孫瑞雪, 王秀鋒, 崔福生, 劉偉霄, 趙 燕, 張從會(huì)

(河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院, 1. 兒三科; 2. CT/MR科, 河北 邢臺(tái), 054000;3. 重慶市第九人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 400700)

階梯式護(hù)理對(duì)小兒化膿性腦膜炎臨床預(yù)后的影響

孫瑞雪1, 王秀鋒1, 崔福生2, 劉偉霄1, 趙 燕1, 張從會(huì)3

(河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院, 1. 兒三科; 2. CT/MR科, 河北 邢臺(tái), 054000;3. 重慶市第九人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 400700)

階梯式護(hù)理; 化膿性腦膜炎; 患兒; 顱內(nèi)感染

化膿性腦膜炎屬于較嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，具有發(fā)病率高、致殘率高以及病死率高的特點(diǎn)，是小兒時(shí)期十分常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]?；純喝羧狈皶r(shí)、有效的治療干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性的顱腦損傷，造成患兒終生殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。約1/3的化膿性腦膜炎幸存者中會(huì)遺留有癲癇、智力障礙、腦積水等后遺癥。階梯式護(hù)理是逐層遞進(jìn)的護(hù)理干預(yù)模式，其以患者每個(gè)階段的康復(fù)特點(diǎn)以及接受程度為基礎(chǔ)，更符合患者對(duì)護(hù)理的需求。本科室2015年1月—2016年2月對(duì)化膿性腦膜炎患兒采用階梯式護(hù)理模式，改善了患兒的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例化膿性腦膜炎的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn): 符合小兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; 出生時(shí)胎齡37～42周，無(wú)缺氧、窒息、產(chǎn)傷; 出生時(shí)新生兒篩查無(wú)影響神經(jīng)系統(tǒng)的疾病; 患病前智能和生長(zhǎng)發(fā)育水平處于正常水平; 基本在本院完成整個(gè)療程治療; 患兒家屬均知情同意; 出院距隨訪時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn): 早產(chǎn)兒、過(guò)期兒、新生兒; 其他不典型病原體感染腦膜炎; 患兒在本院接受治療至出院時(shí)急性臨床癥狀仍未消失，出院時(shí)腦脊液檢驗(yàn)(CSF)涂片及培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰性, CSF白細(xì)胞數(shù)>20×106/L; 有嚴(yán)重精神障礙患兒; 患兒患本病前的生長(zhǎng)發(fā)育或智能落后于同齡兒童; 中重度的營(yíng)養(yǎng)不良。44例患兒采用階梯式干預(yù)為觀察組，男23例，女21例，年齡3個(gè)月～6歲，平均(2.8±0.5)歲，病程4～13個(gè)月，平均(8.5±4.3)個(gè)月。40例患兒采用常規(guī)干預(yù)方法為對(duì)照組，男22例，女18例，年齡3個(gè)月～7歲，平均(3.0±0.7)歲，病程5～16個(gè)月，平均(8.2±4.1)個(gè)月。2組患兒的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有均衡性。

1.2 方法

對(duì)照組采用化膿性腦膜炎的常規(guī)治療方法及護(hù)理。觀察組采用階梯式護(hù)理，根據(jù)患兒恢復(fù)的特點(diǎn)，在急性期、穩(wěn)定期、出院后實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。

1.2.1 住院期間急性期護(hù)理: ① 治療: 給予對(duì)癥支持治療，如抗驚厥、降顱壓(脫水藥必須在30 min進(jìn)入患兒體內(nèi))、解熱等，使用抗生素抗感染，常用的抗生素有頭孢三代、氨芐西林、青霉素等，劑量的使用全部遵醫(yī)囑，按照藥物的濃度周期給藥，保持血漿中的藥物濃度，以減少細(xì)菌的耐藥性。給予糖皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注10～20 mg, 注意保持電解質(zhì)平衡。治療2～3 d后腦脊液。② 保持患兒的呼吸道通暢，取頭高位20～30°，以減少靜脈回流，嘔吐患兒頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物進(jìn)入呼吸道而發(fā)生窒息。③ 高熱的護(hù)理: 高熱的患兒除給予藥物降溫(阿司匹林、泰諾)外，采用酒精擦浴、頭部、腹股溝等位置敷冰袋、溫水浴等物理降溫措施?；純撼龊馆^多，要及時(shí)擦干患兒的汗液，勤換床單，并提醒患兒家屬幫助患兒勤換衣褲。合并有驚厥的患兒給予鎮(zhèn)靜治療，癥狀穩(wěn)定后保持安靜，避免一切刺激，注意防止墜床。持續(xù)高溫難退患者采用人工冬眠法降溫。④ 密切觀察患兒的生命體征、姿勢(shì)、表情及瞳孔的變化，每30 min檢測(cè)1次患兒的體溫。⑤ 言語(yǔ)刺激: 對(duì)于昏迷的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)反復(fù)呼喊患兒的名字，采用語(yǔ)言和音樂(lè)等對(duì)患兒進(jìn)行刺激，促進(jìn)患兒的蘇醒[3]。⑥ 飲食護(hù)理: 此階段患兒的飲食要富含高熱量、高蛋白、高維生素，以維持身體營(yíng)養(yǎng)與能量需求; 營(yíng)養(yǎng)方式為鼻飼，不足的營(yíng)養(yǎng)部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。注意保持患兒的口腔衛(wèi)生。

