劉 兵， 周大鵬， 劉欣偉， 馬 鑫， 張 昊， 孫齊明， 韓 寧

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·膜誘導(dǎo)技術(shù)·

Masquelet技術(shù)治療脛骨中段開放骨折合并骨缺損24例臨床研究

劉 兵， 周大鵬， 劉欣偉， 馬 鑫， 張 昊， 孫齊明， 韓 寧

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的探討應(yīng)用Masquelet技術(shù)分期治療復(fù)雜脛骨中段開放骨折合并骨缺損的方法及療效。方法回顧性分析自2013年1月至2015年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科收治的24例復(fù)雜脛骨中段開放骨折患者的臨床資料。所有患者均行Masquelet標準化治療方案：Ⅰ期徹底清創(chuàng)、抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充骨缺損、外固定架固定、負壓封閉引流技術(shù)負壓引流。Ⅱ期閉合創(chuàng)面，骨折端復(fù)位、髓內(nèi)釘固定，骨缺損處繼續(xù)予以抗生素骨水泥填充；6～8周后骨缺損處應(yīng)用自體髂骨植骨。隨訪觀察所有患者感染控制、骨折愈合及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果本組24例患者，術(shù)后隨訪12～33個月，骨折均愈合，平均愈合時間6.8個月，術(shù)后均未出現(xiàn)感染及其他并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用Masquelet技術(shù)通過早期植入PMMA骨水泥局部釋放持續(xù)抗生素來控制感染，維持肢體長度及斷端穩(wěn)定性，通過體內(nèi)誘導(dǎo)在骨缺損部位產(chǎn)生自體膜結(jié)構(gòu)，通過移植自體松質(zhì)骨的方法對骨缺損實施重建修復(fù)治療，是治療復(fù)雜脛骨中段開放骨折合并骨缺損的有效方法。

Masquelet技術(shù)； 誘導(dǎo)膜； 開放骨折； 脛骨骨折； 骨缺損； 骨水泥

近年來，高能量創(chuàng)傷造成復(fù)雜的脛骨中段開放性骨折在臨床上十分常見。這些骨折多合并骨缺損及嚴重的軟組織損傷，極易發(fā)生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1]。既往的治療方法為徹底清創(chuàng)、灌洗、引流、外固定架固定，待感染控制后Ⅱ期行內(nèi)固定或植骨手術(shù)。雖然這種方法取得了一定療效，但也存在著治療周期長、感染不易控制、后期植骨量大等問題[2]。比起傳統(tǒng)的治療方法，Masquelet技術(shù)治療復(fù)雜脛骨中段開放骨折合并骨缺損具有明顯的優(yōu)勢。其可根據(jù)骨缺損大小植入抗生素骨水泥，既便于維持肢體長度、穩(wěn)定骨折端，又能比較徹底地消滅死腔并且局部緩釋較高濃度的抗生素控制感染。同時，骨水泥的植入通過體內(nèi)誘導(dǎo)在骨缺損部位產(chǎn)生膜結(jié)構(gòu)，后期通過自體松質(zhì)骨移植的方法對骨缺損植骨治療，減少了取骨量，效果理想[3-7]。自2013年1月至2015年12月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療24例復(fù)雜脛骨中段開放性骨折合并骨缺損患者，獲得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組復(fù)雜脛骨中段開放性骨折合并骨缺損患者共24例。其中，男性15例，女性9例；年齡22～57歲，平均43.6歲；交通傷18例，墜落傷6例。開放骨折Gustilo分型包括Ⅱ型16例，ⅢA型5例，ⅢB型3例；所有患者骨折AO分型均為復(fù)雜的脛骨中段C1及C3型骨折；合并同側(cè)股骨干骨折4例，同側(cè)跟骨骨折1例，鎖骨骨折4例，胸部外傷并多發(fā)肋骨骨折2例。受傷至初次清創(chuàng)手術(shù)時間4～12 h，平均6.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 初次手術(shù) 術(shù)前在積極穩(wěn)定生命體征的同時均行創(chuàng)傷系列X線、CT三維重建及CT血管造影檢查，確定骨折類型、血管損傷情況。一般情況穩(wěn)定后，立即急診在全身麻醉下行徹底清創(chuàng)，以跨膝、踝關(guān)節(jié)外固定架固定，應(yīng)用Masquelet技術(shù)對骨缺損處以抗生素骨水泥(含慶大霉素及萬古霉素)填充占位。如不能Ⅰ期閉合創(chuàng)面，則利用負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)覆蓋。徹底清創(chuàng)后，進行細菌培養(yǎng)和藥敏檢測。本研究的24例患者中，7例創(chuàng)面可直接閉合，余17例不能直接閉合創(chuàng)面或創(chuàng)面污染嚴重者利用VSD覆蓋創(chuàng)面。見圖1。

