蘇清梅　蘇全喜　陳石伙　梁允強(qiáng)　陳德杰　陳東燃　嚴(yán)銀宗

【摘要】 目的 比較阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性。方法 111例急性腦梗死患者， 根據(jù)所用靜脈溶栓治療藥物不同分為阿替普酶組（采用阿替普酶靜脈溶栓， 67例）和尿激酶組（采用尿激酶靜脈溶栓， 44例）。比較兩組患者的臨床療效及安全性。結(jié)果 治療后3 h、24 h、7 d、2周， 兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均顯著低于本組治療前， 且阿替普酶組NIHSS評分均低于尿激酶組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療3個月后， 阿替普酶組預(yù)后良好患者42例（62.69%）， 與尿激酶組的28例（63.64%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01， P>0.05）。治療后， 阿替普酶組患者溶栓后纖維蛋白原<0.7 g/L有2例（2.99%）， 少于尿激酶組的7例（15.91%）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.95， P<0.05）；阿替普酶組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%， 明顯低于尿激酶組的20.45%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.39， P<0.05）；阿替普酶組死亡率1.49%低于尿激酶組6.82%， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.17， P>0.05）。結(jié)論 治療急性腦梗死患者， 阿替普酶在溶栓后2周內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶， 但兩者

治療3個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況相當(dāng)， 且阿替普酶并發(fā)癥少， 死亡率低， 相對較安全。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶；尿激酶；靜脈溶栓；急性腦梗死

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.001

Comparison on efficacy and safety of intravenous thrombolysis with alteplase and urokinase in the treatment of acute cerebral infarction SU Qing-mei， SU Quan-xi， CHEN Shi-huo， et al. Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

【Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with alteplase and urokinase in the treatment of acute cerebral infarction. Methods A total of 111 acute cerebral infarction patients were divided by different drugs in intravenous thrombolysis into alteplase group （intravenous thrombolysis with alteplase， 67 cases） and urokinase group （intravenous thrombolysis with urokinase， 44 cases）. Comparison were made on clinical efficacy and safety between two groups. Results After 3 h， 24 h， 7 d and 2 weeks of treatment， both groups had obviously lower National Institutes of Health Stroke scale （NIHSS） score than before treatment， and alteplase group had lower NIHSS score than urokinase group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， alteplase group had no statistically significant difference in number of good prognosis as 42 cases （62.69%）， comparing with 28 cases （63.64%） in urokinase group （χ2=0.01， P>0.05）. After treatment， alteplase group had less number of fibrinogen after thrombolysis <0.7 g/L as 2 cases （2.99%） than 7 cases （15.91%） in urokinase group， and the difference was statistically significant （χ2=5.95， P<0.05）. Alteplase group had obviously lower incidence of complications as 5.97% than 20.45% in urokinase group， and the difference was statistically significant （χ2=5.39， P<0.05）. Alteplase group had lower death rate as 1.49% than 6.82% in urokinase group， but the difference was not statistically significant P>0.05）. Conclusion For the treatment of acute cerebral infarction patients， alteplase thrombolysis shows better efficacy within 2 weeks than that of urokinase， but the recovery of neurological functions is equal after 3 months of treatment. Alteplase is relatively safe with less complications and low mortality.endprint

【Key words】 Alteplase； Urokinase； Intravenous thrombolysis； Acute cerebral infarction

近年來隨著生活水平的提高， 腦血管疾病的發(fā)病人群逐漸增多， 其中急性腦梗死較為常見， 具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)， 嚴(yán)重危害人類的身體健康[1]。目前臨床上常用治療方法為超早期溶栓治療， 靜脈溶栓對比動脈溶栓簡單易行， 只需進(jìn)行臨床評估、抽血及影像學(xué)評估后就可以快速啟動， 已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。常用的溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue type plasminogen activator， rt-PA）即阿替普酶或尿激酶（urokinase， UK）， 因此深入探討兩者的療效與安全性具有重要的臨床意義。本院選取2014年3月～2017年3月111例行靜脈溶栓的急性腦梗死患者， 進(jìn)一步比較阿替普酶與尿激酶的臨床應(yīng)用， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年3月～2017年3月111例入院行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者為研究對象， 根據(jù)所用靜脈溶栓治療藥物不同分為阿替普酶組（67例）和尿激酶組（44例）。阿替普酶組：男47例， 女20例；年齡18～78歲， 平均年齡（57.31±13.38）歲；其中合并高血壓38例， 糖尿病19例，

既往心房纖顫10例。尿激酶組：男30例， 女14例；年齡

18～80歲， 平均年齡（58.53±13.51）歲；其中合并高血壓

25例， 糖尿病14例， 既往心房纖顫5例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入選者均經(jīng)患者或家屬簽名同意。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[3] 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)和溶栓標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③阿替普酶組溶栓時間發(fā)病4.5 h內(nèi)， 尿激酶組溶栓時間發(fā)病6 h內(nèi)；

④神經(jīng)系統(tǒng)損害體征超過1 h無緩解， NIHSS評分≥4分；⑤頭部CT無顱內(nèi)出血， 無責(zé)任病灶， 且無早期大面積腦梗死影像學(xué)征象；⑥所有入選者均經(jīng)患者或家屬簽名同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血；②近期有頭部外損傷、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、大型的外科手術(shù)、不易壓迫止血部位的動脈穿刺；③身體檢查時發(fā)現(xiàn)外傷或傷口、消化道、泌尿系活動性出血的證據(jù)；④凝血時間重度延長；⑤血糖<2.7 mmol/L，

