孫茂梅, 李慧珠
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)
早期綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響
孫茂梅, 李慧珠
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)
早期綜合性護(hù)理干預(yù); 早產(chǎn)兒; 體質(zhì)量; 神經(jīng)發(fā)育遲緩
早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡<37周的活產(chǎn)新生兒[1], 與足月兒相比早產(chǎn)兒從母體內(nèi)得到的營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足,身體器官發(fā)育不成熟,易出現(xiàn)許多危險(xiǎn)因素,對(duì)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局,智力、聽覺、視覺等感覺產(chǎn)生不良影響[2]。調(diào)查[3]顯示,早產(chǎn)兒的病死率是足月兒的20倍。早產(chǎn)兒腦損傷除積極治療外,給予早期、有效的護(hù)理干預(yù)也是改善預(yù)后的重要措施,特別是豐富感覺刺激在大腦發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中發(fā)揮重要作用[4]。本院對(duì)36例早產(chǎn)兒采用綜合性護(hù)理干預(yù),有效促進(jìn)了患兒的體質(zhì)以及神經(jīng)發(fā)育,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料
選取2015年4—8月出生的給予綜合護(hù)理干預(yù)的早產(chǎn)兒36例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn); 胎齡≥30周,且<34周; 出生體質(zhì)量>1 000 g, <2 200 g, 出院時(shí)體質(zhì)量達(dá)2 500 g; 全身無病理情況; 母親無嚴(yán)重合并癥; Apgar評(píng)分≥8分; 家屬均知情同意參與研究,愿意全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn): 遺傳代謝性疾病; 有先天性畸形或代謝性疾病者; 新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸衰竭綜合征、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等; 傳染性疾病。其中男19例,女17例,胎齡30~34周,平均(32.7±1.4)周。體質(zhì)量1 300~2 200 g, 平均(1 900±390) g。選取同期出生的36例給予常規(guī)護(hù)理的早產(chǎn)兒為對(duì)照組,納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。其中男16例,女14例,胎齡30~34周,平均(32.2±1.5)周。體質(zhì)量1 200~2 200 g, 平均(1 850±320) g。2組患兒的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
所有患兒住院期間根據(jù)自身具體情況給予對(duì)癥治療,有抗感染、肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣等治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,護(hù)理人員給家長進(jìn)行新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo),宣教育兒知識(shí),囑家屬定期來院進(jìn)行健康體檢以及預(yù)防接種。在糾正月齡3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢測及發(fā)育評(píng)估。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期綜合護(hù)理干預(yù)。
1.2.1 體位護(hù)理: 模擬子宮環(huán)境,建立“鳥巢式”體位,為早產(chǎn)兒制作柔軟、舒適、安全的鳥巢,其在鳥巢中心取俯臥位或側(cè)臥位,保持四肢屈曲(手部可自由活動(dòng),能觸及面部進(jìn)行頭手互動(dòng))、身體對(duì)稱,髖部保持于中線略內(nèi)收位,髖部于中線位略微內(nèi)收,肩部稍向前,讓早產(chǎn)兒感受類似于子宮內(nèi)觸覺的刺激。
1.2.2 撫觸護(hù)理: 采用國內(nèi)改良簡易撫觸方法,撫觸前涂抹雙手涂抹按摩油,搓熱自己的雙手,室溫保持在25~28 ℃。撫觸部位包括頭面部、胸腹部、背部、四肢及手足,按摩時(shí)注意環(huán)境安靜,光線不要太刺眼,并且可以和寶寶說話、唱歌,整個(gè)過程輕松、手法輕柔,用力適度。每個(gè)部位重復(fù)做10~20次,撫觸時(shí)注意孩子的情緒,不必全套。條件許可,在孩子病情平穩(wěn)時(shí),讓父母進(jìn)入病區(qū)參與撫觸及護(hù)理。
