李 向， 魯正賢， 李 勇， 黃 慧， 方金東， 方 莉， 周兆杰， 張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.超聲科，安徽 六安 237000

·論 著·

下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)在容量反應(yīng)性中應(yīng)用價(jià)值

李 向1， 魯正賢2， 李 勇2， 黃 慧1， 方金東1， 方 莉1， 周兆杰1， 張勁瓊1

安徽省六安市立醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.超聲科，安徽 六安 237000

目的評估下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)(BPLE-T)對容量反應(yīng)性的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取自2012年6月至2014年12月安徽省六安市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的的43例患者為研究對象，通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)得到實(shí)驗(yàn)前、后血流動力學(xué)參數(shù)，比較實(shí)驗(yàn)前、后各參數(shù)的變化并計(jì)算其變化率。以每搏輸出量(SV)變化率≥10%為界，把各變化率分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組，比較兩組變化率的差異性。以容量負(fù)荷試驗(yàn)后SV補(bǔ)液作對比并做變量間的相關(guān)性分析。以受試者工作特征曲線(ROC)評估各參數(shù)變化率對容量反應(yīng)性的診斷價(jià)值。結(jié)果BPLE-T后，除心率無明顯變化外，患者的收縮壓[(105.5±22.5)mmHg比(121.8±25.8)mmHg]、舒張壓[(67.1±16.8) mmHg比(79.1±18.6)mmHg]、平均動脈壓[(79.7±18.9)mmHg比(92.2±20.9)mmHg]、中心靜脈壓(CVP)[(8.2±3.2)cmH2O比(10.4±4.5)cmH2O]、SV[(49.9±12.8)ml比(59.9±11.5)ml]、脈壓[(38.4±9.1)mmHg比(42.6±11.8)mmHg]等均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有反應(yīng)組和無反應(yīng)組SV、收縮壓壓的變化率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舒張壓、平均動脈壓、CVP、心率、脈壓的變化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雙變量間相關(guān)性分析SV與SV補(bǔ)液變化率呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、脈壓預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積分別為(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5；以收縮壓變化率10.52%為截點(diǎn)，其判斷容量反應(yīng)性的敏感度為76.5%，特異性為66.7%。結(jié)論BPLE-T可以產(chǎn)生顯著的血流動力學(xué)變化，其參數(shù)SV、收縮壓等變化率能夠?qū)θ萘糠磻?yīng)性做出初步評估。

下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)； 容量反應(yīng)性； 血流動力學(xué)

