宋迎春，孫 利

(西安市第一醫(yī)院，陜西 西安，710002)

①通訊作者：孫 利，E-mail：1139695609@qq.com

·論 著·

卵巢懸吊對卵巢粘連及術(shù)后盆腔疼痛的影響①

宋迎春，孫 利

(西安市第一醫(yī)院，陜西 西安，710002)

目的探討為子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術(shù)時懸吊卵巢對卵巢粘連及術(shù)后盆腔疼痛的影響。方法選取2014年2月至2014年11月超聲診斷為子宮內(nèi)膜異位癥擬行腹腔鏡手術(shù)的120例患者，隨機分為A、B兩組，每組60例。A組腹腔鏡術(shù)中臨時懸吊卵巢，B組使卵巢處于骨盆原有位置。采用視覺模擬評分法評價患者的疼痛水平(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困難及尿痛)，經(jīng)陰道超聲評估患者術(shù)后卵巢粘連情況。記錄患者并發(fā)癥、病變部位及手術(shù)時間等指標(biāo)。結(jié)果經(jīng)陰道超聲結(jié)果顯示，A組患者卵巢無粘連(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)的比例明顯高于B組，而中(28.3% vs. 48.3%,P=0.003)、重度(11.7% vs. 21.7%,P=0.01)粘連的比例明顯低于B組。A組患者卵巢與子宮或腸管間移動性明顯高于B組。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率及盆腔疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論卵巢懸吊安全、可行、簡單且快速，可降低嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)時卵巢粘連的發(fā)生率，但對術(shù)后盆腔疼痛的作用不顯著。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡檢查；卵巢懸吊；卵巢粘連；盆腔疼痛

子宮內(nèi)膜異位癥是指內(nèi)膜細胞種植在非子宮腔形成的常見慢性婦科病。由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通，使得內(nèi)膜細胞可經(jīng)由輸卵管進入盆腔異位生長，因此異位常見于卵巢、子宮骶韌帶等位置[1-2]。近年，腹腔鏡的廣泛應(yīng)用使得子宮內(nèi)膜異位癥的治療有了新的選擇，尤其在國外，腹腔鏡手術(shù)已成為黃金治療方案[3-4]。然而，行盆腔手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者常會發(fā)生高頻率的術(shù)后粘連，發(fā)生率高達50%～100%。以往研究中，有的學(xué)者曾提出防粘連的策略，但多集中在防粘連劑或凝膠，很少有學(xué)者關(guān)注卵巢懸吊的應(yīng)用[5-7]。本研究利用雙盲、平行、隨機試驗方法，旨在評估嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術(shù)中懸吊卵巢對術(shù)后卵巢粘連及盆腔疼痛的作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2014年11月我院超聲診斷為子宮內(nèi)膜異位癥擬行腹腔鏡手術(shù)的120例患者，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組60例。A組行腹腔鏡手術(shù)時短暫懸吊卵巢，B組術(shù)中使卵巢處于骨盆原有位置。納入標(biāo)準(zhǔn)：0～40歲，卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔后部深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，患者要求保留子宮、卵巢。子宮內(nèi)膜異位癥患者的分期標(biāo)準(zhǔn)采用美國生育學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中識別出的異位病變均通過手術(shù)切除，卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫行腹腔鏡剝離術(shù)。A組：采用2-0縫合線結(jié)合“1針式”簡單技術(shù)將卵巢懸吊于同側(cè)子宮圓韌帶附近的前外側(cè)腹壁，于皮膚外蚊式鉗固定。此縫合線可被人體吸收，術(shù)后無需拆除，45～70 d可吸收。卵巢懸吊應(yīng)在卵巢囊腫剝除后、腹腔鏡治療盆腔后部深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥前進行，這樣可便于進入盆腔后室改善手術(shù)視野。為避免卵巢、盆腔側(cè)壁形成粘連，兩者保持2～3 cm的距離?；颊呗殉舱尺B程度的評估由同一位超聲操作者完成。卵巢粘連程度根據(jù)超聲診斷結(jié)果結(jié)合操作者腹部觸診評估，標(biāo)準(zhǔn)為：如果卵巢在一定壓力下可從周圍結(jié)構(gòu)(子宮、盆腔側(cè)壁及腸)中滑動出來，認為其處于“自由”即非粘連狀態(tài)；如果部分周圍結(jié)構(gòu)不能與卵巢分離，但卵巢能隨2/3周圍結(jié)構(gòu)移動，認為其處于輕度粘連狀態(tài)；如與周圍結(jié)構(gòu)粘連，卵巢可移動性降低，但卵巢表面依然有1/3～2/3結(jié)構(gòu)可滑動，則認為其處于中度粘連狀態(tài)；卵巢完全不能移動且無法與周圍結(jié)構(gòu)分離，則認為處于重度粘連甚至固定狀態(tài)。術(shù)后，患者連續(xù)口服避孕藥，防止病變復(fù)發(fā)或癥狀惡化。

