申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

宮腔鏡術(shù)中患者保溫干預(yù)護(hù)理的研究

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

宮腔鏡; 術(shù)中保溫干預(yù); 低體溫; 凝血功能

正常情況下，人的核心溫度應(yīng)當(dāng)為36.5～37.5 ℃, 而當(dāng)溫度為34～36 ℃時(shí)，即為輕度低體溫[1]。當(dāng)機(jī)體表現(xiàn)出低體溫癥狀時(shí)，非常容易誘發(fā)寒戰(zhàn)等反應(yīng)[2]。有研究[3]認(rèn)為，寒戰(zhàn)會(huì)致機(jī)體耗氧量增加，使機(jī)體表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)，引起血壓、心率異常變化，使麻醉藥物代謝減緩，并致患者麻醉蘇醒時(shí)間延遲，凝血功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)治療效果受影響。宮腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)速度快、機(jī)體創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，近年來已受到醫(yī)患的共同認(rèn)可。但宮腔鏡操作期間需使用大量灌注液，會(huì)嚴(yán)重影響體溫水平，并使子宮內(nèi)膜血管收縮受抑，在很長(zhǎng)一段時(shí)間處于低體溫狀態(tài)[4]。本研究在宮腔鏡術(shù)中實(shí)施保溫干預(yù)，旨在為宮腔鏡術(shù)中低體溫的控制提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1—12月接診的宮腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)美國麻醉藥師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí); 行全身麻醉; 未合并智力障礙或溝通功能障礙; 凝血功能無異?，F(xiàn)象; 自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)測(cè)術(shù)前體溫異常; 合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病異常; 合并肝腎等重要臟器功能不全; 近期合并有血液疾病或有抗凝藥物使用史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共入選宮腔鏡手術(shù)患者54例，按照隨機(jī)數(shù)字排列法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組27例，年齡(42.28±4.1)歲，病程(2.0±1.4)年，子宮息肉12例、子宮黏膜下肌瘤15例; 觀察組27例，年齡(42.31±3.5)歲，病程(2.1±1.1)年，子宮息肉14例、子宮黏膜下肌瘤13例。2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 取截石位，行全身麻醉，給予患者0.3 mg/kg咪唑安定+0.4μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg阿曲庫銨+1 mg/kg異丙酚，全麻誘導(dǎo)插管，再提供七氟醚與異丙酚等有效維持麻醉。2組所有術(shù)中操作方法均相同。

1.2.2 保溫處理方法: 對(duì)照組術(shù)中行常規(guī)保溫處理，將手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃, 為患者提供棉被對(duì)術(shù)區(qū)外肢體進(jìn)行遮蓋，防止肢體暴露的同時(shí)也可達(dá)到避免散熱的作用。觀察組在上述保溫處理基礎(chǔ)上，還同時(shí)實(shí)施保溫干預(yù)措施: ① 心理護(hù)理。手術(shù)前1 d, 巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，除了解患者身體情況外，還應(yīng)為其講解手術(shù)方案，消除患者對(duì)手術(shù)室的恐懼感和陌生感。特別是對(duì)于年齡相對(duì)較大的患者，應(yīng)盡可能減輕其緊張、焦慮等不良情緒。術(shù)前患者的情緒變化極易升高低體溫的發(fā)生率，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可有效控制因精神因素而出現(xiàn)的對(duì)冷刺激的閥值下降。② 術(shù)中保暖。手術(shù)當(dāng)日，晨間將手術(shù)室溫度適當(dāng)調(diào)高，以25 ℃為最佳，在患者進(jìn)入手術(shù)室后再將溫度控制在22～24 ℃, 濕度則以50%～60%為宜。對(duì)術(shù)區(qū)外部分進(jìn)行保暖處理，傳統(tǒng)措施是采用棉被等覆蓋物為患者進(jìn)行肢體覆蓋，防止散熱的同時(shí)還可進(jìn)行遮擋，保護(hù)其隱私，但這種方法卻并不具備升溫作用，故預(yù)防低體溫效果也并不理想。目前充氣式保溫毯是應(yīng)用較廣且獲得一致認(rèn)可的術(shù)中保溫措施[5], 觀察組術(shù)中采用該保溫毯以及升溫設(shè)備，使用期間密切觀察患者體溫變化，結(jié)合體溫改變隨時(shí)進(jìn)行高、中、低檔位調(diào)節(jié)，持續(xù)維持設(shè)定溫度，不僅達(dá)到較好的保溫效果，還可避免出現(xiàn)燙傷等現(xiàn)象。本組術(shù)中首先以充氣式保溫毯遮蓋，再予普通棉被覆蓋在上方，保溫效果顯著。針對(duì)術(shù)區(qū)內(nèi)保暖，則用傳統(tǒng)無菌棉質(zhì)敷料以及手術(shù)抗菌薄膜進(jìn)行遮擋，有效避免皮膚散熱，同時(shí)也減輕了無菌單給皮膚帶來的冷刺激。③ 液體加溫。手術(shù)操作過程中，所有輸注液體均予水浴加熱處理至39～40 ℃, 術(shù)中需要輸血的患者，血液在輸注前同樣行加熱處理。有研究[6]表示，從血庫中取出的血液，在水浴箱中進(jìn)行10 min加熱處理后，并不會(huì)對(duì)紅細(xì)胞造成較大影響，并且若血的溫度在37 ℃以下，其血清鉀與游離血紅蛋白也不會(huì)因此增加。本組27例患者術(shù)中體溫均控制在36～37 ℃。此外，宮腔鏡術(shù)中需使用大量灌注液，灌注液均需加熱至體溫后再使用，以實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體熱量損失的控制。④ 體溫監(jiān)測(cè)。術(shù)中對(duì)患者體溫進(jìn)行密切觀察，根據(jù)鼻咽探頭結(jié)果實(shí)現(xiàn)對(duì)體溫變化的掌握并給予相應(yīng)保暖處理。術(shù)后將患者送出手術(shù)室時(shí)，注意以棉被遮蓋，特別是足部和肩頸部，避免與冷空氣接觸。在條件許可的情況下，手術(shù)推床的棉被還可進(jìn)行預(yù)先加熱處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)情況: 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、氣管拔管時(shí)間以及術(shù)后蘇醒時(shí)間。② 凝血功能: 術(shù)前、術(shù)后1 h行靜脈血抽檢，重點(diǎn)對(duì)2組患者凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)進(jìn)行檢測(cè)。③ 術(shù)中不良反應(yīng): 包括術(shù)中寒戰(zhàn)、低溫、蘇醒延遲情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

