陳 月，高乃君，魯宛靈，馮婉玉(.北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 00044； .北京大學(xué)人民醫(yī)院圖書館，北京 00044)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院內(nèi)用藥及循證藥學(xué)。E-mail:pharmer_chenyue@126.com

2 408張不合理處方的帕累托圖分析

陳 月1*，高乃君1，魯宛靈2，馮婉玉1
(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院圖書館，北京 100044)

目的：了解北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診不合理處方的發(fā)生原因，并進(jìn)行帕累托圖分析，以期為臨床合理用藥提供參考。方法：收集2016年我院門診不合理處方2 408張，按不合理處方類型，采用帕累托圖分析主要因素、次要因素及一般因素。結(jié)果：我院不合理處方共8類，處方數(shù)排序居前4位的類型為用法或用量不適宜、遴選藥品不適宜、無指征使用抗菌藥物和無正當(dāng)理由超說明書用藥，屬于帕累托圖分析中的主要因素；次要因素為適應(yīng)證不適宜；一般因素為聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥及劑型或給藥途徑不適宜。結(jié)論: 應(yīng)用帕累托圖對(duì)不合理處方進(jìn)行分析，簡單方便直觀，重點(diǎn)突出，主要、次要因素明確；臨床應(yīng)規(guī)范醫(yī)師開具處方的流程，深化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，并發(fā)揮藥師作用，保證臨床合理用藥。

門診藥房； 不合理處方； 帕累托圖分析

帕累托圖是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，也叫主次分析圖，是從大量的數(shù)據(jù)中找出主要因素來分析主要矛盾的圖形[1]，表示有多少結(jié)果是由已確認(rèn)類型或范疇的原因所造成[2]。現(xiàn)對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不合理處方類型，并繪制帕累托圖，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

收集我院2016年1—12月門診不合理處方2 408張，依據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典：二部·臨床用藥須知》(2015年版)、《新編藥物學(xué)》及藥品說明書等對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由雙人核對(duì)，登記并審核。根據(jù)不合理處方的構(gòu)成因素，對(duì)其分類統(tǒng)計(jì)，登記不合理處方信息，按照不合理處方產(chǎn)生的原因進(jìn)行分類，按各類處方數(shù)降序排列，計(jì)算構(gòu)成比和累積構(gòu)成比。

1.2繪制帕累托圖

比較影響處方合理的最高項(xiàng)目及最低項(xiàng)目，并進(jìn)行排列，以區(qū)分影響處方合理率的主要因素、次要因素及一般因素，繪制帕累托圖并進(jìn)行分析[3-5]。用Excel軟件制訂圖表，以不合理處方的原因?yàn)闄M坐標(biāo)、不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，不合理處方數(shù)坐標(biāo)位于坐標(biāo)軸左側(cè)縱軸；以不合理處方原因?yàn)闄M坐標(biāo)、不合理處方數(shù)累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖，不合理處方數(shù)位于坐標(biāo)軸右側(cè)縱軸，以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[6-7]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比為50%～80%的因素為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比>80%～90%的因素為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比>90%～100%的因素為一般因素[8-10]。

2 結(jié)果

2.1不合理處方類型

處方數(shù)排序居前4位不合理類型的分別為用法或用量不適宜、遴選藥品不適宜、無指征使用抗菌藥物和無正當(dāng)理由超說明書用藥，見表1。

2.2帕累托圖分析

帕累托圖分析結(jié)果顯示，用法或用量不適宜、遴選藥品不適宜、無指征使用抗菌藥物和無正當(dāng)理由超說明書用藥的累計(jì)構(gòu)成比為50%～80%，為主要因素；適應(yīng)證不適宜的累計(jì)構(gòu)成比為>80%～90%，為次要因素；聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥及劑型或給藥途徑不適宜的累計(jì)構(gòu)成比為>90%～100%，為一般因素,見圖1。

圖1 2 408張不合理處方帕累托圖分析Fig 1 Pareto diagram analysis on 2 408 irrational prescriptions

3 討論

3.1不合理處方類型

3.1.1 用法或用量不適宜：由表1可見，該類不合理處方數(shù)最多(占31.64%)。例如，某4歲兒童，診斷為上呼吸道感染，處方開具小兒豉翹清熱顆粒1日3次，1次6 g。小兒豉翹清熱顆粒的藥品說明書規(guī)定，給藥次數(shù)為1日3次，6個(gè)月～1歲者1次1～2 g；1～3歲者1次2～3 g；4～6歲者1次3～4 g；7～9歲者1次4～5 g；10歲以上者1次6 g，1日3次。該患兒4歲，1次6 g，1日3次的用藥劑量過大。某成年患者，診斷為皮炎，給予他克莫司軟膏(普特彼，規(guī)格：10 g∶10 mg)外用，1次1管或1支，但該藥的實(shí)際用量為1日1次，1次10 g，臨床藥師針對(duì)上述情況，與信息科溝通，建議臨床醫(yī)師開具整管或整支藥品時(shí)，需要再次確認(rèn)處方，避免出現(xiàn)用法或用量不適宜。

3.1.2 遴選藥品不適宜：該類不合理處方占15.12%。例如，陰道炎患者陰道內(nèi)給予甲硝唑片。栓劑塞入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下融化，釋放出藥物能達(dá)到有效的局部治療作用[10]。但普通片劑與陰道栓劑在制備工藝、給藥方式及釋藥方式等方面有差異，如陰道內(nèi)給藥，崩解條件不足，藥物釋放時(shí)間長，不能迅速在局部形成有效藥物濃度；片劑有棱角，可能損傷黏膜，增加刺激性，應(yīng)避免應(yīng)用。我院有甲硝唑栓劑，該類患者應(yīng)給予栓劑。