1.3 觀察指標(biāo) 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)用于評價患者的疼痛(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困難及尿痛)程度，0分表示無疼痛，10分表示重度疼痛。VAS 1～3分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；8～10分為嚴(yán)重疼痛。卵巢型及盆腔后部深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷依據(jù)是婦科檢查、經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal ultrasound，TVUS)及計算機層析成像。關(guān)于卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，記錄患者單側(cè)(左或右)及雙側(cè)特性?；颊咝蠺VUS檢查，并利用VAS評分法評定疼痛水平。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次、手術(shù)史、分期及異位病變部位等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 卵巢粘連程度及移動性情況 腹腔鏡手術(shù)后對患者進行6個月的隨訪，TVUS評估結(jié)果顯示，A組患者卵巢無粘連比例明顯高于B組(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)，而中、重度粘連比例則明顯低于B組(28.3% vs. 48.3%,P=0.003；11.7% vs. 21.7%，P=0.01)，見表2。與B組相比，A組患者卵巢與子宮(60% vs. 30%,P=0.03)或腸(80% vs. 48.3%,P<0.001)之間移動性顯著升高。

2.3 術(shù)后盆腔疼痛情況 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分、術(shù)后VAS評分降低程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，8例(A組3例、B組5例)患者因尿路感染有發(fā)燒癥狀(>38度)，需要接受7 d的藥物治療；5例(A組2例、B組3例)患者術(shù)后失血(血紅蛋白<10 g/dl)，但無需輸血。

組別年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)產(chǎn)次[n(%)]無≥1腹部手術(shù)史[n(%)]內(nèi)異癥手術(shù)史[n(%)]內(nèi)異癥分期[n(%)]Ⅲ期Ⅳ期A組33．4±2．721．6±1．555(91．7)5(8．3)41(68．3)26(43．3)28(46．7)32(53．3)B組34．6±3．322．9±2．453(88．3)7(11．7)38(63．3)30(50．0)26(43．3)34(56．7)t/χ2值2．092．451．561．51．032．12P值0．450．170．720．770．820．44

續(xù)表1

組別異位部位[n(%)]直腸陰道隔腸陰道輸尿管子宮骶韌帶手術(shù)時間(min)A組29(48．3)51(85．0)8(13．3)29(48．3)49(81．7)171±23B組36(60)40(66．7)12(20．0)31(51．7)47(78．3)164±34t/χ2值2．592．762．012．191．492．17P值0．130．090．460．330．770．38

表2 兩組患者卵巢粘連程度及移動性TVUS評估方面的比較[n(%)]

組別卵巢粘連程度無粘連輕度中度重度卵巢移動性盆腔壁子宮腸A組19(31．7)17(28．3)17(28．3)7(11．7)43(71．7)36(60．0)48(80．0)B組11(18．3)15(25．0)29(48．3)13(21．7)40(66．7)18(30．0)29(48．3)χ2值2．550．172．772．021．872．792．84P值0．040．680．0030．010．760．03<0．001

時間組別痛經(jīng)慢性盆腔痛性交疼痛大便困難尿痛術(shù)前A組7．16±1．224．36±0．385．86±1．435．29±0．712．01±0．46B組7．04±1．314．56±0．524．44±0．613．76±1．021．66±0．82t值0．991．052．102．291．54P值0．840．780．060．050．63術(shù)后A組0．86±0．250．76±0．110．41±0．090．79±0．110．21±0．02B組1．16±0．191．09±0．330．21±0．080．91±0．350．36±0．07t值1．081．651．590．680．94P值0．490．420．430．770．56

