王文玲, 羅斌杰, 蔣 霞, 朱 奕

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 泰州, 225300)

在經(jīng)燒傷創(chuàng)面中心靜脈置管周圍應(yīng)用藻酸銀敷料的研究

王文玲, 羅斌杰, 蔣 霞, 朱 奕

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 泰州, 225300)

燒傷創(chuàng)面; 中心靜脈置管; 藻酸銀敷料

中心靜脈導管(CVC)是臨床上搶救燒傷患者的必要通道，用于靜脈輸液、輸血、藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等。重度燒傷患者由于體表皮膚缺損大，部分患者置入中心靜脈導管時無法避免經(jīng)創(chuàng)面穿刺，與經(jīng)正常皮膚穿刺、置管相比，其中心靜脈導管相關(guān)性感染(CVC-RI)發(fā)生率顯著增高[1-2]。本科將藻酸銀敷料應(yīng)用于經(jīng)燒傷創(chuàng)面行中心靜脈置管的維護，取得較好效果，現(xiàn)將資料報告如下。

1 資料與方法

將本院燒傷科不同時間段收治的符合標準的患者分為藻酸銀組和對照組。入選標準為: 深度≥二度(三度四分法)，燒傷面積≥50%, 經(jīng)燒傷創(chuàng)面行中心靜脈置管。對照組選擇2014年3月—2015年8月期間收治的所有符合標準的患者，采用碘伏處理中心靜脈置管周圍創(chuàng)面。藻酸銀組選擇2015年9月—2016年12月收治的所有符合標準的患者，采用藻酸銀敷料(規(guī)格10 cm×10 cm, 施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品公司)處理中心靜脈置管周圍創(chuàng)面。對照組共入選28例，其中男18例，女10例，年齡25～68歲，平均(48.3±9.6)歲，燒傷面積為62%～91%, 平均(72±10)%, 共置入中心靜脈導管(CVC)115例次。藻酸銀組共入選25例，其中男18例，女7例，年齡34～67歲，平均(47.1±11.6)歲，燒傷面積為68%～95%, 平均(74.1±12.0)%，共置入中心靜脈導管(CVC) 98例次。2組在年齡、燒傷面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有CVC拔管后均送導管尖端細菌培養(yǎng)。

護理方法：對照組采用0.5%碘伏消毒導管入口及局部創(chuàng)面，消毒時以穿刺點為中心，順時針-逆時針-順時針旋轉(zhuǎn)消毒3次，消毒范圍包括消毒穿刺點、穿刺點周圍創(chuàng)面，縫線和縫線周圍創(chuàng)面，外露導管，消毒直徑大于10 cm, 消毒完后用碘伏紗條纏繞在穿刺入口處，每天消毒3次，局部創(chuàng)面滲出多時增加換藥次數(shù)。

藻酸銀組采用0.1%醋酸氯已定溶液以相同手法進行消毒，消毒后再以生理鹽水清洗導管和縫線周圍創(chuàng)面，導管穿刺入口處用藻酸銀敷料交叉覆蓋，后用紗布覆蓋，必要時可予以繃帶包扎固定，根據(jù)患者具體病情每1～2 d換藥1次。藻酸銀敷料吸收滲液后形成的凝膠呈淺棕色，需將殘留的凝膠去除才能評估燒傷創(chuàng)面進展，以免誤診為創(chuàng)面加重。隨著創(chuàng)面愈合進展，滲液逐漸減少至不足以使敷料凝膠化，應(yīng)換用其他敷料。

觀察及評價指標：中心靜脈導管尖端培養(yǎng): 常規(guī)每7 d更換深靜脈導管，如有以下情況，則隨時拔除導管: ① 穿刺周圍突然出現(xiàn)紅腫、壓痛; ② 導管周圍出現(xiàn)膿性分泌物; ③ 臨床高度懷疑導管相關(guān)性感染。拔除的導管尖端送病原學檢查，以培養(yǎng)出病原菌為陽性。血液細菌培養(yǎng): 患者出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)或者高熱39 ℃以上，或者臨床高度懷疑膿毒癥時，予行血液培養(yǎng)，抽導管血和對側(cè)靜脈血分別進行血培養(yǎng)和藥敏實驗。中心靜脈導管周圍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng): 以干無菌棉球取導管周圍創(chuàng)面分泌物，放置于無菌干燥試管，送病原學檢查。如創(chuàng)面較干燥，分泌物不多，則予適量生理鹽水濕潤，于每次靜脈穿刺前以及拔管時實施。