圖1 患者男性，26歲，左脛腓骨開放性骨折(a.術(shù)前；b.急診行清創(chuàng)探查手術(shù)；c.Ⅰ期外固定架穩(wěn)定骨折，創(chuàng)面VSD引流；d.清創(chuàng)、引流后創(chuàng)面)

1.2.2 Ⅱ期手術(shù) 患者一般情況穩(wěn)定后，常規(guī)查白細胞(white blood cell，WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，觀察外固定針道滲出情況，視有無感染情況決定Ⅱ期手術(shù)時機。初次清創(chuàng)直接閉合創(chuàng)面的7例中，6例炎性指標下降至正常范圍內(nèi)，在初次外固定術(shù)后12～14 d更換為抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘內(nèi)固定(圖2a～b)，骨缺損處繼續(xù)以抗生素骨水泥占位填充(圖2c)。1例因閉合創(chuàng)面后術(shù)區(qū)皮膚壞死進行了再次手術(shù)并行VSD覆蓋創(chuàng)面，再次手術(shù)1周后行皮瓣覆蓋創(chuàng)面的同時行髓內(nèi)固定及抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥植入。初次未能閉合創(chuàng)面的17例患者中，有12例在初次手術(shù)后1周時行皮瓣覆蓋創(chuàng)面并更換為髓內(nèi)固定及抗生素骨水泥植入。初次未能閉合創(chuàng)面的17例中有4 例因術(shù)后炎性指標持續(xù)高于正常，1例因清創(chuàng)后細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，在于初次手術(shù)5～7 d再次行清創(chuàng)、更換抗生素PMMA骨水泥植入，外固定架固定、VSD負壓引流術(shù)。再次術(shù)后觀察5～7 d炎性指標趨于正常后行皮瓣覆蓋創(chuàng)面更換髓內(nèi)釘內(nèi)固定及抗生素PMMA骨水泥置入。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測WBC、ESR、CRP，觀察術(shù)區(qū)傷口愈合情況及負壓引流情況。術(shù)后1周內(nèi)開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖2 抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘內(nèi)固定(a～b.硅膠管為模具制作抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘；c.Ⅱ期拆除外固定架后更換骨水泥涂層髓內(nèi)釘固定骨折，骨缺損處以抗生素骨水泥占位填充)

1.2.3 植骨手術(shù) 植骨手術(shù)在骨折內(nèi)固定及創(chuàng)面覆蓋術(shù)后的6～8周進行。植骨前復(fù)查，常規(guī)查WBC、ESR、CRP，觀察術(shù)區(qū)傷口愈合情況，手術(shù)前利用CT三維重建充分評估測量骨缺損體積。術(shù)中于肢體骨缺損處作切口，切開并探查誘導(dǎo)膜形成情況，小心地以骨鑿去除占位骨水泥，避免破壞誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)中再次測量驗證骨缺損體積(圖3a)。常規(guī)取誘導(dǎo)膜部分組織做冰凍病理切片，以高倍野下白細胞計數(shù)<10個為標準排除感染。由髂前上嵴或髂后上嵴處利用髖臼挫取出植骨用松質(zhì)骨骨泥(圖3b)。將自體松質(zhì)骨骨泥充填于膜內(nèi)并嚴密縫合，如骨缺損節(jié)段較長、骨折端不穩(wěn)定則需另行鎖定鋼板輔助固定(圖3c)，術(shù)后1周內(nèi)逐漸開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖3 植骨手術(shù)時另行小腿內(nèi)側(cè)切口(a.去除骨缺損處占位骨水泥，測量骨缺損長度；b.取自體髂骨松質(zhì)骨骨泥備用；c.于脛骨內(nèi)側(cè)安放3.5 mm系統(tǒng)LCP鎖定鈦板輔助穩(wěn)定骨折，骨缺損處以松質(zhì)骨骨泥填充，密實縫合誘導(dǎo)膜)

2 結(jié)果

本組中的24例患者，術(shù)后的隨訪時間為12～33個月(平均隨訪時間18個月)。術(shù)后4～9個月(平均6.8個月)植骨骨愈合。所有患者均無下肢內(nèi)外旋、內(nèi)固定松動斷裂、骨不連、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例X線影像學(xué)表現(xiàn)見圖4。

圖4 Masquelet技術(shù)質(zhì)量復(fù)雜脛骨中段開放性骨折合并骨缺損X線影像(a～b.拆除外固定后更換抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘固定骨折，骨缺損處以骨水泥占位器填充；c～d.8周后取小腿內(nèi)側(cè)切口取出骨水泥占位器，3.5 mm系統(tǒng)LCP鎖定鈦板輔助穩(wěn)定骨折，以自體松質(zhì)骨骨泥植骨；e～f.植骨后3個月復(fù)查見植骨愈合)