組別痛經(jīng)慢性盆腔痛性交疼痛大便困難尿痛A組6．3±1．23．6±0．95．6±0．84．2±1．01．8±0．1B組5．8±1．33．5±1．24．1±0．43．1±0．51．3±0．2t值0．781．222．432．282．01P值0．920．810．040．150．29

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥患者中80%有明顯的痛經(jīng)，50%存在不孕不育，嚴(yán)重影響患者的健康與生活質(zhì)量。目前，此病主要通過腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡的放大作用可使手術(shù)視野更為清晰，更容易觀察到直腸陰道隔等特殊部位的異位灶。此外，腹腔鏡手術(shù)時患者取膀胱截石位便于會陰部操作，術(shù)中可暴露子宮后方的解剖結(jié)構(gòu)，置入陰道或直腸探子還可辨別相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)。但術(shù)后粘連一直是子宮內(nèi)膜異位癥患者最為擔(dān)心的一大難題，因為其潛在后果包括骨盆持續(xù)疼痛、性交困難、不孕、腸梗阻等不良反應(yīng)[8-10]。從解剖角度來看，由于卵巢靠近盆腔側(cè)壁、同側(cè)輸卵管且覆蓋卵巢表面的體腔上皮較脆弱，粘連主要發(fā)生在卵巢。嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥盆腔手術(shù)過程中，臨時懸吊卵巢可在腹膜開始愈合階段將卵巢與周圍損傷結(jié)構(gòu)分離，進而防止粘連形成。

多項前瞻性研究表明，TVUS無創(chuàng)檢查手段可用于識別卵巢粘連、移動性，其特異性、敏感度達到90%與80%[11-13]。本研究中，腹腔鏡手術(shù)后對患者進行6個月的隨訪，TVUS檢查結(jié)果顯示，A組患者卵巢無粘連比例明顯高于B組，但中、重度粘連比例明顯低于B組，這表示子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)中懸吊卵巢可明顯降低術(shù)后卵巢粘連的形成。此外，A組患者卵巢與子宮或腸之間的移動性明顯高于B組，表明卵巢懸吊一定程度上增加了卵巢的移動性。Abuzeid等[14]利用腹腔鏡再次檢查發(fā)現(xiàn)，懸吊卵巢的患者中，80%可避免卵巢粘連；而本研究中TVUS結(jié)果顯示，懸吊卵巢的患者中60%未出現(xiàn)或出現(xiàn)輕微卵巢粘連。類似結(jié)論被Ouahba等[15]的研究驗證，他們通過回顧分析，顯示卵巢懸吊可明顯降低患者術(shù)后卵巢粘連的發(fā)生率、范圍及嚴(yán)重程度。最近Carbonnel小組[7]一項基于24例患者的研究發(fā)現(xiàn)臨時卵巢懸吊的患者一半以上未出現(xiàn)粘連，這與本研究結(jié)果一致，即子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術(shù)時懸吊卵巢可明顯降低術(shù)后卵巢粘連的形成。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后變化組間差異并不顯著，這表示卵巢懸吊對患者術(shù)后盆腔疼痛無明顯影響。本研究中手術(shù)前后患者均連續(xù)口服避孕藥，降低了排卵對疼痛評價的偏倚及擴大卵泡的出現(xiàn)。Poncelet等[16]指出，卵巢懸吊安全性高、耐受性良好、并發(fā)癥發(fā)生率低，且不增加住院時間。

總之，卵巢懸吊安全、可行、簡單且快速，可降低嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)時卵巢粘連的發(fā)生率，但對術(shù)后盆腔疼痛的作用不顯著。

[1] Kawwass JF,Crawford S,Session DR,et al.Endometriosis and assisted reproductive technology:United States trends and outcomes 2000-2011[J].Fertil Steril,2015,103(6):1537-1543.

[2] Hanssens S,Rubod C,Kerdraon O,et al.Pelvic endometriosis in women under 25:a specific management?[J].Minerva Med,2015,106(3):123-131.

[3] Duffy JM,Arambage K,Correa FJ,et al.Laparoscopic surgery for endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,(4):CD011031.

