紀振鋼， 周大鵬， 劉欣偉， 韓天宇， 趙 勇， 荊延鋒， 薛海鵬， 劉 兵， 呂厚基， 郭澤偉

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

·膜誘導技術·

Masquelet技術治療長骨骨缺損并發(fā)癥分析

紀振鋼， 周大鵬， 劉欣偉， 韓天宇， 趙 勇， 荊延鋒， 薛海鵬， 劉 兵， 呂厚基， 郭澤偉

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

目的分析Masquelet技術治療長骨骨缺損的并發(fā)癥情況。方法回顧性分析自2012年1月至2016年9月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科收治的39例長骨骨缺損患者的臨床資料。所有患者均采用Masquelet技術治療，Ⅰ期清創(chuàng)后骨缺損長度2.0～18.5 cm，在骨缺損處填塞抗生素骨水泥誘導生物膜形成，Ⅱ期在膜內植骨重建骨缺損。觀察膜誘導技術治療骨缺損的臨床療效。結果本組39例患者，術后隨訪6～36個月，其中，87.2%(34/39)獲得骨性愈合，1例(2.6%)患者出現(xiàn)切口淺部感染，1例(2.6%)患者因深部感染截肢，1例(2.6%)患者腫瘤術后復發(fā)截肢，3例(7.7%)患者(1例骨腫瘤，1例骨不連，1例骨髓炎)植骨區(qū)骨吸收、再次行膜誘導技術植骨愈合，2例(5.1%)患者因感染選擇其他治療方式，無取骨處疼痛、肢體短縮、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、足下垂、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。結論Masquelet技術可以有效治療各種疾病所致的骨缺損，并發(fā)癥主要有感染、骨吸收，需要進一步在終極治療前控制感染，預防并發(fā)癥。

Masquelet技術； 骨缺損； 植骨； 感染； 術后并發(fā)癥

四肢長骨大段骨缺損(缺損>6 cm)的修復重建極具挑戰(zhàn)性，是臨床上亟待解決的難題之一。傳統(tǒng)的自體骨移植、帶血管骨移植術、Ilizarov骨搬運術等技術，均有其不同程度的局限性。近年來，Masquelet誘導膜技術治療長骨大段骨缺損成為該領域一個新的研究熱點。但對于Masquelet技術的并發(fā)癥卻鮮見報道。本研究回顧性分析自2012年1月至2016年9月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用Masquelet技術治療的39例骨缺損患者的臨床資料，分析其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者共39例，其中，男性34例，女性5例；年齡15～70歲，中位年齡38.1歲；股骨缺損17例，左側7例，右側10例；脛骨缺損20例，左側8例，右側12例；右腓骨缺損1例；左尺骨缺損1例。骨缺損原因：開放傷后骨缺損14例(股骨7例，脛骨7例)，骨髓炎16例(股骨6例，脛骨9例，尺骨1例)，骨不連6例(股骨3例，脛骨3例)，骨腫瘤3例(股骨侵襲性骨母細胞瘤1例，脛骨動脈瘤樣骨囊腫1例，腓骨纖維結構不良1例)。骨缺損長度為2.0～18.5 cm。納入標準：(1)開放性損傷或者骨髓炎患者，術中發(fā)現(xiàn)骨缺損；(2)骨不連或骨腫瘤患者骨缺損大于或等于6 cm；(3)隨訪時間>6個月。排除標準：(1)妊娠患者或隨訪期間妊娠；(2)病歷資料不完整。術前完善入院常規(guī)檢查，明確有無基礎疾病并積極控制。對于開放性骨折及慢性骨髓炎伴竇道形成者取分泌物做細菌培養(yǎng)，明確細菌種類及敏感抗生素，給予全身應用抗生素治療。完善影像學資料。