2組術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組氣管拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 凝血功能變化

術(shù)前, 2組TT、PT、FIB、APTT測(cè)定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后，觀察組TT、PT、FIB、APTT測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者凝血功能變化比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)中不良反應(yīng)

觀察組低溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)中不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

低體溫是宮腔鏡手術(shù)中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下可致患者出現(xiàn)代謝性酸中毒和凝血功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡。機(jī)體自身溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)具有保持體溫恒定以及自動(dòng)調(diào)節(jié)體溫的功能[7]，但宮腔鏡手術(shù)中會(huì)采用液體進(jìn)行沖洗，進(jìn)而導(dǎo)致患者體溫迅速降低[8]?；颊咝g(shù)中若出現(xiàn)低體溫，可使神經(jīng)系統(tǒng)受刺激，從而引發(fā)心動(dòng)過速等一系列并發(fā)癥，致手術(shù)效果受影響[9]。

在全麻后以及宮腔鏡手術(shù)操作期間，因身體熱量的再分配，即人體內(nèi)部向外周以及外周向溫度相對(duì)較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移，在產(chǎn)生熱量相對(duì)恒定的情況下，有必要經(jīng)由外部加熱方式來實(shí)現(xiàn)散熱和產(chǎn)熱恒定[10]。常規(guī)保暖措施主要通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、覆蓋棉被、輸注加溫液體等方式來進(jìn)行保暖，盡管具有一定效果，卻無法幫助患者維持溫度平衡。術(shù)中保暖干預(yù)措施除常規(guī)覆蓋棉被外，還提供充氣式保溫毯遮蓋及升溫設(shè)備，故可結(jié)合患者體溫變化給予持續(xù)供暖，使得外周皮膚溫度升高，避免身體內(nèi)部熱量散發(fā)，較好地發(fā)揮穩(wěn)定體溫效果[11]。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但觀察組氣管拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間更短(P<0.05), 且觀察組低溫發(fā)生率更低(P<0.05)。

術(shù)畢，麻醉藥物會(huì)逐漸消除和代謝，機(jī)體代償反應(yīng)能力也會(huì)隨之恢復(fù)，低溫可致機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)等應(yīng)激反應(yīng)，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體低體溫的糾正[12]。研究[13]證實(shí)，術(shù)中低溫是引發(fā)寒戰(zhàn)的獨(dú)立高危因素。寒戰(zhàn)會(huì)致耗氧量快速增加，從而致患者蘇醒期低氧血癥和心肺血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，因此保持體溫對(duì)保證患者安全非常關(guān)鍵。在一系列綜合保暖措施的干預(yù)下，觀察組僅出現(xiàn)3例寒戰(zhàn)，且只有1例患者出現(xiàn)蘇醒延遲，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 證實(shí)了術(shù)中保暖干預(yù)在預(yù)防寒戰(zhàn)、蘇醒延遲中的顯著效果。

凝血功能紊亂是術(shù)中低溫較常見的并發(fā)癥，加之術(shù)中機(jī)體創(chuàng)傷，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的酶動(dòng)力受影響，導(dǎo)致血小板數(shù)量快速減少以及凝聚功能大量受損，纖溶系統(tǒng)被激活[14]。另外，術(shù)中低溫還可對(duì)交感神經(jīng)造成刺激，使得外周血管快速收縮，導(dǎo)致血液凝稠度升高和外周阻力增加，心臟負(fù)荷加重，嚴(yán)重情況下還可出現(xiàn)心率失常和心肌缺血等癥狀[15]。本研究對(duì)患者術(shù)區(qū)進(jìn)行保暖處理，以傳統(tǒng)無菌棉質(zhì)敷料以及手術(shù)抗菌薄膜遮擋，避免皮膚散熱，同時(shí)術(shù)中所用庫血均經(jīng)水浴加熱處理后再輸注，不僅實(shí)現(xiàn)了有效保暖，也避免了冷血進(jìn)入機(jī)體后進(jìn)一步加重凝血功能紊亂現(xiàn)象。結(jié)果顯示，術(shù)前2組凝血指標(biāo)無顯著差異，術(shù)后對(duì)照組凝血指標(biāo)顯著升高，且顯著高于觀察組(P<0.05)。

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R 472.3

A

1672-2353(2017)20-194-03

10.7619/jcmp.201720072

2017-05-28