徐榮華　秦雯　熊春花

【摘要】 目的：探討輸血科運用PDCA循環(huán)法主動干預(yù)臨床不合理用血申請的效果，促進血液資源合理利用最大化。方法：運用PDCA循環(huán)法主動干預(yù)臨床不合理用血申請，嚴格審查，制定計劃，采取相應(yīng)措施主動干預(yù)。結(jié)果：隨著醫(yī)院的發(fā)展，2016年各成分血申請量不斷上升，運用PDCA循環(huán)法主動干預(yù)臨床不合理用血申請，各成分血實際用血量對比2015年未實施此方法，顯著下降。2016年12月擬定相關(guān)“腫瘤科輸血指征”“產(chǎn)科輸血指征”，血液資源利用最大化。結(jié)論：采用PDCA循環(huán)法采取措施主動干預(yù)臨床不合理用血申請效果顯著，杜絕了臨床大量不合理用血現(xiàn)象，促進臨床科學(xué)、合理、有效、安全的用血。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)法； 干預(yù)； 不合理用血申請

【Abstract】 Objective：To explore the utilization of PDCA circulation in active intervention of irrational transfusion application，promote the rational utilization of blood resources.Method：The PDCA cycle method was given to actively intervene in the irrational use of clinical blood，stricted review，formulated plans to take appropriate measures to intervene.Result：With the development of the hospital，the application of blood components in 2016 had been rising.Our hospital used the PDCA cycle method to actively intervene in the irrational application of clinical transfusion，the actual each component of blood transfusion decreased significantly contrast with 2015.In December 2016，the“blood transfusion indication of tumor department”and“blood transfusion indication of obstetric department”were formulated.To maximize the rational use of blood resources.Conclusion：PDCA cycle method takes active intervene measures for of clinical irrational blood transfusion application has significantly effect.Put an end to a large number of clinical irrational transfusion phenomenon，which promote clinical blood scientific，reasonable，effective and safe.

【Key words】 PDCA cycle method； Intervene； Application of irrational transfusion

First-authors address：The First Peoples Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.037

輸血可以短時間內(nèi)搶救患者的生命，但輸血也是把雙刃劍。應(yīng)用的不合理，不但造成血液資源的浪費，很可能對患者造成嚴重危害。目前，合理輸血已成為臨床輸血醫(yī)學(xué)研究的重要課題?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第八條明確規(guī)定醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責(zé)臨床合理用血日常管理工作[1]。PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，美國質(zhì)量管理專家戴明博士1950年再度挖掘出來，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[2]。本院自2016年1月應(yīng)用PDCA循環(huán)中的計劃、實施、檢查、處理4個階段管理模式，對臨床申請用血進行主動干預(yù)。截至2016年12月，數(shù)據(jù)顯示取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年全年對臨床不合理用血申請未進行主動干預(yù)，2016年實施PDCA循環(huán)法對臨床不合理用血申請進行主動干預(yù)，比較兩年各成分血申請量及實際用血量，統(tǒng)計出2016年臨床各成分血申請不合理數(shù)百分比、本科干預(yù)數(shù)百分比及成功干預(yù)數(shù)百分比，2016年12月擬定相關(guān)“腫瘤科輸血指征”“產(chǎn)科輸血指征”。

1.2 方法 PDCA循環(huán)原理的運用：PDCA循環(huán)管理是通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，分析存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗，改進實施方案，再計劃實施，形成一個不斷高效持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的循環(huán)過程。對未解決或新的問題進入下一個PDCA循環(huán)，從而使質(zhì)量管理水平不斷螺旋式上升[3-4]。

1.2.1 計劃階段（P） （1）當(dāng)前問題：①自2012年本科多次為臨床醫(yī)生培訓(xùn)輸血相關(guān)知識，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審細則》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》要求臨床用血做好輸血評估，多項制度制約下臨床依舊存在不合理用血現(xiàn)象。②本院對臨床輸血申請審核不夠嚴格，形成“見單給血”，把不合理用血原因推向臨床，缺乏主動監(jiān)督管理。（2）分析主要原因：①臨床醫(yī)生仍然對輸血專業(yè)知識忽視，輸血指征不熟悉，輸血評估的認真度不夠。②輸血科人員臨床知識欠缺，對各病種的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)，治療用藥掌握不夠，輸血相關(guān)專業(yè)知識無法與臨床知識緊密聯(lián)系。（3）制定對策：①由輸血科主任帶領(lǐng)全體輸血科工作人員主動參與干預(yù)臨床不合理輸血申請，嚴格審查《臨床輸血申請單》，對患者的病情、各項實驗指標、用血量進行綜合分析判斷是否需要輸血及是否需要申請此用血量，對不合理現(xiàn)象采取措施主動干預(yù)。②輸血科工作人員在參與實施對策的過程中主動學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識，把輸血與臨床知識緊密聯(lián)系起來。endprint