血小板總數(shù)<100×109/L；⑥收縮壓>180 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 或舒張壓>100 mm Hg；⑦妊娠期婦女；⑧不愿意配合治療。

1. 3 治療方法 阿替普酶組使用阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG， 注冊證號S20110052）靜脈溶栓治療， 阿替普酶使用劑量0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）， 配成1 mg/L的溶液， 先以總劑量的10%進(jìn)行靜脈注射， 且在1 min內(nèi)注射完， 剩余的90% 加入生理鹽水100 ml中， 1 h持續(xù)靜脈滴注。尿激酶組患者使用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H12020492）靜脈溶栓治療， 取100～150萬單位尿激酶， 溶于100 ml的生理鹽水中， 持續(xù)靜脈滴注 30 min。兩組患者均常規(guī)給予改善循環(huán)類藥物， 治療期間密切關(guān)注兩組患者的病情和生命體征， 及時調(diào)整藥物劑量。溶栓治后24 h行頭部CT或核磁共振成像（MRI）檢查， 若無顱內(nèi)出血患者均予以阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集治療及強(qiáng)化他汀等治療。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的有效性及安全性。①有效性：記錄兩組患者治療前、治療后3 h、24 h、7 d、2周的NIHSS評分和改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）評分判斷患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后狀況[4]， mRS評分為0～3分， <2分為預(yù)后良好， ≥2分為預(yù)后不良；②安全性：比較兩組的并發(fā)癥及死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 治療后3 h、24 h、7 d、2周， 兩組患者NIHSS評分均顯著低于本組治療前， 且阿替普酶組NIHSS評分均低于尿激酶組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者預(yù)后情況比較 治療3個月后， 阿替普酶組mRS評分0分18例， 1分24例， 2分17例， 3分8例。尿激酶組mRS評分0分13例， 1分15例， 2分8例， 3分8例。治療3個月后， 阿替普酶組預(yù)后良好患者42例（62.69%）， 與尿激酶組的28例（63.64%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01， P>0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥及死亡情況比較 治療后， 阿替普酶組患者溶栓后纖維蛋白原<0.7 g/L有2例（2.99%）， 少于尿激酶組的7例（15.91%）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.95， P<0.05）；阿替普酶組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%， 明顯低于尿激酶組的20.45%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.39， P<0.05）。見表2。阿替普酶組死亡率1.49%（1/67）低于尿激酶組6.82%（3/44）， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.17， P>0.05）。

3 討論

急性腦梗死是臨床上最為常見的腦血管疾病， 起病急促， 發(fā)病率、致殘率較高， 臨床研究發(fā)現(xiàn)， 急性腦梗死主要是由于血小板與粥樣硬化斑塊聚集所引起[5]。通過及時采取溶栓藥物治療， 可使急性腦梗死患者重建缺血區(qū)循環(huán)， 增加灌注量， 縮小梗死面積， 恢復(fù)神經(jīng)功能， 具有重要的臨床意義。endprint

臨床實踐表明， 尿激酶與阿替普酶均能夠在急性腦梗死的靜脈溶栓治療中發(fā)揮重要作用。尿激酶是第一代溶栓藥物， 通過直接作用于纖溶酶原， 激活血栓中的纖溶酶的同時， 激活循環(huán)中的纖溶酶原， 從而促進(jìn)血栓溶解[6， 7]。尿激酶還可以降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子等， 發(fā)揮預(yù)防溶栓后再梗死的作用， 但存在全身系統(tǒng)出血的風(fēng)險。阿替普酶[8]作為第二代溶栓藥物， 是一種重組組織型纖溶酶原激活劑， 臨床應(yīng)用較廣。其主要定向作用于血栓部位， 激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶， 降解血栓中的水不溶纖維蛋白， 形成水溶性降解片段， 溶栓效果顯著， 可迅速恢復(fù)患者的血流， 挽救半暗帶中的腦細(xì)胞， 促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。相比于其他溶栓藥物， 阿替普酶具有對血栓選擇性高、溶栓作用快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10， 11]。

本研究結(jié)果顯示， 治療后3 h、24 h、7 d、2周， 阿替普酶組的NIHSS評分均低于尿激酶組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療3個月后， 阿替普酶組預(yù)后良好患者42例，

尿激酶組預(yù)后良好患者28例， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？梢姲⑻嫫彰冈谌芩ê?周內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶， 但兩者治療3個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況相當(dāng)。阿替普酶組并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%， 明顯低于尿激酶組的20.45%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血漿纖維蛋白原是一種凝血因子， 會促使血栓的形成， 與腦梗死密切相關(guān)， 阿替普酶組溶栓后纖維蛋白原<0.7 g/L有2例， 尿激酶組溶栓后纖維蛋白原

<0.7 g/L有7例， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示尿激酶是全面激活循環(huán)中的纖溶酶原， 降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原并明顯減少纖維蛋白原的含量。不同于尿激酶， 阿替普酶是定向作用于血栓部位， 纖維蛋白原不會明顯減少， 使得并發(fā)癥少， 死亡率低， 相對較安全。

綜上所述， 治療急性腦梗死中， 尿激酶與阿替普酶都是相對安全有效的， 但阿替普酶的療效更佳， 并發(fā)癥少， 死亡率低， 更為安全， 臨床應(yīng)用效果比較理想。若沒有阿替普酶或基于患者經(jīng)濟(jì)情況， 嚴(yán)格篩選溶栓患者， 掌握患者溶栓的禁忌證和適應(yīng)證， 合理地使用尿激酶也是安全有效的。

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[收稿日期：2017-06-16]endprint