液體復(fù)蘇是休克治療的關(guān)鍵，用量不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害[1-2]。但準(zhǔn)確安全的液體治療卻是一項(xiàng)復(fù)雜的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)擁有各種高精尖的監(jiān)測技術(shù)，特別是對重癥患者的監(jiān)測尤為突出。然而，在臨床上有效的實(shí)用技術(shù)與方法往往來源于臨床實(shí)踐。目前，在休克患者的容量反應(yīng)性評估中，被動抬腿實(shí)驗(yàn)(passive leg raising test，PLR-T)是一項(xiàng)簡單且容易操作的技術(shù)[3]。另外，一些方法操作比較復(fù)雜，監(jiān)測條件要求高且多數(shù)系單一指標(biāo)，而目前不主張單一指標(biāo)作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的依據(jù)[4]。其他一些監(jiān)測技術(shù)急診難以實(shí)施[5]，且創(chuàng)傷大，患者難以接受。因此，臨床不易推廣。本研究采用一種簡單的試驗(yàn)方法，下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)評估容量反應(yīng)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取安徽省六安市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2012年6月至2014年12月收治的43例患者為研究對象。其中，男性27例，女性16例；平均年齡(67.4±10.9)歲。本組43例患者在實(shí)驗(yàn)過程中根據(jù)設(shè)定的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組。兩組患者在性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、器官功能衰竭評分、機(jī)械通氣、血管活性藥物應(yīng)用等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。參與實(shí)驗(yàn)的患者同時(shí)滿足以下條件[6-7]：(1)18歲≤年齡≤80歲。(2)至少有1個器官組織灌注不足的表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg(高血壓患者收縮壓下降>50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；每小時(shí)尿量<0.5 ml/kg持續(xù)時(shí)間>2 h；心率>100次/min；皮膚出現(xiàn)花斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢疾患、腹腔積液、沒有控制的嚴(yán)重心肺功能衰竭、重癥顱內(nèi)高壓等。本實(shí)驗(yàn)方法報(bào)院醫(yī)務(wù)處和科教科審批備案，同時(shí)在中國臨床實(shí)驗(yàn)注冊中心注冊登記(登記地址：http://www.chictr.org，登記號：ChiCTR-ONC-11001768)。本實(shí)驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并獲得醫(yī)院倫理委員會同意?；颊吆图覍俦怀浞指嬷⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 BPLE-T的方法參照文獻(xiàn)[8]，患者平臥于病床上，輕度躁動者可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。聯(lián)接電子袖帶式血壓測量儀、心電監(jiān)護(hù)儀(理邦-M8B型，深圳)、血氧飽和度監(jiān)測儀等；采用傳統(tǒng)手工標(biāo)尺測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，取第4肋間和腋中線交點(diǎn)處為零點(diǎn)，于呼氣末測量[9]。每搏輸出量(stroke volume，SV)測量利用東芝SSA-660型B超(日本產(chǎn))，探頭頻率為3 mHz，由兩名超聲科主治醫(yī)師監(jiān)測。實(shí)驗(yàn)共分3個步驟進(jìn)行，每步驟開始前靜息5 min。第一步：采集實(shí)驗(yàn)前收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、CVP、SV等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)連續(xù)測量2次，取平均值。第二步：操作者雙膝跪于患者的足端，雙手置于患者交叉的雙小腿中間位置并伸直雙臂，上半身前傾，把患者雙下肢自膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲并向下腹部方向用適當(dāng)力量(25±5)kg持續(xù)擠壓(圖1)。操作者用力方向與水平面成45°角(圖2)。1～2 min后采集上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，連續(xù)2次取平均值?；颊呋謴?fù)實(shí)驗(yàn)前體位。實(shí)驗(yàn)前后，各種治療措施不變。在實(shí)驗(yàn)過程中，患者出現(xiàn)明顯不適和(或)心率、呼吸頻率發(fā)生明顯變化，立即終止實(shí)驗(yàn)并查找原因妥善處理。第三步：上述實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，患者恢復(fù)到實(shí)驗(yàn)前的體位并靜息5 min，給予30 min 內(nèi)靜脈輸注6%羥乙基淀粉500 ml[10]進(jìn)行容量負(fù)荷研究。B超測量患者補(bǔ)液前后的每搏輸出量，用SV補(bǔ)液表示。

圖1 下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)

圖2 操作者用力方向

1.3 觀察指標(biāo) 以收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓、心率等數(shù)據(jù)在實(shí)驗(yàn)前后的變量作為觀察指標(biāo)分析患者血流動力學(xué)變化。以每搏輸出變量≥10%作為容量反應(yīng)性陽性標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，把各變量分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組，比較兩組的差異性。用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線判斷各參數(shù)變量作為評估容量反應(yīng)性指標(biāo)的臨床價(jià)值。

變量=(實(shí)驗(yàn)后數(shù)值-實(shí)驗(yàn)前數(shù)值)/實(shí)驗(yàn)前數(shù)值×100%

2 結(jié)果

本組43例患者全部完成實(shí)驗(yàn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。BPLE-T后，反映血流動力學(xué)的各參數(shù)收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓均較實(shí)驗(yàn)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；SV補(bǔ)液在補(bǔ)液前、后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而BPLE-T實(shí)驗(yàn)前、后心率無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者在BPLE-T實(shí)驗(yàn)前、后的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

以SV變量≥10%為界，分為有反應(yīng)者組34例(79.07%)，無反應(yīng)組9例(20.93%)。有反應(yīng)組與無反應(yīng)組的舒張壓、平均動脈壓、CVP、心率、脈壓的變化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的SV和收縮壓的變化率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 有反應(yīng)組與無反應(yīng)組的血流動力學(xué)參數(shù)變化率比較

SV與SV補(bǔ)液變化率呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.926(P<0.01)，其他參數(shù)與SV補(bǔ)液變化率無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

各參數(shù)變量預(yù)測容量反應(yīng)性ROC曲線下面積收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積分別為(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5。而SV補(bǔ)液是(0.929±0.039)。以SBP變化率10.52%為界值，判斷容量反應(yīng)性的敏感度是76.5%，特異性是66.7%。見圖3。