1.2.2 實施（D） （1）輸血科工作人員對各成分血輸血指征必須牢固掌握，積極主動學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識。（2）輸血科工作人員對每次臨床醫(yī)生開具送來的《臨床輸血申請單》嚴格審核，對患者病情診斷、輸血目的、申請血液品種、實驗室檢查中的Hb、Hct、PLT、凝血等相關(guān)指標仔細查看，綜合分析是否是合理用血申請。輸血指征合理性評判主要依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中附件1、3、4要求[5]，見表1。如發(fā)現(xiàn)不合理用血申請的情況，首先電話咨詢相關(guān)主管醫(yī)生，耐心解釋我科認為不合理用血申請的原因，進行干預(yù)。（3）電話干預(yù)臨床不合理用血申請未成功，主管醫(yī)生執(zhí)意要求輸血，本科工作人員可要求下到病房查看患者病情屬實情況（急診輸血患者除外），可與臨床醫(yī)師一道討論個例的合理性，避免僅根據(jù)幾個檢驗指標機械評價輸血行為，應(yīng)結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、代償能力、病情發(fā)展的動態(tài)情況、救治時可獲得的醫(yī)療資源等綜合評定[6]，提出合理化建議，制定科學(xué)、合理的輸血治療方案，并協(xié)助實施。（4）記錄下電話干預(yù)不合理用血的詳細信息，如果下到病房，記錄下查看患者的情況，見表2。

1.2.3 檢查階段（C） （1）每周五由科主任隨機抽查本科工作人員對各成分血輸血指征掌握的熟練程度。可以采用口試、筆試、舉例論證、群體討論、特殊病案分析、自我總結(jié)等多種形式展開。（2）質(zhì)量監(jiān)督員每周檢查《不合理用血干預(yù)記錄表》，對記錄不清楚的地方必須第一時間詢問記錄本人，及時做出修改與填寫，保證記錄完整、真實。（3）輸血醫(yī)師每月、每季度對臨床不合理用血情況進行統(tǒng)計、分析、總結(jié)。每月下到臨床進行輸血督察。隨機抽查患者的病例至少20份，檢查“輸血評估表”“輸血同意書”“輸血申請單”“交叉配血報告單”“大量用血審批表”等。

1.2.4 處理階段（A） （1）每月質(zhì)量監(jiān)督員在“質(zhì)量小組反饋會”上匯報本月不合理用血申請情況，匯報本月干預(yù)的所有科室、患者姓名、住院號、申請品種及血量、申請醫(yī)生、不合理申請原因、溝通時間及內(nèi)容、病房查看情況、輸血科溝通員、干預(yù)是否成功。（2）輸血醫(yī)師總結(jié)本月抽查病例的情況。（3）科主任帶領(lǐng)質(zhì)量控制小組，頭腦風(fēng)暴，對每次不合理用血申請展開討論。（4）最后由科主任將結(jié)果匯總上報醫(yī)院質(zhì)量反饋會。由院領(lǐng)導(dǎo)班子對相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)生進行獎懲。每月“質(zhì)量小組反饋會”對本月做得好的人及事加于肯定，尚未解決的問題和新問題提出整改方案，并以問題為基礎(chǔ)推向下一個PDCA循環(huán)[7]。

2 結(jié)果

2.1 2015、2016年各成分血申請量與實際用量比較 隨著醫(yī)院的發(fā)展，住院人數(shù)與手術(shù)人數(shù)逐年遞增，用血申請量也不斷上升，2016年實施PDCA循環(huán)法主動干預(yù)臨床不合理用血申請，而2015年未實施 PDCA循環(huán)法干預(yù)，兩年各成分申請用血量和實際用血量，見表3。

2.2 2016年干預(yù)情況 2016年1月開始運用PDCA循環(huán)法開展對臨床不合理用血情況的干預(yù)，見表4。

2.3 相關(guān)科室輸血指征 2016年12月對本院三年內(nèi)各臨床科室輸血量進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)本院非手術(shù)科室用血量最大的是腫瘤科，而手術(shù)科室用血量最大的是產(chǎn)科，隨后筆者與相關(guān)科室、輸血管理委員會共同討論，初步擬定了符合本院這兩個科室單獨的輸血指征。輸血科工作人員必須認真學(xué)習(xí)，參照給予血液。見表5、6。