1.2.2 住院期間穩(wěn)定期的護(hù)理: ① 穩(wěn)定期除繼續(xù)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療以外，早期按摩以防肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，指導(dǎo)患兒進(jìn)行各種功能訓(xùn)練，減少或減輕后遺癥。對(duì)能夠吞咽的患兒盡早進(jìn)口進(jìn)食，及時(shí)拔除胃管，促進(jìn)患兒咀嚼功能以及味覺(jué)的恢復(fù)。隨著病情的康復(fù)，可幫助患兒活動(dòng)四肢，進(jìn)行較大量的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后期可進(jìn)行日常生活訓(xùn)練。② 對(duì)患兒家屬進(jìn)行保健康復(fù)教育，講解化膿性腦膜炎的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括發(fā)病原因、癥狀的管理和識(shí)別、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后情況、康復(fù)保健方法、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法等，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料。強(qiáng)調(diào)后期的保健康復(fù)的重要性，告知患兒家屬這是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。③ 出院的標(biāo)準(zhǔn)[4]: 停用抗生素1周后，復(fù)查腦脊液1次，當(dāng)患兒急性期臨床癥狀消失，完成退熱1周以上，葡萄糖>1.8 mmol/L, 腦脊液白細(xì)胞<20×106/L, 蛋白<0.87 g/L, 并持續(xù)穩(wěn)定2周的時(shí)間可考慮出院。

1.2.3 出院后的跟蹤隨訪護(hù)理: 出院時(shí)，建立患兒健康檔案和出院計(jì)劃單，指導(dǎo)患兒家屬做患兒的康復(fù)日記?；純撼鲈汉筮M(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)來(lái)院復(fù)診、電話、微信、入戶隨訪等方式，加強(qiáng)與患兒及其家屬的交流互動(dòng)。出院1個(gè)月時(shí)通知患兒家屬按時(shí)復(fù)診，有偏癱及腦癱的患兒開(kāi)展Bobath技術(shù)。了解患兒的康復(fù)情況以及康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的康復(fù)保健的指導(dǎo)，包括知覺(jué)功能、語(yǔ)言功能、記憶功能、智能和運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患兒的具體情況調(diào)整康復(fù)方案。出院第2個(gè)月時(shí)進(jìn)行居家保健康復(fù)指導(dǎo)。出院第3個(gè)月時(shí)進(jìn)行患兒復(fù)查進(jìn)行神經(jīng)體格檢查，之后繼續(xù)進(jìn)行3個(gè)月跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果: 采用患兒住院期間的外周白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、體溫正常時(shí)間、腦脊液白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間來(lái)評(píng)定。近期療效: 參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，將其療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。其中治愈為臨床癥狀完全消失，腦脊液檢查結(jié)果正常; 好轉(zhuǎn)為臨床癥狀大部分消失，腦脊液檢查結(jié)果明顯改善，但未達(dá)到正常; 無(wú)效: 未達(dá)到治愈和好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 臨床預(yù)后: 于患兒出院6個(gè)月后通過(guò)返院隨訪、檢查及評(píng)估或通過(guò)電話進(jìn)行臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)。根據(jù)患兒家長(zhǎng)的反映及患兒的檢查結(jié)果分為預(yù)后良好(GCS評(píng)分>5分，有輕度后遺癥或無(wú)后遺癥的患兒)和預(yù)后不良(GCS評(píng)分1～4分，嚴(yán)重的后遺癥或死亡的患兒)2種類型。有較輕的后遺癥，包括學(xué)習(xí)困難、語(yǔ)言發(fā)育障礙、行為問(wèn)題、單側(cè)聽(tīng)力障礙等。嚴(yán)重的后遺癥，如雙側(cè)聽(tīng)力障礙、繼發(fā)性癲癇、智力低下、運(yùn)動(dòng)型障礙。GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，滿分為15分。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分: 采用主觀生活質(zhì)量問(wèn)卷(ISLQ)對(duì)患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，本研究中選取家庭生活、同伴交往、生活環(huán)境、抑郁體驗(yàn)、軀體情感和焦慮體驗(yàn)6個(gè)維度，每個(gè)條目評(píng)分0～4分。

1.3.4 家長(zhǎng)的保健技能掌握情況: 參照相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況以及兒科專家的意見(jiàn)制定化膿性腦膜炎家長(zhǎng)保健技能調(diào)查問(wèn)卷，包括病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥、功能訓(xùn)練、藥物治療等內(nèi)容，為百分制問(wèn)卷，得分越高，表明技能掌握越好。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)恢復(fù)正常及住院時(shí)間比較

