薛 榮,季祝永,陳余慶,楊鴻鋒,張文祥,鄒春錦,吳小濤,韓乃付

·臨床論著·

經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折

薛 榮1,季祝永1,陳余慶1,楊鴻鋒1,張文祥1,鄒春錦1,吳小濤2,韓乃付1

目的探討經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法采用經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘治療22例胸腰椎爆裂性骨折患者，測(cè)量患者手術(shù)前后傷椎前緣高度壓縮比、傷椎Cobb角、椎管矢狀徑占位比，并評(píng)估植骨愈合情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36(15.3±4.1)個(gè)月。無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。傷椎前緣高度壓縮比、傷椎Cobb角、椎管內(nèi)骨塊矢狀徑占位比均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咧补蔷@骨性愈合。結(jié)論經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘可以有效修復(fù)傷椎復(fù)位后椎體骨缺損，重建脊柱穩(wěn)定性，是治療胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。

胸腰椎骨折;傷椎植骨;骨折固定術(shù),內(nèi)

胸腰椎爆裂性骨折大多為高能量損傷，由垂直、屈曲壓縮暴力所致，常累及脊柱三柱，不僅造成脊柱穩(wěn)定性破壞，同時(shí)常合并脊髓、神經(jīng)損傷。其治療的要求包括：恢復(fù)和維持脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和正常序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，避免脊髓壓迫，防止脊柱后凸畸形和脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓。后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定是目前治療胸腰椎爆裂性骨折合理有效的治療方案。但傷椎復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂失敗、后凸畸形及鄰近關(guān)節(jié)退變加重等并發(fā)癥也逐漸被業(yè)內(nèi)關(guān)注。2008年1月～2015年11月，我們采用經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘治療22例胸腰椎爆裂性骨折患者，取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胸腰段(T11～L2)單節(jié)段椎體爆裂性骨折；② 年齡22～65歲,新鮮骨折，無明顯椎體骨質(zhì)疏松；③ 無下肢神經(jīng)癥狀、無需行椎板切除減壓；④ 椎體前緣高度壓縮比50%左右或胸腰段后凸Cobb角>20°；⑤ 傷椎椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多節(jié)段椎體骨折；② 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③ 椎管內(nèi)骨片占位>50%，有明顯神經(jīng)壓迫癥狀，需行椎管減壓；④ 陳舊性骨折或病理性骨折。

1.2病例資料本組22例，男12例，女10例，年齡22～65歲。骨折節(jié)段：T111例，T128例，L111例，L22例。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷9例，重物砸壓傷5例?；颊咝g(shù)前均行X線、CT三維重建和MRI檢查，以明確骨折的類型、椎弓根完整性、有無明顯骨質(zhì)疏松、神經(jīng)壓迫情況。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～10 d。

1.3手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部及雙側(cè)髂前上棘墊枕，腹部懸空。頂壓傷椎棘突體位復(fù)位，以傷椎C臂機(jī)透視定位投影為中心做后正中切口入路。逐層顯露后方棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以雙側(cè)橫突平分線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，傷椎一側(cè)、上下椎體雙側(cè)放置5枚椎弓根釘(傷椎選擇較上下椎體短一規(guī)格萬向釘)。安裝頂彎之撐開桿，對(duì)傷椎進(jìn)行撐開及視后凸矯形情況，經(jīng)傷椎另一側(cè)椎弓根途徑使用自制植骨漏斗(? 6.5 mm)將羥基磷灰石生物陶瓷對(duì)傷椎骨缺損(根據(jù)術(shù)前CT評(píng)估)進(jìn)行多方位靶向充填。使用推進(jìn)器進(jìn)行壓實(shí)，操作輕柔，防止傷椎椎弓根崩裂、植骨塊外漏。再次透視確認(rèn)椎體復(fù)位、植骨位置、內(nèi)固定情況，沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.4術(shù)后處理臥床休息，平衡翻身。術(shù)后48～72 h引流量<30 ml時(shí)拔除引流。常規(guī)抗生素靜滴3 d預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周支具固定適當(dāng)下床活動(dòng)，支具保護(hù)時(shí)間3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)① 傷椎前緣高度壓縮比；② 傷椎Cobb角；③ 在CT影像上測(cè)定傷椎椎管矢狀徑占位百分比，觀察椎管骨片情況、內(nèi)固定位置以及傷椎植骨愈合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36(15.3±4.1)個(gè)月。

