胡火軍+汪雷+馬金陽+劉宇飛+袁高+周軍

摘要：本研究以“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”為切入點，在教學(xué)過程中模擬臨床診療實踐的真實場景，以學(xué)生為中心，通過小組討論的形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或者具體病例的診治進(jìn)行提問，從而激發(fā)學(xué)生思考并解決問題。通過這一教學(xué)方法，學(xué)生可以有機地結(jié)合理論與實踐、基礎(chǔ)與臨床知識，有助于培養(yǎng)臨床思維及分析解決問題的能力，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量亦得到有效提升。

關(guān)鍵詞：基于問題的教學(xué)；教學(xué)方法；教學(xué)改革

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）43-0109-02

臨床醫(yī)學(xué)作為一門實踐性極強的學(xué)科，在高等醫(yī)學(xué)教育中對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，具有舉足輕重的地位。沒有高質(zhì)量的臨床教學(xué)，很難培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)以教師的講授為主，學(xué)生處于被動獲取知識的狀態(tài)，缺乏對學(xué)生創(chuàng)新能力、社會適應(yīng)能力和醫(yī)療應(yīng)變能力的培養(yǎng)。這種知識灌輸型的教學(xué)方式，嚴(yán)重局限了學(xué)生的自主思維和主觀能動性[1]?，F(xiàn)代的教育理念，強調(diào)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)：自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題的能力以及探索和創(chuàng)新的能力。本研究通過采用“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”，著重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及分析解決問題的能力，注重加強學(xué)生的臨床基本技能訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床思維能力，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行比較，以期為臨床教育階段創(chuàng)新性人才培養(yǎng)模式的改革，提供一定的經(jīng)驗和教訓(xùn)。

一、對象與方法

1.研究對象。研究對象為我院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生，將其中的實習(xí)生52人隨機分為實驗組（28人）和對照組（24人）。

2.研究方法。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法：帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、查體。根據(jù)患者的診斷及癥狀等講解疾病的發(fā)病機制、臨床診斷方法及治療方案等內(nèi)容。實驗組采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法：（1）實習(xí)前，選擇臨床實踐中具有代表性的能覆蓋大部分知識點的典型病例，根據(jù)大綱要求，將重要的知識點編制成問題，實習(xí)前一周將病例和問題分配給各個組長，教會學(xué)生針對問題查閱教材和文獻(xiàn)，尋求病例中問題的可能解決方案。（2）實習(xí)課上，教師帶學(xué)生進(jìn)病區(qū)看病人，由學(xué)生詢問病史、查體，查看相關(guān)輔助檢查等，回教室分組進(jìn)行課堂討論。各組對該病例的發(fā)病機制、臨床診斷、治療方案和最新進(jìn)展等展開討論，根據(jù)資料查找結(jié)果發(fā)表自己的看法，學(xué)生也可以提出自己發(fā)現(xiàn)的新問題，或者解答別的同學(xué)提出的問題。教師在討論的過程中要注意收集有共性的問題，給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)和引導(dǎo)。（3）學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師點評學(xué)生的發(fā)言，總結(jié)和歸納本次課的重難點，并講解討論中未能充分解決的問題。

3.評價指標(biāo)。設(shè)計問卷調(diào)查及出科理論考試，問卷調(diào)查包括學(xué)生對該教學(xué)法的評價：提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；提高分析和解決問題的能力；提高人際溝通能力；提高自主學(xué)習(xí)能力；提高創(chuàng)造力及團(tuán)隊協(xié)作能力等。不同意、不確定、同意分別計1、2、3分。對兩組同學(xué)的出科考成績和問卷調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異SPSS16.0統(tǒng)計軟件中t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，規(guī)定P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

1.考試成績。實驗組同學(xué)的出科考成績是（91±6）分，對照組同學(xué)的出科考成績是（82±4）分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

