程傳喜，郭 玲，柳兆芳

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖，241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院)

①通訊作者：柳兆芳,E-mail：liuzhaofan@163.com

·論 著·

加速康復(fù)外科在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會①

程傳喜1，郭 玲2，柳兆芳2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖，241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院)

目的探討加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略用于婦科腔鏡手術(shù)中的安全性與有效性。方法將擬行腹腔鏡婦科手術(shù)的200例患者隨機(jī)分為ERAS組與對照組。ERAS組圍手術(shù)期采用ERAS策略處理，對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期方案處理。術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h采用視覺模擬評分法觀察兩組患者疼痛程度，對比分析兩組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總花費(fèi)及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與對照組相比，ERAS組術(shù)后2 h、6 h、12 h疼痛評分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間縮短(P<0.05)；術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用減少(P<0.05)。兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論ERAS策略可安全地用于婦科腔鏡手術(shù)，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。

婦科外科手術(shù)；加速康復(fù)外科；腹腔鏡檢查

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減輕患者的心理與生理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)與死亡率，同時(shí)減少住院費(fèi)用[1]。近年，ERAS在全球范圍內(nèi)已拓展到結(jié)直腸外科、肝膽胰外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域，均取得良好效果[2-5]。國內(nèi)ERAS的開展正處于探索與發(fā)展階段，尤其婦科領(lǐng)域，ERAS策略實(shí)踐相對較少。本研究為婦科腔鏡手術(shù)患者施行ERAS策略，觀察患者康復(fù)情況，探討ERAS方案在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行婦科腔鏡手術(shù)的200例患者，18～60歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，無腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心、肺等器官功能障礙，未合并糖尿病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERAS組與對照組，每組100例。術(shù)前1 d取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ERAS組圍手術(shù)期采用術(shù)后快速康復(fù)策略，包括術(shù)前宣教、優(yōu)化內(nèi)環(huán)境，禁食6 h、術(shù)前2 h飲5%葡萄糖350 ml；術(shù)中切皮前予以1 mg/kg氟比洛芬酯行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中控制液體入量及保溫措施，恰當(dāng)?shù)暮粑芾恚恍g(shù)后加強(qiáng)疼痛治療，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，早期拔除尿管及早期下床活動，早期營養(yǎng)支持。對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)行血壓、心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)測，喉罩置入機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳。兩組患者均采用靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.1～2ug/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，90 s置入喉罩，行機(jī)械通氣(潮氣量8 ml/kg，F(xiàn)=14～16次/min)。麻醉維持以瑞芬太尼0.25～1 μg/kg·min-1、異丙酚4～8 mg/kg·h-1靜脈輸注，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.06 mg/kg維持肌松。術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后患者如出現(xiàn)惡心嘔吐，則肌注甲氧氯普胺10 mg。疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分時(shí)，靜滴氟比洛芬酯100 mg。兩組患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)后辦理出院：(1)無協(xié)助下可下地活動；(2)無疼痛、眩暈等不適及并發(fā)癥；(3)能耐受經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食量可；(4)出院后有專人護(hù)理[5-6]。兩組患者圍手術(shù)期處理方案見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期處理方案

處理措施ERAS組對照組術(shù)前評估與優(yōu)化評估對手術(shù)、麻醉的耐受情況，優(yōu)化內(nèi)環(huán)境。常規(guī)術(shù)前訪視。術(shù)前宣教告知ERAS相關(guān)事項(xiàng)，調(diào)整術(shù)前精神與心理狀態(tài)。傳統(tǒng)術(shù)前宣教。術(shù)前飲食禁食6h，術(shù)前2h飲5%葡萄糖350ml。禁食整夜，術(shù)前不飲液體。術(shù)中鎮(zhèn)痛切皮前15min，1mg/kg氟比洛芬酯靜滴，術(shù)中瑞芬太術(shù)中瑞芬太尼+丙泊酚維持，關(guān)腹前0．1μg/kg尼+丙泊酚維持，關(guān)腹前0．1μg/kg舒芬太尼靜推。舒芬太尼靜推。呼吸管理8ml/kg潮氣量+4～6cmH2OPEEP，維持呼氣末容積控制或壓力控制，維持呼氣末CO2分壓CO2分壓35～45mmHg，必要時(shí)行壓力控制模式。35～45mmHg。必要時(shí)行壓力控制模式。輸液量管理輸注平衡液，嚴(yán)格限制入量。開放性液體輸注。術(shù)中保溫加蓋無菌單，注意保溫，溫水沖洗腹腔。未采取保溫措施。術(shù)后鎮(zhèn)痛切口縫合后各切口0．5%羅哌卡因5ml局部浸潤，單純靜脈自控鎮(zhèn)痛。同時(shí)予以靜脈自控鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期止吐麻醉誘導(dǎo)前地塞米松10mg靜滴，手術(shù)結(jié)束前手術(shù)結(jié)束前15min格拉司瓊3mg靜滴。15min格拉司瓊3mg靜滴。尿管術(shù)后6h拔除。術(shù)后1～2d拔除。早期營養(yǎng)支持術(shù)后4h無PONV開始進(jìn)食清亮液體。靜脈營養(yǎng)持續(xù)至肛門排氣后開始進(jìn)食。術(shù)后下床活動術(shù)后6h開始在床面上活動，第1天內(nèi)間斷下床活動術(shù)后24h后開始下床活動。4h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者術(shù)后情況，術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h采用VAS評分表示疼痛程度；PONV發(fā)生情況；肛門首次排氣時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共收集200例病例，因術(shù)中更換手術(shù)方式、術(shù)后不愿意配合ERAS方案排除34例，實(shí)際納入166例，根據(jù)手術(shù)方式采取1:1配對，ERAS組與對照組各83例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后2 h、6 h、12 h，ERAS組VAS評分較低，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。術(shù)后24 h，兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組患者術(shù)后4例使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物，ERAS組術(shù)后1例應(yīng)用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物。

