陳鏗　陳薇薇　潘富林　何成文　姜朝霞　張斯?jié)h　崔海燕　李萍華++沈育麗

【摘要】 目的：觀察維持性血液透析（MHD）患者血清高遷移率族蛋白1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）和微炎癥指標(biāo)水平變化，探討HMGB1與微炎癥指標(biāo)的關(guān)系，并研究在線血液透析濾過是否可清除HMGB1及改善微炎癥狀態(tài)。方法：選擇2015年7月-2017年3月本院收治的29例維持性血液透析患者（均接受維持性血液透析治療6個月以上），按隨機原則分為在線血液透析濾過組（HDF組）17例及血液透析組（HD組）12例，另選取10例健康體檢者作正常對照。分別檢測HDF組與HD組患者入選時單次透析前、單次透析后及透析3個月后的血清HMGB1、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平，同時檢測正常對照組的上述指標(biāo)。結(jié)果：MHD患者單次透析前血清HMGB1、IL-6、TNF-α水平均顯著高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），hs-CRP雖高于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；MHD患者單次透析前血清HMGB1與TNF-α、hs-CRP分別呈顯著正相關(guān)（r=0.823、0.627，P<0.01），而HMGB1與IL-6則無相關(guān)性（r=0.282，P>0.05）；與單次透析前比較，HMGB1在HDF組單次透析后、透析3個月后均有所下降，在HD組單次透析后、透析3個月后均有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IL-6在HDF組單次透析后有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），而在HDF組透析3個月后、HD組透析3個月后升高，HD組單次透析后降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TNF-α在HDF組單次透析后、透析3個月后均有明顯下降，在HD組單次透析后有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），在HD組透析3個月后雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；hs-CRP在HDF組單次透析后有所升高，透析3個月后有所下降，在HD組單次透析后，透析3個月后有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；HDF組與HD組透析3個月后比較，HDF組hs-CRP低于HD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），HMGB1、IL-6、TNF-α亦低于HD組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：MHD患者血清HMGB1、IL-6、TNF-α水平升高，提示普遍存在微炎癥狀態(tài)，MHD患者血清HMGB1與TNF-α、Hs-CRP呈顯著正相關(guān)，考慮其可能作為一項評價MHD患者微炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)，在線血液透析濾過可明顯降低MHD患者TNF-α水平，并可能有助于降低患者HMGB1水平，改善微炎癥狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 在線血液透析濾過； HMGB1； 微炎癥

Effect of Online Hemodiafiltration on HMGB1 and Microinflammatory Indicators in Maintenance Hemodialysis Patients/CHEN Keng，CHEN Wei-wei，PAN Fu-lin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：008-012

【Abstract】 Objective：To observe serum high mobility group box 1 protein（HMGB1） and microinflammatory indicators levels in patients on maintenance hemodialysis（MHD），then to study HMGB1 level in association with microinflammatory indicators，and to investigate whether online hemodiafiltration can remove HMGB1 and improve microinflammation.Method：From July 2015 to March 2017，29 MHD patients who were hemodialyzed over 6 months were randomly divided into two groups：HDF group（n=17） and HD group（n=12），as well as 10 healthy volunteers were investingated as the normal control group.The levels of serum HMGB1，IL-6，TNF-α and hs-CRP were detected before the first hemodialysis，after the first hemodialysis and after hemodialysis for 3 months，and the above indicators of the normal control group were examined.Result：The levels of serum HMGB1，IL-6，TNF-α of MHD patients were significantly higher than those of the normal control group（P<0.01），and serum hs-CRP of MHD patients was higher than that of the normal control group，but there was no statistical significance（P>0.05）.Serum HMGB1 positively correlated with TNF-α（r=0.823，P<0.01） and hs-CRP（r=0.627，P<0.01），but did not correlate with IL-6（r=0.282，P>0.05）.Serum HMGB1 decreased after the first hemodialysis and after hemodialysis for 3 months of HDF group，however，HMGB1 increased after treatment in HD group，but there were no statistical significance（P>0.05）.IL-6 significantly increased after the first hemodialysis in HDF group（P<0.05），but there were no significant differences（P>0.05）after hemodialysis for 3 months in HDF group and after treatment in HD group.TNF-α significantly decreased after the first hemodialysis of both group and after hemodialysis for 3 months of HDF group（P<0.01）.Serum hs-CRP had no significant differences after treatment in both group（P>0.05）.However，after hemodialysis for 3 months，the level of serum hs-CRP of HDF group was significantly lower than that of HD group（P<0.01），and the levels of HMGB1，IL-6 and TNF-αof HDF group were lower than those of HD group，but there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：Higher serum HMGB1，IL-6 and TNF-α are found in MHD patients，it suggests that microinflammatory state exists in MHD patients frequently.Serum HMGB1 positively correlated with TNF-α and Hs-CRP.Therefore，serum HMGB1 may be used clinically as a new microinflammation biomarker in MHD patients.Online hemodiafiltration can significantly reduce the level of TNF-α in MHD patients，and may help to reduce the level of HMGB1 in patients to improve the microinflammatory state.endprint