2 結(jié) 果

中心靜脈導管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果：藻酸銀組、對照組中心靜脈導管尖端細菌培養(yǎng)陽性率分別為20.4%(20/98)、34.8% (40/115), 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

血液細菌培養(yǎng)結(jié)果：藻酸銀組、對照組在血細菌培養(yǎng)陽性率分別為14.6%(6/41)、20.0%(14/70), 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 中心靜脈導管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]

表2 血液細菌培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]

中心靜脈導管周圍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果：藻酸銀組、對照組在置管前細菌陽性率分別為25.4%(25/98)、27.0%(31/115), 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 拔管后藻酸銀組的細菌陽性率為5.1%(5/98), 低于對照組的14.7%(P<0.05)。見表3。

表3 中心靜脈導管周圍創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

感染是導致重度燒傷患者死亡的主要原因，而中心靜脈置管既是搶救燒傷患者生命的必要通道，也是燒傷患者的重要感染途徑，長時間放置中心靜脈導管會引起導管相關(guān)性感染增加，由于燒傷創(chuàng)面有大量血漿樣滲出液，以及深度燒傷創(chuàng)面壞死組織的存在，使創(chuàng)面成為病原菌繁殖的良好培養(yǎng)基。由于導管的存在，不易徹底消毒，病原菌可從穿刺點沿導管走形向深處浸潤，形成侵襲性感染、在深靜脈導管形成細菌貼附甚至進入血液形成膿毒癥。

0.5%碘伏是臨床上最為常用的燒傷創(chuàng)面消毒劑，經(jīng)燒傷創(chuàng)面中心靜脈置管也常用碘伏紗布覆蓋作為預防感染的手段[3]。但經(jīng)過較長時間的使用后，這種消毒劑的弊端也日漸突出，細菌對其耐受性會逐漸增強，導致抗性菌株產(chǎn)生[4]。碘伏對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的抑菌能力較弱，而這兩種細菌又是燒傷病房最常見的耐藥菌。藻酸銀敷料是藻酸鈣經(jīng)硝酸銀浸漬制成的吸收性銀離子敷料，目前已廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面，具有良好的抑菌與殺菌作用[5]。其在兩方面發(fā)揮作用: ① 銀含量為1.5%, 銀離子具有高活性多位點殺菌作用，對幾乎所有常見細菌都有作用，尤其耐甲氧西林表葡菌、耐甲氧西林金葡菌、耐萬古霉素腸道球菌。此外，銀離子還對白色假絲酵母菌等真菌感染有一定的治療作用。② 藻酸銀敷料具有垂直吸收的效應(yīng)，細菌隨著滲液從傷口部位被吸收至敷料內(nèi)部形成柔軟的凝膠，有效貼合傷口基底，通過凝膠化反應(yīng)鎖定滲液，防止局部膿性分泌物聚集，避免滲液污染導管。同時，該敷料能夠有效控制銀離子的釋放、維持創(chuàng)面的銀離子濃度，從而可有效減少感染的發(fā)生。本組臨床觀察結(jié)果顯示，藻酸銀組導管培養(yǎng)陽性率為20.4%, 低于對照組。臨床研究觀察要求護理人員，每次換藥時仔細檢查留置時間、深度、是否通暢，穿刺點敷料滲血滲液、置管出口部位周圍的皮膚、固定情況，注意銀離子敷料應(yīng)用的適應(yīng)證與使用方法，只有正確使用才能發(fā)揮藻酸銀敷料的作用。

[1] Ciofi Silva C L, ROSSi L A, Canini S R, et al. Site of catheter insertion in burn patients and infection: a systematic review[J]. Burns, 2014, 40(3): 365-373.

[2] Kagan R J, Neely A N, Rieman M T, et al. A performance improvement initiative to determine the impact of increasing the time interval between changing centrally placed intravaseular catheters[J]. J Burn Care Res, 2014, 35(2): 143-147.

[3] 陳鄭禮, 唐洪泰, 王光毅, 等. 幾種消毒劑對燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)作用的比較研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2013, 22(7): 9976-9979.

[4] 張艷紅, 劉秀巖, 朱莉莉, 等. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對碘伏和氯已定抗性的研究[J]. 中華流行病學雜志, 2004, 3(25): 248-250.

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R 473.6

A

1672-2353(2017)20-192-02

10.7619/jcmp.201720071

2017-04-20

羅斌杰