圖3 收縮壓變化率預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

1965年，Thomas等發(fā)現(xiàn)被動抬腿(passive leg raising，PLR)可使血液動力學(xué)發(fā)生變化以來，PLR-T已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于容量反應(yīng)性評估[13-16]。利用體外反搏原理給患者下肢加壓促使下肢血液回流，以救治休克患者。筆者在幾年前提出了下肢屈曲擠壓心肺復(fù)蘇等，均是源于人體下肢特殊的解剖結(jié)構(gòu)提出的實(shí)驗(yàn)或治療方法[17]。

BPLE-T類似于體外反搏技術(shù)。后者通過捆綁在患者小腿、大腿和臀部的氣囊在舒張期序貫性加壓和收縮期減壓的方式驅(qū)使下肢血流量在舒張期返回上半身和心臟，從而提高舒張壓、減小左心室后負(fù)荷，增加回心血量以增加冠狀動脈和腦動脈灌注量。體外反搏技術(shù)已經(jīng)較多地應(yīng)用于各種缺血性疾病和心血管疾病的治療中，取得了較好療效[18-22]。本實(shí)驗(yàn)采取持續(xù)屈曲擠壓下肢的方式驅(qū)使下肢血流返回上半身和心臟，起到自身血流回輸并增加心腦供血、提高各臟器灌注量的效果。實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化可能與下述機(jī)制有關(guān)[8,17,23]：下肢靜脈系統(tǒng)受到擠壓后血液快速回流到心臟；下肢動脈、靜脈受到擠壓，全身血液循環(huán)的總路徑和容量血管減少，血容量相對增加并在各器官重新分配；下肢動脈系統(tǒng)受到骨骼肌的壓迫，動脈管壁緊張，血管阻力升高；盆腔和下腹部壓力增高進(jìn)一步增加回心血量。這些因素的共同作用導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加和血壓升高。因此，該實(shí)驗(yàn)不完全等同于體外反搏所產(chǎn)生的血流動力學(xué)機(jī)制和效應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果印證了對上述機(jī)制的推測。BPLE-T前后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓變化揭示了下肢屈曲擠壓可以產(chǎn)生顯著的血流動力學(xué)變化。但是，這種變化能否應(yīng)用到容量復(fù)蘇的實(shí)踐中，能否把這種實(shí)驗(yàn)像PLR-T一樣用來評估容量反應(yīng)性，還有待進(jìn)一步研究。本研究顯示，以實(shí)驗(yàn)前后SV變化率≥10%為界分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組，只有SV和收縮壓的變化率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SV變化率與SV補(bǔ)液變化率有顯著相關(guān)性，而其他參數(shù)變化率與SV補(bǔ)液變化率沒有相關(guān)性。這說明SV的變化能夠真實(shí)地反映BPLE-T時(shí)的回心血量和SV的增加。各參數(shù)變量預(yù)測容量反應(yīng)性ROC曲線下面積中，以收縮壓最大，其他面積在>0.5的參數(shù)依次為平均動脈壓、舒張壓、脈壓。當(dāng)以SBP變化率10.52%為截點(diǎn)時(shí)，其對容量反應(yīng)性判斷的敏感度和特異性分別是76.5%和66.7%。由于平均動脈壓、舒張壓、脈壓等參數(shù)的變量在ROC曲線下面積均較小，診斷價(jià)值不高，本實(shí)驗(yàn)不再對其敏感度和特異性進(jìn)行研究。本研究中，除SV外，其他幾項(xiàng)參數(shù)均為血壓測量值，而CVP在本實(shí)驗(yàn)中對容量反應(yīng)性沒有顯示出診斷價(jià)值，與文獻(xiàn)報(bào)道有些差異[24-25]，可能是本實(shí)驗(yàn)與其他研究方法不同有關(guān)。