【Key words】 Maintenance hemodialysis； Online hemodiafiltration； HMGB1； Microinflammation

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.003

研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析（maintainace hemodialysis，MHD）患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，循環(huán)中白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）等炎癥指標(biāo)水平升高，如得不到改善將影響患者生存質(zhì)量及生存率[1-2]。高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）是一種具有多種生物學(xué)功能的核內(nèi)蛋白，其在細胞外可發(fā)生強大的致炎效應(yīng)，被視為晚期促炎因子在炎癥過程中起潛在的中心作用，這使HMGB1成為抗炎治療的新靶向分子[3-4]。本研究通過觀察分析MHD患者血清HMGB1和微炎癥指標(biāo)的水平變化，初步探討其與微炎癥的關(guān)系，并研究在線血液透析濾過（on-line hemodiafiltration，OLHDF）是否可清除HMGB1及改善微炎癥狀態(tài)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年3月本院收治的29例維持性血液透析患者作為研究對象，其中男22例，女7例；年齡24～79歲，平均（48.6±15.0）歲；所有患者均已行規(guī)律血液透析6個月以上，平均（2.6±2.2）年；原發(fā)?。耗I小球腎炎15例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，藥物性腎損害1例。排除合并急慢性感染、惡性腫瘤、急性心腦血管意外、創(chuàng)傷手術(shù)及自身免疫性疾病患者。所有患者均每周透析2～3次，4 h/次。對照組選擇本院健康體檢人員10例，男6例，女4例，年齡18～60歲。

1.2 方法 將入選的29例維持性血液透析患者（MHD組），分為在線血液透析濾過組（HDF組）17例與血液透析組（HD組）12例。HDF組采用1次/周HDF+1～2次/周HD的治療模式，HDF采用德國貝朗Dialog+血液透析濾過機，后稀釋模式，置換液>15 L，采用日本旭化成REXEEDTM-15UC或18UC聚砜膜高通量透析器，表面積為1.5 m2或1.8 m2，超濾系數(shù)>20 mL/（h·mm Hg）。HD組采用2～3次/周HD治療模式，透析機產(chǎn)家及透析器同HDF組。HD或HDF血流量230～280 mL/min。兩組均采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素或肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，每次治療時間4 h，同時常規(guī)應(yīng)用紅細胞生成素、降壓藥和鐵劑等治療，均治療觀察3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 記錄所有觀察對象的性別、年齡、身高、體重、血壓及MHD患者的各種透析指標(biāo)。測定HDF組、HD組入選時單次透析前、透析后及透析3個月后血清HMGB1及微炎癥指標(biāo)：IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平；對照組檢測HMGB1及微炎癥指標(biāo)作對照。抽取MHD患者透析前無菌靜脈血，對照組收集清晨空腹靜脈血，離心后取上清，于-70 ℃冰箱分裝保存待測。采用第二代酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測血清HMGB1、IL-6、TNF-α，自動生化儀測定Hs-CRP等生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組單次透析后、透析3個月后與單次透析前比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者（HDF組+HD組）單次透析前與正常對照組血HMGB1、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較 單次透析前MHD患者血清HMGB1、IL-6、TNF-α水平均顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；hs-CRP雖高于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 MHD患者治療前血HMGB1與微炎癥指標(biāo)相關(guān)性 MHD 患者單次透析前血清HMGB1與TNF-α、hs-CRP分別呈正相關(guān)，而HMGB1與IL-6則無相關(guān)性，見表2。

2.3 兩組血HMGB1與微炎癥指標(biāo)水平單次透析后、透析3個月后分別與單次透析前比較 與單次透析前比較，HMGB1在HDF組單次透析后、透析3個月后均有所下降，HD組單次透析后、透析3個月后均有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IL-6在HDF組單次透析后有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），而在HDF組透析3個月后、HD組透析3個月后升高，HD組單次透析后降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TNF-α在HDF組單次透析后、透析3個月后均有明顯下降，在HD組單次透析后有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），在HD組透析3個月后雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；hs-CRP在HDF組單次透析后有所升高，透析3個月后有所下降，在HD組治療后，透析3個月后有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 HDF組與HD組治療3個月比較 HDF組hs-CRP低于HD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），HMGB1、IL-6、TNF-α亦低于HD組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷改進，MHD患者的生存時間不斷延長，但仍有很多因素影響MHD患者的生存質(zhì)量[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者體內(nèi)普遍存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)，這與透析膜的生物不相容性、透析液中內(nèi)毒素、血管通路的長期使用及慢性腎臟病本身的免疫紊亂等原因有關(guān)。這種微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為一種非微生物感染引起的、低強度、慢性進展的非顯性炎癥狀態(tài)[6-7]。其中主要以循環(huán)中CRP和IL-6、TNF-α等中大分子炎癥因子水平的持續(xù)升高[8-9]，并與營養(yǎng)不良、貧血及動脈粥樣硬化等并發(fā)癥密切相關(guān)。而hs-CRP被認為是預(yù)測MHD患者心血管事件的重要危險因素，可能是微炎癥狀態(tài)的最敏感和特異的指標(biāo)[10]。