2.調(diào)查問卷。實驗組同學(xué)調(diào)查表的得分是（22±2）分，對照組同學(xué)調(diào)查表的得分是（15±4）分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)果表明，大部分學(xué)生認(rèn)為這種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，改變了以往的學(xué)習(xí)方法，能大大激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有效提高學(xué)習(xí)效率，同時還可以提高分析問題、解決問題的能力以及創(chuàng)新思維能力，讓自身的語言表達(dá)能力及團(tuán)隊協(xié)作能力得到加強。

三、討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)逐漸由以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，這就對醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[2]，以教師為中心的授課方式已不能完全滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要。目前的臨床教學(xué)存在的主要問題是，把理論知識學(xué)習(xí)與臨床實踐診斷思維割裂開來，讓學(xué)生處于消極被動的學(xué)習(xí)狀態(tài)，通過單純記憶掌握的知識會隨著時間的推移而逐漸生疏和遺忘[3]。因此，通過革新醫(yī)學(xué)教育方法，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，使學(xué)生將理論知識與臨床實踐能力有機地結(jié)合起來，鍛煉他們的創(chuàng)新思維及團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，從而全面提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

基于問題的教學(xué)（problem based learning，PBL），是將教學(xué)過程與真實的臨床病例完美結(jié)合的教學(xué)方式，圍繞臨床診療過程中的若干診斷及治療問題，學(xué)生以自主學(xué)習(xí)為主，輔以教師指導(dǎo)，共同完成教學(xué)過程[4，5]?；趩栴}的教學(xué)，于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)Barrow教授在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的一種全新的課程模式，并于1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到介紹和推廣。目前已成為一種行之有效的教學(xué)方法，在國際醫(yī)學(xué)教育中流行。本研究以“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”為切入點，在教學(xué)過程中模擬臨床診療實踐的真實場景，以學(xué)生為中心，通過小組討論的形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或者具體病例的診治進(jìn)行提問，從而激發(fā)學(xué)生思考并解決問題的能力。

通過這一教學(xué)方法，學(xué)生可以有機地結(jié)合理論與實踐、基礎(chǔ)與臨床知識，有助于培養(yǎng)臨床思維及分析解決問題的能力，讓臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量得到有效提升。本研究的結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生的臨床思維能力明顯強于對照組的學(xué)生，實驗組學(xué)生自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊協(xié)作及文獻(xiàn)查閱等綜合能力，也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過實施以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得以大大加強，能夠主動地查閱資料和文獻(xiàn)，分析問題、解決問題的能力也得到極大的提高。在以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式中，學(xué)生是真正意義上的學(xué)習(xí)的主體，能夠自始至終積極參與到教學(xué)過程中，因而能夠取得較好的教學(xué)效果。

筆者將基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)實踐，總結(jié)優(yōu)點如下：（1）能很好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主觀能動性，讓他們學(xué)會自主學(xué)習(xí)，使得生生之間及師生之間能很好地溝通、交流。（2）有效地鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，臨床技能也較傳統(tǒng)教學(xué)法有很大的提高。（3）學(xué)生真正地帶著臨床問題學(xué)習(xí)，增強其責(zé)任感，并在教學(xué)過程中滲透了人文教育及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。（4）學(xué)生的其他綜合能力，如文獻(xiàn)檢索及資料查閱、語言表達(dá)、互助合作等能力，都能得到很好的鍛煉和培養(yǎng)。但是這種創(chuàng)新型教學(xué)模式不適合大班教學(xué)，因為學(xué)生人數(shù)多不利于分組討論的展開，同時對教師的組織能力及綜合素質(zhì)亦有較高的要求。

總之，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式是一種創(chuàng)新型的人才培養(yǎng)模式，摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師“滿堂灌”的現(xiàn)象，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，教師主要起引導(dǎo)等輔助作用。這一新型的教學(xué)方法，能夠為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)務(wù)工作者打下堅實的基礎(chǔ)，在臨床教學(xué)中具有廣泛的應(yīng)用價值。

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