陽麗梅，陳芳偉，莊 捷(.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院/福建省立醫(yī)院藥學部，福建 福州 35000； .復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 36000)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail:yanglimei_214@163.com

臨床藥師干預前后急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持應用分析

陽麗梅1*，陳芳偉2，莊 捷1
(1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院/福建省立醫(yī)院藥學部，福建 福州 350001； 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361000)

目的：比較臨床藥師干預前后福建省立醫(yī)院急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者營養(yǎng)支持的使用情況。方法：臨床藥師通過培訓、參與查房等形式對AP患者營養(yǎng)支持情況進行干預，設計《福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎營養(yǎng)支持調查表》，采集患者的基本信息、疾病情況、實驗室指標和營養(yǎng)支持情況等信息，并采用營養(yǎng)風險篩查表(utrition risk screening，NRS)2002對患者進行營養(yǎng)風險篩查及評估。結果：與干預前比較，干預后NRS 2002評分<3分的患者單瓶腸外營養(yǎng)使用率明顯降低，全腸外營養(yǎng)使用率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后NRS 2002評分≥3分的患者單瓶腸外營養(yǎng)使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中度AP和重度AP患者腸內(nèi)營養(yǎng)及全腸外營養(yǎng)使用率均較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前，AP患者平均腹痛持續(xù)時間為(8.70±5.83) d，干預后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預前后患者住院時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：臨床藥師對AP患者營養(yǎng)支持情況進行干預，可改善AP患者營養(yǎng)支持現(xiàn)狀,促進臨床合理用藥。

臨床藥師； 營養(yǎng)支持治療； 技術干預； 急性胰腺炎； 合理性

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥性疾病。臨床上分為輕癥AP(mild, MAP)、中度AP(moderate severe, MSAP)和重度AP(severe，SAP)[1]。合理的營養(yǎng)支持可改善AP患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫功能，降低病死率；不合理的營養(yǎng)支持會增加患者用藥風險及經(jīng)濟負擔。既往的研究多是對AP抗感染治療方案的分析與干預，有關臨床藥師對AP患者營養(yǎng)支持現(xiàn)狀的分析及干預的報道較少[2]。研究結果顯示，臨床藥師的技術干預可以提高臨床合理用藥水平[3-4]?，F(xiàn)分析臨床藥師對AP患者營養(yǎng)支持的干預效果，探討相關對策，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

收集2015—2016年福建省立醫(yī)院(以下簡稱“該院”)診斷為AP的患者218例，其中干預前(2015年)109例，干預后(2016年)109例，對其營養(yǎng)支持情況進行回顧性分析。干預前患者中，男性68例，女性41例；平均年齡(51.9±18.7)歲；平均體質量(61.7±11.9) kg；平均營養(yǎng)風險篩查表(utrition risk screening，NRS)2002評分(2.74±1.84)分；MAP 65例，MSAP 19例，SAP 25例。干預后患者中，男性65例，女性44例；平均年齡(53.9±17.9)歲；平均體質量(63.9±10.0) kg；平均NRS 2002評分(2.53±1.37)分；MAP 60例，MSAP 25例，SAP 24例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2方法

臨床藥師加強對醫(yī)護人員進行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持基礎知識及《急性胰腺炎診治指南 (2014)》中AP的營養(yǎng)支持方式等的相關培訓；參與臨床查房，對發(fā)現(xiàn)的問題進行干預。設計《福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎營養(yǎng)支持調查表》，采集患者的基本信息、疾病情況、實驗室指標和營養(yǎng)支持情況等信息。采用NRS 2002對患者進行營養(yǎng)風險篩查及評估。營養(yǎng)支持包括：全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1干預前后不同NRS2002評分患者營養(yǎng)支持情況比較

與干預前比較，干預后NRS 2002評分<3分的患者中，單瓶PN使用率明顯降低，TPN使用率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后NRS 2002評分≥3分的患者中單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表 1 干預前后不同NRS 2002評分患者營養(yǎng)支持情況比較

2.2干預前后不同嚴重程度AP患者營養(yǎng)支持情況比較

由于MSAP和SAP前期的營養(yǎng)支持方案類似，且MSAP容易向SAP轉化，故將兩者進行合并分析。干預后，MAP患者EN、單瓶PN及TPN使用率均較干預前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MSAP和SAP患者EN及TPN使用率均較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3干預前后AP患者腹痛持續(xù)時間及住院時間比較

干預前，AP患者平均腹痛持續(xù)時間為(8.70±5.83) d，干預后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預前，AP患者平均住院時間為(19.39±9.83) d，干預后縮短至(16.61±8.83) d，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1干預前后我院AP患者營養(yǎng)支持情況

營養(yǎng)支持可提供足夠的能量和各種營養(yǎng)物質，維持正氮平衡，促進機體的正常發(fā)育，增強機體免疫功能，可有效改善AP患者的預后，但不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持會危害患者健康及生命。

表2 干預前后不同嚴重程度AP患者營養(yǎng)支持情況比較

本調查中，經(jīng)過臨床藥師的干預，AP患者的營養(yǎng)支持狀況有了一定程度的改善，臨床醫(yī)師樹立了正確營養(yǎng)支持的觀念，EN使用率明顯升高，而單瓶輸注氨基酸或脂肪乳的比例顯著降底，患者腹痛持續(xù)時間顯著縮短。