[4] Pluchino N,Petignat P,Wenger JM.Laparoscopic "Successful" Excision of Deep Endometriosis:A Fertility-enhancing Surgery[J].Ann Surg,2015,262(1):e26.

[5] Hirschelmann A,Tchartchian G,Wallwiener M,et al.A review of the problematic adhesion prophylaxis in gynaecological surgery[J].Arch Gynecol Obstet,2012,85(4):1089-1097.

[6] Ahmad G,O' Flynn H,Hindocha A,et al.Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,(4):CD000475.

[7] Carbonnel M,Ducarme G,Dessapt AL,et al.Efficacy of transient abdominal ovariopexy in patients with severe endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,155(2):183-187.

[8] Yeung P Jr.The laparoscopic management of endometriosis in patients with pelvic pain[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2014,41(3):371-383.

[9] De Cicco Nardone C,Terranova C,Plotti F,et al.The role of ovarian fossa evaluation in patients with ovarian endometriosis[J].Arch Gynecol Obstet,2015,292(4):869-873.

[10] 劉媛媛,趙仁峰.子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連和疼痛的相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(5):588-590.

[11] Holland TK,Cutner A,Saridogan E,et al.Ultrasound mapping of pelvic endometriosis:does the location and number of lesions affect the diagnostic accuracy?A multicentre diagnostic accuracy study[J].BMC Womens Health,2013,13:43.

[12] Holland TK,Yazbek J,Cutner A,et al.Value of transvaginal ultrasound in assessing severity of pelvic endometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36(4):241-248.

[13] Okaro E,Condous G,Khalid A,et al.The use of ultrasound-based 'soft markers' for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic pain-can we reduce the need for laparoscopy?[J].BJOG,2006,113(3):251-256.

[14] Abuzeid MI,Ashraf M,Shamma FN.Temporary ovarian suspension at laparoscopy for prevention of adhesions[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9(1):98-102.

[15] Ouahba J,Madelenat P,Poncelet C.Transient abdominal ovariopexy for adhesion prevention in patients who underwent surgery for severe pelvic endometriosis[J].Fertil Steril,2004,82(5):1407-1411.

[16] Poncelet C,Ducarme G,Yazbeck C,et al.Safety of transient abdominal ovariopexy in patients with severe endometriosis[J].Int J Gynaecol Obstet,2012,118(2):120-122.

Effectsofovariansuspensiononovarianadhesionsandpostoperativepelvicpain

SONGYing-chun,SUNLi.

DepartmentofObstetricsandGynecology,Xi'anFirstHospital,Xi'an710002，China

Objective:To study the effects of ovarian suspension performed during laparoscopic surgery for severe endometriosis on ovarian adhesions and postoperative pelvic pain.MethodsOne hundred and twenty patients who were diagnosed with endometriosis and scheduled for laparoscopic surgery from Feb.2014 to Nov.2014 were chosen in this study,and randomly divided into group A and B with 60 patients in each group.Patients in group A

the transient ovarian suspension during laparoscopic surgery,and in group B ovaries were left free in the pelvis.The visual analogue scale was used to evaluate the pain (dysmenorrhea,chronic pelvic pain,dyspareunia,dyschezia and dysuria),and transvaginal ultrasonographic scan was used to evaluate the postoperative ovarian adhesions.Complications,lesion localization and surgery time were recorded.ResultsTransvaginal ultrasonographic scan results showed that patients with no ovarian adhesion in group A were more than those in group B (31.7% vs.18.3%,P=0.04),and patients with moderate/severe adhesion in group A were less than those in group B (28.3% vs. 48.3%,P=0.03;11.7% vs. 21.7%,P=0.01).Furthermore,the ovarian mobility between ovary and uterus or bowel in group A was higher than that in group B.No significant difference was found regarding the complications or pelvic pain between two groups.ConclusionsOvarian suspension is safe,feasible,simple and fast,and can reduce the ovarian adhesion formation during laparoscopic surgery for severe endometriosis.However,it does not significantly affect the postoperative pelvic pain.

Endometriosis;Laparoscopy;Ovarian suspension;Ovarian adhesions;Pelvic pain

宋迎春(1970—)男，陜西省西安市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤、內(nèi)異癥方面的研究。

1009-6612(2017)09-0705-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.705

R711.71

A

2017-04-12)

(英文編輯：夏平鈿)