3.1.3 無指征使用抗菌藥物：該類不合理處方占的14.70%。例如，嘔吐患者給予注射用頭孢曲松(凍干粉末)。導(dǎo)致嘔吐的原因較多，該處方診斷只有嘔吐，無細(xì)菌感染，故選用抗菌藥物的依據(jù)不足。

3.1.4 無正當(dāng)理由超說明書用藥：該類不合理處方占13.33%。例如，處方開具硝苯地平控釋片(拜新同)1次30 mg，1日2次?？诜蒯屍?，藥物在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)自動(dòng)以預(yù)定速度釋放，血藥濃度長時(shí)間恒定維持在有效濃度范圍內(nèi)，釋藥不受時(shí)間的影響[11]；該藥品說明書明確規(guī)定其用法為1日1次，故該處方為無正當(dāng)理由超說明書用藥。

3.1.5 適應(yīng)證不適宜：該類不合理處方占11.00%。例如，為高血壓病患者開具酒石酸唑吡坦片。該藥用于失眠癥的短期治療，故應(yīng)補(bǔ)充相關(guān)診斷，僅有高血壓病的診斷應(yīng)用該藥為適應(yīng)證不適宜。

3.1.6 聯(lián)合用藥不適宜：該類不合理處方占5.48%。例如，某患者在心臟中心診斷為冠心病、高血壓病，處方開具氯吡格雷75 mg，1日1次,口服；同時(shí)因反流性食管炎于消化科開具奧美拉唑腸溶片20 mg，1日2次，口服。2010年，美國食品藥品監(jiān)督管理局通報(bào)了氯吡格雷和奧美拉唑之間的相互作用，兩者同時(shí)服用時(shí)藥效降低；奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物，CYP2C19酶的其他高效抑制藥(如西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韋林、非氨酯、氟西汀、氟伏沙明和噻氯匹定)也會(huì)產(chǎn)生類似效應(yīng)，故應(yīng)避免與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用。

3.1.7 重復(fù)給藥：該類不合理處方占4.49%。例如，感冒、咽干患者同時(shí)給予牛黃清火丸和牛黃清心丸，兩者均含有雄黃(即二硫化四二砷)，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加雄黃用量，久服易發(fā)生砷中毒，故應(yīng)避免重復(fù)給藥。

3.1.8 劑型或給藥途徑不適宜：該類不合理處方占4.24%。例如，血液科患者給予鹽水漱口，但處方開具為靜脈滴注；宮頸糜爛患者給予潰瘍散外用，處方開具為口服，以上均為劑型或給藥途徑不適宜。

3.2帕累托圖分析

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院用法或用量不適宜、遴選藥品不適宜、無指征使用抗菌藥物和無正當(dāng)理由超說明書用藥屬于帕累托圖分析中的主要因素，故臨床應(yīng)綜合上述情況，遵循藥物遴選原則(臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便和中西藥并重)選擇適宜的藥物。同時(shí)建議：(1)不合理處方的出現(xiàn)與臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)及臨床用藥指征掌握不夠全面等因素有關(guān)，故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用及配伍禁忌等方面的學(xué)習(xí)。(2)臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)處方審核力度和深度，提升業(yè)務(wù)深度；根據(jù)實(shí)際工作制訂合理用藥規(guī)范；查找門診處方用藥信息和資料，為臨床醫(yī)師合理用藥提供依據(jù)和參考。(3)醫(yī)院應(yīng)切實(shí)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，了解常用藥物類型與特點(diǎn)，查找不合理用藥原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理干預(yù)，有效監(jiān)督[12]。

綜上所述，對(duì)不合理處方進(jìn)行帕累托圖分析，重點(diǎn)突出，簡單、方便、直觀，主要因素和次要因素清晰[13]。由于主要因素、次要因素和一般因素不會(huì)一成不變，故應(yīng)用帕累托圖分析還可及時(shí)了解其變化趨勢(shì)和變動(dòng)趨向[14]。臨床應(yīng)針對(duì)帕累托圖的分析結(jié)果及臨床實(shí)際情況，規(guī)范醫(yī)師開具處方的流程，深化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，并發(fā)揮藥師作用，保證臨床合理用藥。

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ParetoDiagramAnalysison2408IrrationalPrescriptions

CHEN Yue1, GAO Naijun1, LU Wanling2, FENG Wanyu1
(1.Dept.of Pharmacy, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China; 2.Library, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

OBJECTIVE: To investigate the reasons inducing irrational outpatient prescriptions of Peking University People’s Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), the Pareto diagram analysis was conducted so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: 2 408 outpatient prescriptions of our hospital in 2016 were collected, types of irrational prescriptions were analyzed, and Pareto diagram was adopted to analyze the principal factors, secondary factors and general factors. RESULTS: There were 8 types of irrational prescriptions in our hospital, the top 4 were respectively improper usage or dosage, inappropriate drug selection, non-indication application of antibiotics and off-label medication without any justified reasons, which were the principal factors in Pareto diagram analysis; the secondary factor was inappropriate indication medication; the general factors were improper drug combination, repeated dosing, inappropriate dosage form or administration route. CONCLUSIONS: The Pareto diagram analysis on irrational prescriptions was simple, convenient and visualized, with highlighted emphases, specific principal factors and secondary factors; the process of clinicians to prescribe need to be standardized, the establishment of hospital information system need to be reinforced, so as to give full play of pharmacist and ensure clinical rational medication.

Dispensary for outpatients; Irrational prescriptions; Pareto diagram analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1416-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.042

2017-01-06)