目前，有關胰腺炎患者營養(yǎng)方式的選擇存在“PN和EN之爭”[5]。傳統(tǒng)觀念認為，EN可能通過增加胰蛋白酶的合成而加劇胰腺炎。但大量研究結果顯示，與PN相比，EN能較好地改善患者預后，費用較低，且能提高存活率，減少SAP的并發(fā)癥[6]；能較好地控制水、電解質、血糖、血清白蛋白及血紅蛋白水平等[7-8]；早期應用還可有效預防腸源性感染[9]。 因此，多國指南中均推薦盡早開始給予EN[1,10]。本調查中，藥師干預前EN的使用率較低，干預后EN的使用率顯著增高。

2013年我國一項涉及2 248例患者的前瞻性、多中心、隊列研究結果顯示，單瓶輸注的病例數(shù)占給予營養(yǎng)支持總病例數(shù)的46%[11]。本調查中，干預前，我院給予單瓶PN的情況較為普遍(單瓶氨基酸及脂肪乳使用率均>90%)，明顯高于上述研究結果。給予PN的目的在于為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物的患者提供營養(yǎng)，以抑制催化代謝，促進合成代謝，并維持結構蛋白的功能，但糖、脂肪和氨基酸需要同時給予，否則將導致營養(yǎng)供給缺陷[12]。單獨靜脈滴注氨基酸并不能促進蛋白質的合成，外源性氮作為能量被消耗，滴注速度過快會對腦組織、肝功能造成損傷。單瓶輸注脂肪乳時，若無足夠的糖則脂肪乳不能被有效利用；禁食狀態(tài)下單獨靜脈滴注脂肪乳，可能造成肝臟中脂肪氧化不完全，出現(xiàn)酮體，如患者合并糖尿病則可能出現(xiàn)酮癥酸中毒[13]；靜脈滴注過快還會引起脂肪超載綜合征，危及患者生命。故一般情況下不建議單獨靜脈滴注脂肪乳或者氨基酸。針對上述情況，我院臨床藥師開展了相關用藥培訓，并與臨床醫(yī)師及時溝通。與干預前比較，干預后NRS 2002評分<3分的患者單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NRS 2002評分≥3分的患者單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MSAP和SAP患者EN及TPN使用率均較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前，AP患者腹痛持續(xù)時間為(8.70±5.83) d，干預后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明干預效果較好。

3.2問題與對策

經(jīng)過干預，該院AP患者不合理營養(yǎng)支持情況得到明顯改善，但仍存在一些問題，需要不斷改進。建議如下：(1)使臨床藥師干預形式更加多樣化。除進行用藥培訓及參與查房外，臨床藥師還可通過醫(yī)囑審核，電話干預，甚至可以利用網(wǎng)絡形式(如微信、QQ等)與臨床醫(yī)師進行溝通。(2)更新和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，加強行政干預。研究結果顯示，信息系統(tǒng)結合行政干預的效果優(yōu)于臨床藥師單純的技術干預[14-15]。(3)充分發(fā)揮臨床藥師自身優(yōu)勢。臨床藥師在營養(yǎng)處方配比方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可與臨床醫(yī)師組成營養(yǎng)支持小組[16]，共同為患者制訂合理的營養(yǎng)支持處方，保證營養(yǎng)支持的合理性。

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AnalysisonApplicationofNutritionalSupportonAcutePancreatitisBeforeandAftertheInterventionImplementedbyClinicalPharmacists

YANG Limei1, CHEN Fangwei2, ZHUANG Jie1
(1.Dept.of Pharmacy, Fujian Provincial Hospital， Provincial Clinical College of Fujian Medical University, Fujian Fuzhou 350001, China; 2.Dept.of Pharmacy, Xiamen Hospital Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Fujian Xiamen 361000, China)

OBJECTIVE: To compare the application of nutritional support on acute pancreatitis (AP) before and after the intervention implemented by clinical pharmacists in Fujian Provincial Hospital. METHODS: Clinical pharmacists conducted intervention on nutritional support of AP patients through training and ward round, and the “Questionnaire about Nutritional Support on Acute Pancreatitis in Department of Gastroenterology in Fujian Provincial Hospital” was designed to collect patients’ general information, illness, laboratory indices, nutritional support, etc. And utrition risk screening(NRS) 2002 was adopted in nutritional risk screening and assessment on patients. RESULTS: Compared with before intervention, usage rate of single bottle parenteral nutrition (PN) among patients scored <3 in utrition risk screening(NRS) 2002 was significantly decreased after intervention, and the usage rate of TPN was significantly increased, with statistically significantly difference (P<0.05); usage rate of single bottle PN among patients score ≥3 in NRS 2002 was significantly decreased after intervention, with statistically significantly difference (P<0.05). The usage rates of EN and TPN among MSAP and SAP patients had been significantly decreased than those of before intervention, with statistically significantly difference (P<0.05). Before intervention, the mean duration time of stomachache among AP patients was (8.70±5.83) d, which decreased to (5.83±4.0) d after intervention, with statistically significantly difference (P<0.05); there was no statistical significance in the difference of hospital stays between two groups before and after intervention (P>0.05). CONCLUSIONS: The intervention of nutritional support on AP patients implemented by clinical pharmacists can significantly improve the current situation of nutrition support of AP patients and promote clinical rational medication.

Clinical pharmacists; Nutritional support treatment; Intervention; Acute pancreatitis; Rationality

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1437-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.049

2017-04-05)