1.2 手術方法 對于開放傷患者和骨髓炎患者，術前需行多次徹底清創(chuàng)手術，切除感染壞死骨組織和軟組織，術區(qū)放置抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥鏈珠抗感染。如有皮膚缺損，行負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)負壓引流術。肢體可采用外固定架、骨牽引或石膏外固定。待全身及術區(qū)均無感染征象時，可采用膜誘導技術進行治療。整個治療過程分兩個階段手術。第一階段：首先，術中徹底實施骨和軟組織的清創(chuàng)；然后，使用抗生素骨水泥涂層的接骨板或髓內釘固定患肢；再以混合敏感抗生素的骨水泥置入到骨缺損部位占位，保持占位器表面光滑，骨水泥應超過正常骨質遠近端2 cm以上；最后，閉合創(chuàng)面。若創(chuàng)口閉合困難，必要時行皮瓣或肌皮瓣轉移覆蓋修復創(chuàng)面。第二階段手術于第一階段術后6～8周后進行，預先計算所需骨量，先通過髖臼銼于髂骨處取松質骨顆粒，混合適量人工骨備用；切開誘導膜，取出骨水泥占位器，保護誘導膜免于破壞，檢查斷端骨質血運，打通髓腔，必要時去除失活骨質，保證骨質邊緣應該是健康的并有可見的出血區(qū)域；然后，在膜內填充顆粒狀自體松質骨及人工骨，自體松質骨與人工骨比例不得3∶1；最后，閉合誘導膜，關閉切口。對于骨腫瘤患者，術前活檢，根據(jù)活檢結果進行腫瘤的瘤段切除，然后，采用Masquelet技術修復骨缺損。

1.3 術后處理及觀察指標 鼓勵下肢手術患者早期進行踝關節(jié)及膝關節(jié)功能鍛煉，上肢手術患者盡早離床活動，預防長期臥床造成的深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥。術前感染患者術后使用敏感抗生素至傷后6周。無菌手術術后第2天停用抗生素。動態(tài)監(jiān)測血D-二聚體變化，抗凝至術后5周。術中及術后記錄骨缺損的范圍、手術次數(shù)、兩階段手術間隔時間及并發(fā)癥情況。出院后1、2、3、6、9、12個月復查影像學資料，并定期復查炎癥指標。隨訪期間記錄骨缺損愈合時間、功能恢復情況及完全負重時間。采用Paley 骨折愈合評分標準進行評價，分為優(yōu)、良、差3個標準。

愈合率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

本組39例患者，術后隨訪6～36個月，Paley骨折愈合評分包括優(yōu)25例、良9例、差5例，Ⅰ期愈合率87.2%(34/39)，平均愈合時間9個月。12例患者在骨水泥占位器置入前實施了2次手術，1例患者實施了3次手術，18例患者實行了1次清創(chuàng)手術，平均清創(chuàng)手術次數(shù)為1.4次。全部患者行骨水泥占位器前骨缺損平均(7.7±2.8)cm，最大18.5 cm。骨水泥在體內放置時間約6～12周，平均(7.6±1.8)周。29例患者在第二階段植骨中混入了人工骨，自體骨與人工骨比例為3∶1。所有患者均采用內固定方式。1例出現(xiàn)切口淺部感染，經(jīng)積極換藥后愈合。1例患者因深部感染截肢，1例腫瘤術后復發(fā)截肢，3例患者(1例骨腫瘤，1例骨不連，1例骨髓炎)植骨區(qū)骨吸收再次行膜誘導技術植骨愈合，2例患者因感染選擇其他治療方式。無取骨處疼痛、肢體短縮、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、足下垂、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討論

四肢長骨骨缺損常見于高能量損傷所致的嚴重開放性粉碎性骨折、骨折術后感染及骨髓炎大塊死骨，或骨腫瘤瘤段切除后大段骨缺損，常伴有肢體短縮、畸形、骨髓炎、肌肉萎縮和鄰近關節(jié)僵硬，一直是骨科領域最為棘手的難題之一。2000年，Masquelet等[1]首次利用膜誘導技術修復骨缺損，并取得良好的效果。該技術手術過程簡單、骨愈合周期短，無明顯并發(fā)癥。研究證實，骨水泥占位器形成的生物膜形成了生物屏障，有利于植骨愈合[2]。誘導膜通過血管化，對cbfα1有促進作用。cbfα1是一種特異的成骨轉錄因子，促進成骨分化。另外，生長因子在膜內濃聚，包括普通的生長因子如轉化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)或血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)或骨特異生長因子如骨形成蛋白1(bone morphogenetic protein-1，BMP-1)。誘導膜能促進人間質干細胞的增殖和分化成骨形成細胞[3-6]。最后，誘導膜創(chuàng)造了一個保留植骨空間，防止植骨吸收[7]。