1.2.3 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 首先向患兒家長介紹早期干預(yù)的目的、意義和內(nèi)容,同時(shí)給予心理指導(dǎo),緩解家屬的緊張焦慮情緒,鼓勵(lì)早產(chǎn)兒的家屬參與護(hù)理。早產(chǎn)兒出院時(shí)由主治醫(yī)生告知家長孩子來醫(yī)院的隨訪時(shí)間及頻率: 矯正1~6月內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次,矯正7~12個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次,矯正13~24個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次。根據(jù)對(duì)早產(chǎn)兒評(píng)估結(jié)果與家長共同制定干預(yù)計(jì)劃,包括視感知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)干預(yù),同時(shí)對(duì)出院后的早產(chǎn)兒建立微信群,指導(dǎo)家長在家中繼續(xù)實(shí)施發(fā)育支持性護(hù)理及對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展、疾病治療、喂養(yǎng)等咨詢。教育家長堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),教會(huì)家長認(rèn)識(shí)嬰兒各階段的主要正常表現(xiàn)及異常表現(xiàn),對(duì)視覺、聽覺、觸覺等感知覺,對(duì)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù),按照小兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練,包括俯臥胎頭、翻身、爬行、扶站和行走等練習(xí)[5]。對(duì)于2~3個(gè)月的嬰兒多給訓(xùn)練俯臥抬頭的機(jī)會(huì),幫助其用前臂和肘關(guān)節(jié)支撐頭胸部身體,在寶寶的面部前上方30~40 cm處懸掛色彩鮮艷的物品,誘導(dǎo)并幫助其去觸碰,讓孩童抓握撥浪鼓,通過搖動(dòng)發(fā)出聲音,訓(xùn)練抓握及上肢擺動(dòng)能力; 教會(huì)家長如何主動(dòng)引出嬰兒的姿勢轉(zhuǎn)換; 教會(huì)家長認(rèn)識(shí)嬰兒肌肉張力高及肌肉張力低下的表現(xiàn),有問題及時(shí)轉(zhuǎn)介到康復(fù)機(jī)構(gòu)。
1.2.4 音樂干預(yù): 為早產(chǎn)兒播放輕音樂(出院后由家屬播放),不超過50dB,每天至少聽2次,在孩子睡眠前、吃奶時(shí)、做被動(dòng)操時(shí)都可以進(jìn)行。音樂可選擇活潑、歡快、輕松的作品。音樂干預(yù)所處環(huán)境整潔、干凈,空氣清新,溫度和濕度適宜[6], 限制電話、聲音、亮度等因素的干擾。
1.3 觀察指標(biāo)
體質(zhì)量: 包括頭圍、身長、體質(zhì)量增長的及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的情況。頭圍、身長、體質(zhì)量按照正常兒童體格生長指標(biāo)衡量表進(jìn)行,必須用矯正月齡。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩采用神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育來評(píng)價(jià),包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感知覺。比較2組早產(chǎn)兒矯正12個(gè)月的生長發(fā)育情況。神經(jīng)發(fā)育情況: 采用中國新生兒的神經(jīng)行為(NBNA)評(píng)分、0~6歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表。
2.1 2組患兒體質(zhì)發(fā)育情況比較
2組出生時(shí)的身長、體質(zhì)量及頭圍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組矯正12個(gè)月時(shí)的頭圍、體質(zhì)量以及身長均大于對(duì)照組; 觀察組矯正12個(gè)月時(shí)的發(fā)育遲緩發(fā)生率為8.3%(3/36)低于對(duì)照組的26.7%(8/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。
2.2 2組患兒糾正胎齡40周時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為比較觀察組NBNA評(píng)分中的行為能力、原始反射、主動(dòng)肌張力等均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。
表1 2組患兒出生時(shí)、矯正12個(gè)月時(shí)的生長發(fā)育情況比較
與對(duì)照組比較, *P<0.05。
表2 2組患兒糾正胎齡40周時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為比較 分
與對(duì)照組比較, *P<0.05。
早產(chǎn)可發(fā)生各種不同類型的腦損傷和后遺癥,特別是早產(chǎn)兒出生后在NICU環(huán)境中接受的有害刺激,如環(huán)境噪音、過強(qiáng)的光線及各種診療操作所致的疼痛刺激,母嬰的長期分離,可改變嬰兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和行為[7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8], 中國早產(chǎn)兒的發(fā)生率在8%,但有近50%患兒存在不同程度的腦損傷,且存活的早產(chǎn)兒中有7.8%患兒智力低于足月兒。研究顯示,是否早期干預(yù)、照看人的文化程度、住院時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)狀況是影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)行為結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施體位護(hù)理、撫觸護(hù)理、早期訓(xùn)練以及音樂療法等綜合干預(yù)措施,能夠促進(jìn)其體質(zhì)發(fā)育以及神經(jīng)行為發(fā)育。