綜上所述，根據(jù)診斷價(jià)值的大小篩選，本實(shí)驗(yàn)中的SV和收縮壓對判斷容量反應(yīng)性的價(jià)值較大，或可以作為BPLE-T中對容量反應(yīng)性的判斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床。事實(shí)上，本研究的幾項(xiàng)參數(shù)變化率在ROC曲線下面積盡管均>0.5，但均偏低，這說明這些參數(shù)對容量反應(yīng)性的診斷價(jià)值不高。原因之一是納入研究的樣本數(shù)較少，其二可能與實(shí)驗(yàn)過程中各方面影響因素控制不嚴(yán)格(如清醒狀態(tài)下患者情緒的影響等)，實(shí)驗(yàn)操作不規(guī)范或操作者對實(shí)驗(yàn)的理解不同等均會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差。本研究的出發(fā)點(diǎn)是在BPLE-T時(shí)，通過無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)或比較容易獲取血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測方式(如通過無創(chuàng)測量血壓而獲取血壓數(shù)值等)，對各種休克或容量不足的患者的容量復(fù)蘇過程給予粗略評估。如果監(jiān)測條件允許，也可以獲得更精確的實(shí)驗(yàn)參數(shù)，對容量復(fù)蘇會有更準(zhǔn)確的指導(dǎo)意義。未來將通過對大樣本進(jìn)行BPLE-T，以評估容量反應(yīng)性，并篩選出更多的可用于判斷容量反應(yīng)性的血流動力學(xué)指標(biāo)。評估容量反應(yīng)性的方法應(yīng)操作簡單、安全、可重復(fù)、受實(shí)驗(yàn)之外的影響因素小并容易在臨床普及應(yīng)用。PLR-T具有很多優(yōu)點(diǎn)，但由于其也有自身一些難以克服的缺點(diǎn)使其在臨床應(yīng)用受到限制。BPLE-T操作簡單，幾乎不受患者自身是否有意識、是否用呼吸機(jī)及其他治療方法改變等因素的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果可根據(jù)監(jiān)測技術(shù)的不同獲取由簡單到精確的血流動力學(xué)參數(shù)，也可以因陋就簡(如基層醫(yī)院、各種自然災(zāi)害救治現(xiàn)場、戰(zhàn)場等條件簡陋的醫(yī)療場所)，僅通過無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)獲得最基本、最簡單的血流動力學(xué)參數(shù)以粗放式評估容量反應(yīng)性。

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Applicationvalueofbendingandpressingthelowerextremitiestestreactiononvolumeresponsiveness

LI Xiang,LU Zheng-xian,LI Yong,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong

(Department of Intensive Medicine,Liu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical application value of bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T)reaction on volume responsiveness.MethodsA retrospective study was performed on 43 cases of patients who were admitted in ICU from June 2012 to December 2014.By means of invasive or noninvasive monitoring techniques,the parameters of the hemodynamics were obtained before and after the experiment,and the variation of the parameters were compared and the rate of change was calculated.Set SV change rate which was equal to and more than 10% as boundary line,dividing the change rate into responders and non-responders group,and to compare the differences between the two groups.Compared SV Fluid infusion after volume-load test and make correlation analysis between variables.Using ROC to evaluate the diagnostic value of the rate of change to volume responsiveness.ResultsAfter BPLE-T,except HR showed no significant changes,the patients′ SBP[(105.5±22.5)mmHg versus(121.8±25.8)mmHg],DBP[(67.1±16.8)mmHg versus(79.1±18.6)mmHg],MAP[(79.7±18.9)versus(92.2±20.9)mmHg],CVP[(8.2±3.2)cmH2O versus(10.4±4.5)cmH2O],SV[(49.9±12.8)ml versus(59.9±11.5)ml],PP[(38.4±9.1)mmHg versus(42.6±11.8)mmHg],which were significantly increased(P<0.05).Comparing the change rate of responders and non-responders group,except SV and SBP were significantly different(P<0.05),the rest differentiation of the change rates were not statistically significant(P>0.05).Bivariate correlation between SV and SV Fluid infusion rate of change analysis showed a significant positive correlation(P<0.05).The rates of change in SBP,DBP,MAP,PP predict volume responsiveness area under the ROC curve was(0.673±0.086),(0.616±0.092),(0.646±0.090),(0.572±0.104),respectively,the rest were less than 0.5;to take SBP rate of change of 10.52% as the cut-off point,the sensitivity of responsiveness judging was 76.5% and specificity was 66.7%.ConclusionBPLE-T can produce significant hemodynamic changes,the parameters change rate of SV and SBP can make a preliminary assessment on volume responsiveness.

Bending and pressing the lower extremities test; Volume responsiveness; Hemodynamics

李 向(1964-)，男，安徽霍邱人，主任醫(yī)師

2095-5561(2017)05-0279-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.06

2017-07-18