■文／金華嶺

控費(fèi)：從改善醫(yī)療管理起步

■文／金華嶺

公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改中尤其重要且難度最大的一項(xiàng)任務(wù)，其中控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是改革的重要目標(biāo)。2015年底，江蘇省揚(yáng)州市啟動了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價格綜合改革，實(shí)行藥品零差率銷售，并降低部分檢驗(yàn)檢查價格。改革后按零差率銷售而減少的收入，主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格、增加政策財(cái)政投入來補(bǔ)償。2017年，揚(yáng)州市醫(yī)保支付方式也從原來按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”向總額預(yù)付的“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變。為積極應(yīng)對公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式變化，筆者所在的揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院采取多項(xiàng)措施控制住院費(fèi)用，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。經(jīng)過一年多的運(yùn)行，數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院的合理控費(fèi)取得明顯成效。

提升醫(yī)療管理水平

成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。2016年醫(yī)院收治的患者中，75%—80%是參保人員，20%—25%是自費(fèi)人員（其中含異地就醫(yī)人員）。醫(yī)院專門成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，一把手院長負(fù)責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理，推動各項(xiàng)工作的落實(shí)。

醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財(cái)務(wù)處、病案室、藥劑科及信息處等人員相互配合，各部門明確分工，密切協(xié)同。醫(yī)院嚴(yán)格制定醫(yī)保辦工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排工作。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治醫(yī)生或一名主管護(hù)士作為該科室的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員宣傳和培訓(xùn)醫(yī)保政策，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、科室與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作的順利開展打下了良好基礎(chǔ)。

以重點(diǎn)管控藥品費(fèi)用及耗材費(fèi)用為抓手。從2012—2015年住院費(fèi)用構(gòu)成比例看來，藥品費(fèi)用占了住院費(fèi)用的40%以上。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不合理用藥大多集中在個別藥物品種，尤其是輔助用藥方面。為加強(qiáng)對合理用藥、合理使用抗生素的監(jiān)控,每月由臨床藥師監(jiān)控住院醫(yī)保患者的合理用藥情況，并將結(jié)果在辦公室內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)院監(jiān)察室每月對使用的藥物品種和數(shù)量、耗材使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析排序，結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品和耗材的審批、采購及使用等；為配合醫(yī)改實(shí)施，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院藥事管理委員會討論決定暫停使用個別不合理使用較集中的藥品及耗材。

建立科學(xué)合理的各科室住院均次費(fèi)用測算機(jī)制。以醫(yī)院前三年住院患者的均次費(fèi)用為基礎(chǔ)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、設(shè)備處、財(cái)務(wù)處、藥劑科、護(hù)理部及經(jīng)管辦等相關(guān)部門討論，結(jié)合各臨床科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，科學(xué)測算住院患者均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時制定出相應(yīng)的績效考核方案。各臨床科室執(zhí)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況與該科室績效掛鉤，嚴(yán)格管理、獎懲分明。

積極推進(jìn)臨床路徑管理及日間手術(shù)按病種付費(fèi)。從2016年起，醫(yī)院分批將100個病種納入臨床路徑管理，并對入徑病人數(shù)占比作出明確要求。臨床路徑的運(yùn)用，在科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等方面發(fā)揮了重要作用。從2016年4月1日起，揚(yáng)州正式實(shí)施20個日間手術(shù)病種按病種付費(fèi)，醫(yī)院積極響應(yīng)，建立合理成本約束機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。同時，加強(qiáng)對平均住院日的管控，嚴(yán)格掌握住院指征，簡化醫(yī)療流程。2016年10月，醫(yī)院還與10所一級或二級醫(yī)院成立醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診作用,實(shí)施分級診療。在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,合理控制平均住院日,加快床位周轉(zhuǎn),不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率,也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2012年—2016年出院病人住院費(fèi)用及其主要構(gòu)成一覽表

建立并積極推進(jìn)醫(yī)保查房制度。醫(yī)院2016年底建立醫(yī)保查房制度。醫(yī)保查房在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等職能部門負(fù)責(zé)人共同參加，每月選取2個病區(qū)進(jìn)行走訪，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M(fèi)用一日清單”和“總費(fèi)用清單”服務(wù)，聽取醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理的建議和要求。醫(yī)保辦通過醫(yī)院的信息平臺，對住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書寫、收費(fèi)情況等進(jìn)行檢查，及時反饋，從以往的事后管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮泻褪虑肮芾怼?/p>

規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)生手中的筆，是保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵點(diǎn)，因此，醫(yī)院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個合理”和“三個一致”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價格一致。通過制定標(biāo)準(zhǔn)、考核、獎懲等手段督促各科室規(guī)范醫(yī)療行為，尤其對新技術(shù)、新化驗(yàn)項(xiàng)目的應(yīng)用，要在醫(yī)務(wù)處配合下，明確適應(yīng)癥、復(fù)查條件、復(fù)查頻率、復(fù)查目的，制定出相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)范，定期檢查，通報(bào)檢查結(jié)果，并且與科室績效掛鉤。在住院部醫(yī)生工作站，主管醫(yī)生需動態(tài)把握所在科室及各個醫(yī)保病人的費(fèi)用等情況，便于臨床醫(yī)生合理控制醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核出的違規(guī)病案，醫(yī)院將以此與科室、診療組或個人績效掛鉤。

費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨合理

經(jīng)過一年多的運(yùn)行，筆者從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取數(shù)據(jù)292440例，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用及主要構(gòu)成比例進(jìn)行了比較分析（見表）。

2012年—2015年出院病人住院均次費(fèi)用逐年增加，增長率在1.29%—9.24%之間；藥占比雖表現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但所占比例仍維持在41.43%—44.81%之間；材料占比緩慢增長，四年間由18.43%增至20.6%，檢查及檢驗(yàn)占比表現(xiàn)為逐年緩慢增加的趨勢。當(dāng)下，人們健康需求高、醫(yī)療期望值過高，參?；颊咄鶗^多利用醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，往往會使用貴重藥、做大檢查等。

2016年醫(yī)院改革后，與2015年相比，醫(yī)保患者住院均次費(fèi)用降低15.7%，平均住院日降低 10.48%，藥占比顯著降低 19.26% ，材料占比降低2.18%，檢查及檢驗(yàn)占比略有增長。總體看，費(fèi)用結(jié)構(gòu)更趨合理。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，制定合理治療方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材補(bǔ)醫(yī)”的預(yù)期目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值的體現(xiàn)較改革前有了一定程度的改善。

影響住院費(fèi)用的因素是多方面的，醫(yī)保支付方式、醫(yī)院有效管理舉措、患者醫(yī)療需求、醫(yī)務(wù)人員的利益驅(qū)動等都會影響住院費(fèi)用。因此，控制住院費(fèi)用的不合理增長應(yīng)采取綜合措施，各相關(guān)部門共同參與，方可實(shí)現(xiàn)政府、患者、醫(yī)院各方利益的均衡發(fā)展。要將均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、藥占比、材料占比、檢查檢驗(yàn)占比、臨床路徑入徑率、日間手術(shù)入組率等管理目標(biāo)納入績效考評體系，加強(qiáng)日常的監(jiān)督考核，獎懲都要硬。要以醫(yī)藥價格綜合改革為契機(jī)，適應(yīng)總額預(yù)付醫(yī)保支付方式的改變，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，達(dá)到社會和經(jīng)濟(jì)效益的最大化?！?/p>

作者單位：江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院