其中體位護(hù)理模擬母體子宮環(huán)境,增加了早產(chǎn)兒的安全感和舒適感,可促進(jìn)睡眠質(zhì)量和生命器官的代謝,同時(shí)對(duì)患兒主動(dòng)與被動(dòng)肌張力發(fā)育產(chǎn)生了良性刺激,有利于患兒的生長發(fā)育[9]。由于3歲以前是嬰兒腦部細(xì)胞發(fā)展快速的時(shí)期,及早發(fā)現(xiàn)并在早期發(fā)展的階段提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)刺激、治療和環(huán)境的支持,可減緩障礙或遲緩的影響,提升日常生活能力和增進(jìn)社會(huì)參與度,越早進(jìn)行干預(yù)越有利于神經(jīng)功能的重塑[10]。本研究在實(shí)施早期干預(yù)時(shí),充分注意家長在早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過程中的作用,強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的干預(yù)訓(xùn)練,同時(shí)將玩和訓(xùn)練融合在一起,把訓(xùn)練融入到日常的玩耍和游戲當(dāng)中; 教育家長遵循運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律,并且有足夠的耐心,不要過多焦慮和擔(dān)心。同時(shí)強(qiáng)調(diào),對(duì)肌肉張力異常的嬰兒,一定要去專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。在早期干預(yù)過程中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高了核心肌肉群的力量,使異常姿勢得到糾正; 撫觸、水療、視感知訓(xùn)練提高統(tǒng)合感覺的能力,前庭平衡的能力,促進(jìn)身心發(fā)育。聽覺刺激已被證明能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒產(chǎn)生積極影響,包括搖籃曲、音樂、媽媽的聲音[11]。對(duì)于3歲以下的嬰幼兒,音樂可益智,音樂播放時(shí),寶寶的五官都被調(diào)動(dòng)起來,可更有效接受信息,對(duì)事物感興趣,不僅學(xué)習(xí)能力增強(qiáng),而且掌握也快,特別是惟妙惟肖地以模擬自然聲音的音樂作品,也是啟迪兒童心靈的佳品。
[1] 李慧珠, 任義梅, 孫茂梅. 以家庭為中心的NICU早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(2): 118.
[2] 邵肖梅, 周文主編. 胎兒和新生兒腦損傷[M]. 上海: 上??萍冀逃霭嫔? 2017.
[3] 袁博, 姬靜璐, 王博玉, 等. NBNA對(duì)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)行為異常的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(5): 936-937.
[4] Als H, Duffy F H, McAnulty G, et al. NIDCAP improves brain function and structure in preterm Infants with severe intrauterine growth restriction[J]. J Perinatol, 2012, 32(10): 797-803.
[5] 楊潔, 張君麗. 持續(xù)效果評(píng)價(jià)在早產(chǎn)兒出院后健康教育中應(yīng)用的探討[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 32(2): 148-151.
[6] 姚宏智, 李后權(quán), 龍吟蕓. 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)和體格發(fā)育影響的效果觀察[J]. 2013, 4(3): 66-67.
[7] Als H, Sizonenko S, 曹云, 等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[J]. 中國循證兒科雜志, 2015, 10(5): 321-327.
[8] 黃金華, 溫曉紅. 影響出院后早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)結(jié)局的相關(guān)因素分析[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2013, 35(4): 319-321.
[9] 王雅坤, 代寶春, 李建英, 等. 早期干預(yù)對(duì)晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合, 2015, 24(17): 1984-1896.
[10] 謝萬忠, 王甜甜, 張于鳳, 等. 早期干預(yù)對(duì)新生兒神經(jīng)行為測定異常早產(chǎn)兒智力發(fā)育的影響[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 19(9): 701-703.
[11] Joanne L, Kristen S, Ann-Marie D, et al. The effcts of music therapy on vital signs, feeding, and sleep in premature infants[J]. pediatrics, 2013, 131(5): 902-18.
R 473.72
A
1672-2353(2017)20-214-02
10.7619/jcmp.201720080
2017-05-10
李慧珠