目前，膜誘導手術的主要并發(fā)癥包括表淺及深部感染，髂嵴處疼痛，骨折不愈合，植骨溶解，遲發(fā)性應力骨折，肢體長度差異，關節(jié)僵硬，足畸形。骨吸收是膜誘導重建的嚴重并發(fā)癥。許多假設可以解釋這種并發(fā)癥。首先，本研究沒有嚴格遵循誘導膜技術的發(fā)明者推薦的技術[1]。兩階段的間隔理論上是6～8周。誘導膜的組織和免疫化學特性在6個月后研究得很少，可能已經(jīng)發(fā)生改變了，不能為成骨行為提供屏障。開放傷患者多為復合傷，患者由于各種原因不能在6～8周內完成Ⅱ期植骨手術，將會導致誘導膜老化，可能會影響植骨效果。筆者的經(jīng)驗是再次行抗生素骨水泥占位，重新誘導成膜，6～8周后植骨。Masquelet詳細說明非常小的松質骨顆粒至少占全部植骨量的2/3，不提倡皮質骨植骨[1]。臨床工作中由于自體骨來源有限，多混有一定量的人工骨，甚至皮質骨條，可能會影響植骨愈合。機械和膜的血管因素都將會影響植骨愈合。研究已經(jīng)證實穩(wěn)定性不足是導致植骨不愈合的危險因素之一[8]。清創(chuàng)過程中如局部肌肉軟組織缺損較多，也會影響誘導膜的質量。術中如不能按照原則操作，也會影響植骨效果。本組1例患者植骨吸收考慮為Ⅱ期植骨過程中誘導膜沒有完全縫合，不能使植骨區(qū)成一密閉空腔，可能導致纖維組織長入，導致了顆粒骨很快吸收，二次手術時采用了提前縫線標識誘導膜的邊緣，植骨后密閉縫合誘導膜，術后復查植骨區(qū)無明顯吸收，植骨獲得成功。另外植骨吸收也可能是骨缺損范圍超出了誘導膜技術重建的能力，或者可能與局部腫瘤復發(fā)有關。

Masquelet技術的主要并發(fā)癥是感染[9]，包括淺部感染和深部感染。淺部感染多位于髂嵴處。因該技術多用于大段骨缺損的治療，故髂嵴處取骨較多，嚴重者雙側髂前、雙側髂后均需取骨，手術時間長，髖臼銼對髂嵴周圍肌肉軟組織挫傷嚴重，術后易出現(xiàn)局部紅腫、滲出，甚至感染發(fā)生。手術結束前需仔細檢查切口，去除失活肌肉、皮下脂肪組織和皮緣，徹底止血及沖洗。術后換藥嚴格無菌操作，徹底引流，多能痊愈。本組中1例患者出現(xiàn)淺部感染，經(jīng)換藥后痊愈。深部感染多為清創(chuàng)不徹底導致的感染復發(fā)，本組3例感染患者中，1例為開放傷，2例為骨髓炎。患者于外院行多次手術，多有外固定架使用病史。術前清創(chuàng)時雖經(jīng)細菌培養(yǎng)及局部組織病理檢查除外感染，但仍不能除外釘?shù)狼鍎?chuàng)不徹底而導致感染復發(fā)，導致植骨失敗。故膜誘導Ⅱ期手術植骨后，雖細菌培養(yǎng)及病理檢查提示無細菌生長，但仍需動態(tài)觀察血沉、C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6等炎癥指標。如炎癥指標持續(xù)增高，必要時行MRI、ECT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)存在感染部位，及時處理。本組3例感染患者中1例因感染嚴重而行截肢術，另2例術后細菌培養(yǎng)均提示陰性，但多次復查C-反應蛋白及降鈣素原、白細胞介素-6、血沉均增高；行MRI檢查提示植骨區(qū)積液、周圍肌肉水腫、硬化。再次行手術治療提示術區(qū)大量炎性滲出，肌肉大量壞死、硬化，提示金黃色葡萄球菌感染。經(jīng)多次清創(chuàng)、抗生素骨水泥鏈珠置入占位后感染得到控制，后采用Ilizarov手術治療。