HMGB1為真核細胞大量存在的一種DNA結(jié)合蛋白，由單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞和樹突狀細胞等免疫活性細胞分泌，在HMGB家族的3個成員中含量最為豐富，廣泛分布于淋巴、腦、肝、肺、心、脾、腎等組織中[11-12]。生理狀態(tài)下HMGB1具有DNA結(jié)合蛋白的功能，但在炎癥或損傷狀態(tài)下HMGB1可由免疫活性細胞主動釋放，此外壞死細胞亦被動釋放HMGB1。HMGB1一旦釋放進入細胞間隙，則表現(xiàn)出炎性因子、損傷信號因子及干細胞趨化吸附因子等作用，可與IL-1、IL-6和TNF-α等重要炎癥因子相互誘生，并在多種疾病及組織器官損傷、修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。作為一種可溶性細胞外炎癥介質(zhì)，HMGB1可活化全身炎癥細胞[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者血清HMGB1、IL-6、TNF-α水平均顯著高于正常對照組（P<0.01），hs-CRP亦高于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示MHD患者存在一定程度的微炎癥狀態(tài)，且HMGB1高于正常人。Bruchfeld等[15]研究也發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者存在血清HMGB1水平升高。另有研究發(fā)現(xiàn)透析患者的HMGB1水平顯著升，且MHD患者高于腹膜透析患者[16]，考慮血液透析過程中透析膜生物不相容性、透析液內(nèi)毒素等因素加重了血液透析患者的炎癥狀態(tài)有關(guān)。而本研究hs-CRP未見明顯增高，可能與部分患者在研究前已開始高通量透析改善了微炎癥狀態(tài)及hs-CRP水平，故hs-CRP只是略高于正常人。此外，相關(guān)性分析顯示，MHD患者T前血清HMGB1與TNF-α、

hs-CRP分別呈顯著正相關(guān)，提示HMGB1參與MHD患者微炎癥反應(yīng)的發(fā)生。另有研究顯示，HMGB1與TNF-α、IL-6的水平均呈顯著正相關(guān)[17]，而本研究未顯示HMGB1與IL-6的相關(guān)性，可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。

本研究MHD患者均采用高通量透析，與治療前比較，HMGB1在HDF組單次透析后、透析3個月后均有所下降，在HD組則均略有升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示在線血液透析濾過可能有助于降低患者HMGB1水平。另外，HDF組、HD組單次治療后均可顯著降低TNF-α水平（P<0.01），且HDF組透析3個月后TNF-α水平較治療前亦有明顯下降（P<0.01），而HD組透析3個月后無明顯下降，提示高通量透析有助于清除TNF-α，改善微炎癥狀態(tài)，可能與高通量透析器生物相容性好及有利中大分子物質(zhì)清除有關(guān)[18]，而HDF效果更佳，考慮為濾過模式提高了對中大分子物質(zhì)清除[19]。但IL-6在HDF組單次治療后有所升高（P<0.05），可能為透析中血液直接接觸置換液誘發(fā)，而在HD組治療后及兩組透析3個月后均無明顯改變（P>0.05），這與大多數(shù)研究顯示HDF可降低IL-6不符[18-19]，可能需加大樣本量進一步觀察。同時，本研究未觀察到hs-CRP在兩組單次透析后有明顯改變（P>0.05），考慮高通量透析器生物相容性好，未引起hs-CRP明顯升高。但透析3個月后，hs-CRP在HDF組有所下降，而在HD組有所升高，且HDF組低于HD組（P<0.01），而HMGB1、IL-6、TNF-α水平亦低于HD組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示HDF可能更有助于改善MHD患者微炎癥狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中，連續(xù)性血液凈化（CBP）有助于清除HMGB1及炎癥介質(zhì)，改善全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者預(yù)后。其清除HMGB1方式，可能是通過連續(xù)性血液濾過（CVVH）或連續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）實現(xiàn)[20]。而本研究雖觀察到HDF組HMGB1有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與單次透析時間短及間歇性透析有關(guān)。同時，HMGB1與hs-CRP及其他炎癥因子之間如何相互影響及誘生，目前機制尚未完全明了，對于何種血液凈化方式更有利于HMGB1的清除及控制微炎癥狀態(tài)仍有待進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)HMGB1可能可作為一項評價MHD患者微炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)，其具有一定臨床應(yīng)用價值。但是，OLHDF是否通過降低患者HMGB1水平來改善微炎癥狀態(tài)及其機制還有待進一步研究。由于本研究樣本量尚少，觀察時間短，因此也有待獲取更大樣本及后續(xù)相關(guān)研究的進一步證實。

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（收稿日期：2017-06-01） （本文編輯：程旭然）endprint