3 討論

PDCA是廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種標準化、科學(xué)化、程序化的一種管理措施[8]，也能持續(xù)改進臨床用血過程管理和環(huán)節(jié)控制。本院多次對臨床醫(yī)生輸血指征，輸血相關(guān)知識的培訓(xùn)，科室也制訂了臨床用血前評估制度、臨床用血后效果評價制度、臨床用血申請審核等制度聯(lián)合管理[9]，但臨床合理用血效果不是很顯著，而且水平的提高也不會立竿見影，因此輸血科積極主動參與對臨床不合理用血的監(jiān)管督察指導(dǎo)勢在必行。以上數(shù)據(jù)顯示干預(yù)效果很好。

目前促使筆者立刻采取行動有以下幾個原因：（1）血液資源緊張。由于安全事故、社會老齡化、獻血的人口比例處在較低水平[10]，無償獻血的增長幅度仍遠低于醫(yī)療服務(wù)的增長幅度，血液資源依然處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。（2）輸血傳播疾病風(fēng)險[11]?，F(xiàn)有的檢測技術(shù)仍無法規(guī)避眾所周知的“窗口期”，所以輸血是有機會讓病毒傳播的。（3）隨著輸血不良反應(yīng)的陸續(xù)發(fā)生，已經(jīng)引起了臨床醫(yī)生的重視，輕者也要停止或減慢輸血，嚴重的溶血性輸血反應(yīng)可導(dǎo)致人的死亡。（4）有報道證實輸血可降低患者免疫功能，增加感染和促進癌癥轉(zhuǎn)移等[12]。

在統(tǒng)計中筆者發(fā)現(xiàn)臨床不合理用血有幾種情況：（1）輸營養(yǎng)血。把輸血漿當(dāng)作補充白蛋白的“營養(yǎng)品”。此現(xiàn)象消化科、肝膽科醫(yī)生會申請。（2）輸搭配血?；颊哂休敿t細胞指征，但凝血功能正常，醫(yī)生還是開具輸血漿的申請單。此現(xiàn)象ICU醫(yī)生會申請。（3）輸血促進傷口愈合。此現(xiàn)象骨科醫(yī)生會申請。（4）不同外科醫(yī)生間、不同麻醉科醫(yī)生間比較輸血指征的把握均有明顯差別[13]，此現(xiàn)象手術(shù)室會發(fā)生。

隨著臨床治療新方法和新技術(shù)水平的不斷變化和發(fā)展，臨床合理用血的標準和范圍也在隨之變化。這跟醫(yī)院綜合醫(yī)療水平息息相關(guān)。當(dāng)前細菌、病毒變異的速度飛快，臨床醫(yī)生每次治療面對的即使是同病種，檢測指標也是千差萬別，很難具體量化。這也是筆者經(jīng)常未成功干預(yù)的原因之一。建立合理用血的評估體系時，不能機械地參照某個研究結(jié)果。以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的輸血指征為基礎(chǔ)，制定符合醫(yī)院自身特征的輸血指征。下一步筆者將繼續(xù)運用PDCA循環(huán)法：（1）總結(jié)分析各科室符合自身疾病實際特征的輸血指征。比如，神經(jīng)外科醫(yī)生認為為減輕腦組織腫脹，Hb需保持在110～130 g/L。腎內(nèi)科為了避免尿毒癥相關(guān)性腦病，Hb<80 g/L認為應(yīng)該輸血。（2）輸血科人員不斷豐富自己的知識，督促自身的持續(xù)提高，根據(jù)患者相關(guān)病情調(diào)整輸注成分。用什么血液成分、用的量是否適當(dāng)、用的時機和順序[14]，提出建議。比如，乙型血友病可以輸注凝血酶原復(fù)合物[15]，而醫(yī)生開出了申請新鮮冰凍血漿的申請單。只有具備一定的臨床醫(yī)療經(jīng)驗和與臨床用血的相關(guān)生理、病理、免疫、遺傳學(xué)基礎(chǔ)，并熟悉各種血液制品的特點、適應(yīng)證、輸注要求等用血專有知識時，才能在供血和用血兩個主體之間建立一個平等、有效的溝通渠道[16]。endprint

目前輸血科已升級為二級學(xué)科，不再是過去簡單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲存血液的“血庫”[17]，要成為一個專業(yè)性強、綜合性科室，應(yīng)把臨床不合理用血申請的管理作為輸血質(zhì)量管理的核心，全面加強，持續(xù)改進，保障輸血安全，保障患者的利益。

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（收稿日期：2017-04-20） （本文編輯：康玥）endprint