目前，關于膜誘導兩階段之間的時間間隔仍有爭議[10]。事實上，許多學者推薦實施第二階段在第一階段后早些實施，即6～8周間隔。研究發(fā)現(xiàn)，生長因子在第一階段幾周后高濃度[2,11]。如需延遲手術，應根據(jù)膜的狀態(tài)決定。筆者認為，膜誘導技術治療的失敗和兩個階段時間間隔太長有關，失敗者間隔平均7.17個月，成功者間隔平均為4.76個月。某些惡性骨腫瘤患者，Ⅰ期手術結束后，需行多個療程化療，必然導致兩個階段之間間隔加大[12]。

膜誘導技術過程中使用內固定物的類型仍然有爭議[10]。目前，尚無一個內固定術裝置比另外的內固定裝置有利或者不足。有學者認為，骨折固定的穩(wěn)定性是誘導膜技術成功的關鍵[10]。內固定手術的困難仍然是清創(chuàng)后殘存的末端和骨骺的長度能否保持內固定穩(wěn)定。如果骨骺的長度太短，沒有滿意的固定裝置能夠足夠穩(wěn)定。髓內固定能夠通過長的機械穩(wěn)定維持骨干長軸穩(wěn)定，但是容易傷及骨骺區(qū)，這對于年輕患者尤為重要。鎖定鋼板和定制的鋼板在特殊的患者中也可起到很好的固定作用。外固定如石膏也可以增加植骨的穩(wěn)定性。遲發(fā)應力性骨折是膜誘導技術的另一個潛在并發(fā)癥，最晚發(fā)生在重建術后2年[13-14]。由于開放傷和骨髓炎多伴有皮膚、肌肉、血管神經(jīng)等軟組織損傷，多需術后軟組織重建，故將會影響臨近關節(jié)活動，導致關節(jié)僵直，肌肉肌腱去除過多，將導致足部畸形。雖然骨缺損長度術前可以通過健側肢體測量及X線影像測量，但術中仍不能做到精確測量。另外，術后骨質吸收、內固定松動等情況也會使骨缺損長度改變，導致肢體長度改變。

總之，膜誘導技術用于開放傷、骨髓炎及部分骨腫瘤的治療取得了良好效果，尤其是在大段骨缺損的修復重建中具有顯著的優(yōu)勢，但治療過程中應嚴格無菌操作、仔細清創(chuàng)，關注膜誘導技術治療中的各種細節(jié)，細化手術步驟，減少切口外露時間，有效預防并發(fā)癥發(fā)生。

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Complicationsofinducedmembranetechniqueforthetreatmentoflongbonesegmentaldefects

JI Zhen-gang,ZHOU Da-peng,LIU Xin-wei,HAN Tian-yu,ZHAO Yong,JING Yan-feng,XUE Hai-peng,LIU Bing,LYU Hou-ji,GUO Ze-wei

(Department of Orthopaedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the complications of induced membrane technique for reconstruction of long bone segmental defects.MethodsA retrospective study was performed on 39 cases of patients with long bone segmental defects who were admitted from January 2012 to September 2016.All patients

Masquelet technique treatment,length of bone defect was 2.0 to 18.5 cm after debridement in phase Ⅰ,antibiotic bone cement was filled in bone defect to induce biofilm formation,graft reconstruction was performed inside the membrane in phase Ⅱ.The curative effect of induced membrane technique for reconstruction treatment in bone defect was observed.ResultsThe 39 patients were followed up for 6 to 36 months postoperatively.Among the patients,87.2%(34/39)was osseous healing,1 case(2.6%)had superficial infection of incision,1 case(2.6%)received amputation induced by tumor recurrence,3 cases(7.7%,1 case of bone tumor,1 case of bone nonunion and 1 case of osteomyelitis)of graft bone resorption and secondary induced membrane technique for reconstruction treatment,2 cases(5.1%)received other treatment because of infection,there was no pain in location of taking bone,limb shortening,iatrogenic complications such as nerve damage,foot drop or stiff joints occurred.ConclusionMasquelet technique can effectively treat the bone defects caused by various diseases.The complications mainly include infection and bone absorption,which needs to control the infection before the ultimate treatment and prevent the complications.

Masquelet technique; Bone defect; Bone graft; Infection; Postoperative complications

全軍重大課題(AWS14C003)

紀振鋼(1974-)，男，遼寧燈塔人，主治醫(yī)師，博士

周大鵬，E-mail：Me3210@163.com

2095-5561(2017)05-0267-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.03

2017-04-13