兩組患者共發(fā)生48例PONV，其中ERAS組10例(12.05%)，2例需應(yīng)用止吐藥物緩解；對照組38例(45.78%)，30例需應(yīng)用止吐藥物后緩解。兩組患者PONV的發(fā)生高峰均為術(shù)后6 h(ERAS組9.64%，對照組38.55%)。術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h，ERAS組PONV發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

ERAS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者住院總花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥(如寒戰(zhàn)、咽喉痛、眩暈、腹脹、腹瀉、切口感染)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)ERAS組8343．63±9．0223．28±3．02123．82±45．6796．67±42．75對照組8344．84±8．8823．41±3．18135．00±55．65109．98±50．21t/χ2值0．880．271．421．84P值0．380．790．160．07

續(xù)表2

組別ASA分級[n(%)]Ⅰ級Ⅱ級手術(shù)方式[n(%)]子宮全切除術(shù)次全子宮切除術(shù)子宮肌瘤挖除術(shù)卵巢囊腫切除術(shù)全子宮切除+盆清ERAS組37(44．6)46(55．4)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)對照組34(41．0)49(59．0)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)t/χ2值0．220．00P值0．641．00

分組2h6h12h24hERAS組1．28±0．451．69±0．622．36±0．931．47±0．63對照組1．86±0．502．48±0．743．07±1．171．64±0．74t值7．8557．4974．3381．577P值0．0000．0000．0000．117

表4 兩組患者PONV發(fā)生率的比較[n(%)]

組別總PONV2h6h12h24hERAS組10(12．05)5(6．02)8(9．64)5(6．02)2(2．41)對照組38(45．78)19(22．89)32(38．55)26(31．33)10(12．05)χ2值22．989．5417．4924．235．75P值0．0000．0020．0000．0000．016

組別排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)治療費(fèi)用(萬元)ERAS組25．10±8．443．65±1．741．20±0．41對照組27．70±7．424．76±2．191．39±0．47t值1．0823．6032．802P值0．0280．0000．006

表6 兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

分組寒戰(zhàn)咽喉痛眩暈腹脹腹瀉切口感染ERAS組042902對照組2551223χ2值2．020．121．340．492．020．21P值0．160．730．250．480．160．65

3 討 論

ERAS理念于1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授提出，最初是針對開放手術(shù)提出的，其核心在于減少創(chuàng)傷與應(yīng)激。為減少創(chuàng)傷與應(yīng)激，近年，微創(chuàng)手術(shù)越來越受到重視，腔鏡手術(shù)的普及為ERAS的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究將ERAS策略應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)患者，明顯減輕了術(shù)后疼痛，降低了PONV的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低了住院總費(fèi)用。

ERAS的策略貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)前優(yōu)化患者生理狀況、正確評估、仔細(xì)宣教及新的禁飲食理念是ERAS的重要組成部分。研究表明，術(shù)前對患者進(jìn)行宣教可有效增加患者對疾病及手術(shù)的正確認(rèn)識，緩解術(shù)前存在的緊張焦慮，利于患者對ERAS方案的配合[7-8]。對于長期吸煙、飲酒的患者，術(shù)前做好心肺功能、肝腎功能的評估尤為重要，術(shù)前戒煙4～8周，戒酒4周，積極鍛煉肺功能，在一定程度上可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率、死亡率[9-10]。對于術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，多項(xiàng)研究表明[11-12]，術(shù)前不常規(guī)灌腸，術(shù)前禁食固體食物6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服清亮液體，不僅避免了機(jī)械性腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)，而且避免了腸道準(zhǔn)備給患者帶來的不適感。術(shù)前進(jìn)食清亮液體不僅未增加反流誤吸的發(fā)生，反而減少了胃內(nèi)液體的潴留，減少了手術(shù)應(yīng)激引起的胰島素抵抗，增加了患者術(shù)后首次進(jìn)食對食物的耐受。本研究通過一系列的術(shù)前優(yōu)化措施，明顯緩解了患者的緊張焦慮情緒。

