫(yī)師也開展了相關(guān)研究，但報(bào)道結(jié)果有一定差異。陳智勇等[4]的研究認(rèn)為，術(shù)中采取Calot三角電灼切除對LC相關(guān)并發(fā)癥有較大影響。劉作良等[13]認(rèn)為，年齡、危險(xiǎn)分期及疾病類型是腹腔鏡下直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。馮建忠等[14]認(rèn)為主要危險(xiǎn)因素除本研究報(bào)道的Calot三角粘連、膽囊壁厚度外，還包括解剖變異、病程、膽囊萎縮。王軍[15]研究了80歲以上高齡患者手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究結(jié)果的差異可能與風(fēng)險(xiǎn)因素的定義、納入有關(guān)。此外，大部分研究的原始資料來源于單中心、小樣本研究，偏倚難以避免，但對減少LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的參考價(jià)值。對于難以避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為權(quán)衡利弊后應(yīng)考慮及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹[16]。

隨著肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC手術(shù)并發(fā)癥仍有一定發(fā)生率，影響手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素也較多。老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受力差，臨床上更應(yīng)提高防范意識(shí)，針對性采取預(yù)防措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有一定的積極意義。

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Correlatedriskfactorsanalysisofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomyinagedpatients

WANGYu-huan,WUJi-yun,CHENQing-feng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FenghuaPeople'sHospitalofNingbo,Ningbo315500，China

Objective:To investigate the risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy in aged patients,and provide basis for preventing and treating complications of laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 783 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy were collected from Apr.2013 to Apr.2016 in the general surgical department of Fenghua People's Hospital.The distribution of complications of laparoscopic cholecystectomy were analyzed,and the related risk factors of complications were screened by the univariate analysis and multivariate analysis.ResultsThe total incidence of complications of laparoscopic cholecystectomy was 4.47% (35/783).The results of single factor regression analysis showed that the course of disease,the experiences of specialized operation,operation time,the thickness of gallbladder wall,local adhesions of gallbladder,Calot triangle adhesions,calculus of gallbladder neck,anatomic variation,drainage and comorbidities were correlated to the occurrence of complications.The outcomes of multiple factors regression analysis showed that the significant risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy included experiences of specialized operation (OR=2.954),the thickness of gallbladder wall (OR=2.496),local adhesions of gallbladder (OR=3.286),Calot triangle adhesions (OR=4.212),drainage (OR=0.321) and comorbidities (OR=4.532).ConclusionsThe complication incidence of laparoscopic cholecystectomy is still higher in aged patients,and there are many risk factors of the complications.The enhancement of precaution consciousness and the application of specific prevention measures will reduce the incidence of complications and improve the prognosis of patients.

Cholecystectomy,laparoscopic;Complications;Risk factors;Aged

王煜環(huán)(1977—)男，浙江省寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸及肝膽胰方面的研究。

1009-6612(2017)09-0677-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.677

R657.4

A

2017-06-23)

(英文編輯：夏平鈿)