3 討論

脛骨中段開放骨折多為高能量損傷，常伴有非常嚴重的軟組織損傷，易發(fā)生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[8-9]。以往此類骨折的治療方法多采取分期、分步的治療策略。雖然遠期達到了骨折愈合的目的，但長期的外固定架固定，延期至半年以上植骨治療的時間，往往多導(dǎo)致骨折的畸形愈合，嚴重的膝關(guān)節(jié)僵硬等問題，患者遠期生活質(zhì)量差[10-11]。

所謂Masquelet 技術(shù)，是指通過體內(nèi)骨缺損部位誘導(dǎo)產(chǎn)生自體膜結(jié)構(gòu)，然后通過移植自體松質(zhì)骨的方法對大范圍骨缺損實施植骨治療[12-13]。Masquelet技術(shù)的提出可追溯至2000年，法國Masquelet教授報道稱通過該方法修復(fù)長管狀骨大范圍骨缺損效果滿意，而后續(xù)基礎(chǔ)及臨床研究亦證實了該技術(shù)在骨髓炎及骨缺損治療中的理想效果[14-15]。該技術(shù)包括兩個階段，首先是清創(chuàng)階段，該階段需要徹底清創(chuàng)并修復(fù)軟組織的處理方案，并以PMMA 骨水泥于骨缺損區(qū)填充塑形，將骨斷端連接成為一體；其次植骨手術(shù)，是初次手術(shù)治療后6～8 周時，確認軟組織良好愈合的前提下將填充物去除，而誘導(dǎo)形成的自體膜結(jié)構(gòu)則應(yīng)予以保留，將自體松質(zhì)骨骨泥充填于膜內(nèi)，上述兩個階段相對獨立。

本組患者通過在清創(chuàng)后于骨缺損部位植入含抗生素的PMMA骨水泥填充，抗生素PMMA骨水泥的置入不但能有效的占據(jù)并消除骨缺損殘留的死腔，還能在局部緩釋高濃度的抗生素達到預(yù)防感染、抗感染的效果，同時也具有穩(wěn)定骨折端、維持患肢長度的作用，而且能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生自體膜結(jié)構(gòu)，為下一步植骨治療打下良好基礎(chǔ)[16-17]。PMMA骨水泥置入后容易取出，但PMMA骨水泥因強度有限，術(shù)后仍需輔助外固定?？垢腥竟撬嗾嘉黄饕话闱闆r可放置6～8周以上，如考慮行后期植骨手術(shù)時，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測WBC、ESR、CRP變化趨勢結(jié)合術(shù)中膜組織冰凍病理切片等來判斷。本組患者均按此標準進行治療，未出現(xiàn)感染等不良后果?？股豍MMA骨水泥置入主要適用于治療嚴重脛骨中段開放骨折合并骨缺損的患者，此類患者使用以往的治療方式周期長，臨近關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等情況發(fā)生率較高，也有植骨后發(fā)生感染者。從本組患者的隨訪來看，應(yīng)用Masquelet技術(shù)操作方法簡便，能大大縮短治療周期，降低感染風(fēng)險及臨近關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，是一種有效治療復(fù)雜脛骨中段開放粉碎骨折合并骨缺損的理想方法。

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Masquelettechniquefortreatmentofcomplexopenfractureoftibialshaftwithbonedefectsin24cases

LIU Bing,ZHOU Da-peng,LIU Xin-wei,MA Xin,ZHANG Hao,SUN Qi-ming,HAN Ning

(Department of Orthopaedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the Masquelet technique in treatment of open fracture of tibial shaft with bone defects.MethodsA retrospective study was performed on 24 cases of patients with complex open fracture of tibial shaft bone defects who were admitted from January 2013 to December 2015.All the patients were given standard Masquelet treatment:in stage Ⅰ,patients underwent debridement,antibiotic PMMA bone cement to fill bone defects,external fixation and VSD negative pressure drainage.In stage Ⅱ,the wound was closured,fracture fixation,bone defect was continued to be filled with antibiotic bone cement;after 6 to 8 weeks,the bone defect was grafted with autologous iliac bone.Infection control,fracture healing and related complications were observed during the follow-up period.ResultsThe total 24 cases of patients were followed up for 12 to 33 months,all fractures were clinically healed,the average healing time was 6.8 months,no infection or other complications occurred.ConclusionMasquelet technique is applied through the early implantation of PMMA bone cement local sustained release of antibiotics to control infection,maintain limb length and stump stability induced by autologous membrane structure in bone defects,and realize transplantation of autologous cancellous bone repair for the treatment of bone defect reconstruction,which is an effective method for the treatment of open fracture of tibial shaft with bone defects.

Masquelet technique; Induced membrane; Open fracture; Tibial fracture; Bone defects; Bone cement

全軍重大課題項目(AWS14C003)

劉 兵(1984-)，男，山東汶上人，主治醫(yī)師，碩士

周大鵬，E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)05-0262-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.02

2017-04-16