觀察組的外周白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、體溫正常時(shí)間、腦脊液白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床指標(biāo)恢復(fù)正常及住院時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 患兒近期療效及預(yù)后比較

觀察組顯效26例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效2例，總有效率為95.45%; 對(duì)照組顯效23例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效3例，總有效率為92.50%。2組患兒的近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的預(yù)后評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，后遺癥嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患兒近期療效及預(yù)后比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 患兒家屬保健技能評(píng)分比較

觀察組家屬對(duì)患兒的保健技能(72.52±10.21)分，好于對(duì)照組(63.23±11.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等，常見(jiàn)的炎癥部位有腦脊液、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦室等，預(yù)后較差，病死率較高。該病在嬰幼兒中最為常見(jiàn)，小兒化膿性腦膜炎80%以上是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及腦膜炎雙球菌引起[6]。研究[7]報(bào)道，化膿性腦膜病情變化無(wú)明顯規(guī)律，往往導(dǎo)致延誤診療，恢復(fù)差，不利于預(yù)后。如未得到及時(shí)有效的治療，能夠引起硬膜下積液甚至積膿，損害患兒的神經(jīng)，甚至危及患兒的生命。早期診斷、治療及高效的康復(fù)措施與化膿性腦膜炎的預(yù)后密切相關(guān)[8]。對(duì)于該類患兒一旦病情確診、病原菌明確，應(yīng)該及時(shí)早期大劑量足療程應(yīng)用抗生素。在存活的化膿性腦膜炎的患兒中近期后遺癥的發(fā)生率達(dá)25%[9]。研究[10]認(rèn)為，保健康復(fù)的早期介入能夠?yàn)榛純旱募膊∠蚝玫姆较虬l(fā)展奠定基礎(chǔ)，其能在一定程度上改善患兒的預(yù)后。

階梯式護(hù)理是針對(duì)某一疾病制定的某一時(shí)期內(nèi)的護(hù)理路徑，本研究將化膿性腦膜按患兒的治療干預(yù)過(guò)程分為急性期、穩(wěn)定期以及出院后跟蹤隨訪的3個(gè)階段，形成了一個(gè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑[11]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療護(hù)理相比，階梯式護(hù)理能夠縮短患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間。這提示在化膿性腦膜炎患兒急性期及穩(wěn)定期實(shí)施的護(hù)理干預(yù)有效縮短了患兒的病程。在患兒發(fā)病的急性期從治療、處理高熱、言語(yǔ)刺激、飲食等多個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)，提高了護(hù)理人員護(hù)理的主動(dòng)性，使護(hù)理有據(jù)可循、更加高效，避免了對(duì)患兒病情的主觀猜測(cè)的干預(yù)決策。在抗菌藥物的選擇中使用頭孢三代抗生素，其抗菌譜廣，抗菌力強(qiáng)，蛋白結(jié)合率低，能快速透過(guò)血一腦脊液屏障，在化膿性腦膜炎的治療中療效滿意。研究[12]報(bào)道，頭孢三代抗生素能夠提高化膿性腦腦膜炎患兒的治愈率。本研究結(jié)果還顯示，2組患兒的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要是由于在階梯性護(hù)理時(shí)對(duì)患兒的出院標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)定，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖含量、蛋白含量、細(xì)菌耐藥率已經(jīng)被研究所證實(shí)與化膿性腦膜炎的預(yù)后密切相關(guān)[13]。因此，在患兒病情穩(wěn)定期對(duì)出院的指標(biāo)劃定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)以上指標(biāo)做了嚴(yán)格的要求，建議持續(xù)穩(wěn)定2周的時(shí)間方可出院。

階梯式護(hù)理注重患兒出院后的護(hù)理，通過(guò)來(lái)院復(fù)診、電話、微信、入戶隨訪等護(hù)理方式，繼續(xù)對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)保健指導(dǎo)，滿足患兒出院后的康復(fù)需求。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)干預(yù)相比，階梯式干預(yù)組的預(yù)后情況較好(GCS評(píng)分高，后遺癥少且輕)，生活質(zhì)量較高，這與階梯性護(hù)理形成了連續(xù)性、持續(xù)化的醫(yī)療干預(yù)模式有關(guān)。研究[14]報(bào)道，確保病毒性腦膜炎服務(wù)的連續(xù)性，能夠顯著改善患兒的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)干預(yù)模式相比，階梯式干預(yù)組的家屬屬對(duì)患兒的保健技能好。這與階梯式護(hù)理在穩(wěn)定期和出院后加強(qiáng)了對(duì)患兒家屬的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)。

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R 473.72

A

1672-2353(2017)20-219-03

10.7619/jcmp.201720082

2017-05-22

河北省邢臺(tái)市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2015ZC081)

張從會(huì)