術(shù)中管理是ERAS實(shí)施的核心環(huán)節(jié)，手術(shù)方式、術(shù)中疼痛管理、體液管理、體溫管理、呼吸循環(huán)管理及PONV防治等重要措施關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及疾病的愈后。對于疼痛的管理，目前推薦多模式鎮(zhèn)痛與全程鎮(zhèn)痛，推薦阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，減少阿片類藥物的使用。術(shù)前非甾體類抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中短效鎮(zhèn)痛藥使用，術(shù)前或術(shù)后切口局部浸潤、腹橫肌筋膜阻滯及患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用均可有效減少炎癥因子的釋放，促進(jìn)患者早期下床活動，增加圍手術(shù)期患者的舒適度[13-14]。本研究術(shù)前15 min予以氟比洛芬酯預(yù)防性鎮(zhèn)痛，大大減少了術(shù)中維持所需的阿片類藥物用量(瑞芬太尼P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后0.5%羅哌卡因切口局部浸潤聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵，有效緩解了術(shù)后疼痛(P<0.05)。對于術(shù)中體溫、體液、呼吸循環(huán)的管理，ERAS組加蓋無菌單，保證了患者體表暴露面積的保溫，用溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔維持體溫，術(shù)中采取限制性液體輸注策略，保護(hù)性肺通氣策略(8 ml/kg潮氣量+4～6 cmH2O呼氣末正壓通氣,維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg)達(dá)到了良好的效果，減少了術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。PONV是婦科腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，全麻圍手術(shù)期PONV的發(fā)生率為18%～45%，其中女性患者、非吸煙患者、暈動癥病史、PONV病史、吸入麻醉、NO2麻醉、阿片類藥物的使用與圍手術(shù)期PONV的發(fā)生密切相關(guān)[15-16]。針對以上高危因素的患者，ERAS指南及圍手術(shù)期防治惡心嘔吐的指南均推薦使用兩種或兩種以上的方案聯(lián)合預(yù)防PONV的發(fā)生[17-18]。本研究采用手術(shù)開始時(shí)靜脈滴注地塞米松10 mg、術(shù)畢聯(lián)合5-HT3受體阻滯劑(格拉司瓊3 mg)靜脈滴注的方案，大大降低了PONV的發(fā)生率。

ERAS的實(shí)施關(guān)注于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸，良好的術(shù)后管理是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要保障。與傳統(tǒng)觀念不同，ERAS指南推薦術(shù)后早期營養(yǎng)支持，術(shù)后4 h在無PONV的情況下開始進(jìn)食清亮液體，并逐漸根據(jù)患者對食物的耐受程度過渡到流質(zhì)飲食、固體食物。此措施并未增加PONV及其他并發(fā)癥的發(fā)生，反而減少了長時(shí)間禁食引起的負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂，提高了患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[19]。指南推薦術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，并開始下床活動，術(shù)后第1天活動1～2 h，此后每日活動4～6 h[1,5-6]。本研究鼓勵ERAS組患者術(shù)后4 h開始進(jìn)水，有效緩解了術(shù)后口渴等不適感，鼓勵早期下床活動，促進(jìn)了早期康復(fù)，加速了胃腸功能的恢復(fù)(P<0.05)。

綜上所述，ERAS策略可安全地用于婦科腔鏡手術(shù)，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。

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Applicationofenhancedrecoveryaftersurgeryingynecologicallaparoscopicsurgery

CHENGChuan-xi1,GUOLing2,LIUZhao-fang2.

1.WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China;2.AffiliatedYijishanHospital,WannanMedicalCollege

Objective:To evaluate the safety and efficiency of enhanced recovery after surgery (ERAS) program used in gynecological laparoscopic surgery.MethodsTwo hundred patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery were randomly divided into two groups:ERAS group and control group.ERAS Group adopted ERAS strategy,control group adopted conventional therapy strategy.Postoperative pain was measured by visual analogue score at 2 h,6 h,12 h,24 h after surgery.First anal exhaust time,postoperative nausea and vomiting occurrence rate,postoperative hospital stay,total hospitalization expenditure and other complications were comparatively analyzed.ResultsCompared with control group,visual analogue score and nausea and vomiting occurrence rate at 2 h,6 h and 12 h after surgery was significantly reduced (P<0.05);first anal exhaust time,postoperative hospital stay and total expenses of hospitalization was less in ERAS group (P<0.05).There was no significant difference in other postoperative complications between the two groups.ConclusionsERAS strategy can be used for gynecological laparoscopic surgery safely.It can effectively promote postoperative recovery,shorten hospital stay and reduce medical costs.

Gynecologic surgical procedures;Enhanced recovery after surgery;Laparoscopy

程傳喜(1991—)男，皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主要從事術(shù)后快速康復(fù)方面的學(xué)習(xí)。

1009-6612(2017)09-0700-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.700

R713

A

2017-03-18)

(英文編輯：柳悄然)