2.1一般情況手術(shù)時(shí)間73～124 min，術(shù)中出血量110～380 ml。切口均一期愈合，患者植骨均獲骨性愈合。無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或脫落發(fā)生。術(shù)后CT檢查顯示椎管內(nèi)骨塊復(fù)位滿意，未見椎管內(nèi)骨塊加重，植骨塊均勻分布，脊髓壓迫解除；椎管內(nèi)骨塊矢狀徑占位比4.36%，較術(shù)前21.78%明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2患者手術(shù)前后傷椎前緣高度壓縮比和Cobb角見表1。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度壓縮比、傷椎Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者手術(shù)前后傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.3典型病例見圖1。

圖1患者,女,52歲,高處墜落致L1椎體壓縮性骨折
A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體爆裂性骨折; B.術(shù)后1周X線片,顯示椎體高度恢復(fù)良好,靶向植骨在位,內(nèi)固定在位

3 討論

3.1胸腰椎爆裂性骨折治療方案的選擇治療目的：① 恢復(fù)傷椎高度和椎管的正常容積；② 重建脊柱的生理序列和生物力學(xué)穩(wěn)定性；③ 解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)；④ 早期堅(jiān)強(qiáng)固定，為患者早期功能鍛煉提供支持。Denis的脊柱“三柱”理論指出，脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)依賴于前中柱的完整性，脊柱前中柱損傷其屈曲強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度均可減少約70%，所以要恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性必須重建脊柱前中柱。前路手術(shù)雖能即刻重建脊柱前中柱，達(dá)到穩(wěn)定及減壓效果，但創(chuàng)傷大，解剖復(fù)雜，相關(guān)血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)操作技術(shù)要求高，難以推廣。短節(jié)段后路椎弓根固定系統(tǒng)體現(xiàn)三維復(fù)位和固定的理念，提供堅(jiān)強(qiáng)脊柱內(nèi)固定的作用，最大限度保留了脊柱運(yùn)動(dòng)單元。由于椎弓根固定系統(tǒng)利用前、后縱韌帶及纖維環(huán)的牽張作用，使傷椎的高度及外形得以恢復(fù)，但對(duì)傷椎內(nèi)部松質(zhì)骨的復(fù)位作用有限，因?yàn)楣侨睋p的存在及缺乏前柱的支撐，椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性下降，造成椎體高度復(fù)位丟失，脊柱后凸畸形、內(nèi)固定疲勞斷裂。長(zhǎng)節(jié)段固定融合會(huì)帶來平背畸形，造成鄰近節(jié)段的應(yīng)力增加，使鄰近節(jié)段的退變加快，導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的喪失，因此，有效填充傷椎椎體內(nèi)骨缺損成為解決問題的關(guān)鍵[1]。

3.2經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘?shù)慕馄式Y(jié)構(gòu)與生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)基礎(chǔ)在于傷椎置釘使傷椎不再“漂浮”，為骨折復(fù)位提供支點(diǎn)，縮短力臂，降低4釘固定產(chǎn)生的平行四邊形效應(yīng)，能增加椎弓根內(nèi)固定強(qiáng)度，為骨折愈合提供生物力學(xué)支持，改善短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，降低螺釘負(fù)荷，促進(jìn)骨折復(fù)位，增加內(nèi)固定把持力，保護(hù)損傷椎體及椎間盤，能很好地恢復(fù)傷椎高度，保持良好后凸矯形效果[2]。傷椎經(jīng)過撐開復(fù)位后椎體均出現(xiàn)明顯腔隙，勢(shì)必產(chǎn)生骨質(zhì)力學(xué)強(qiáng)度的降低，可發(fā)生高度丟失。經(jīng)傷椎靶向植骨可以直接增加傷椎骨充填量，可使塌陷終板復(fù)位，加快傷椎骨性愈合，為減少遠(yuǎn)期后凸畸形矯正丟失提供解剖結(jié)構(gòu)的支持，提示經(jīng)傷椎植骨增加椎體內(nèi)骨容量從而骨性重建修復(fù)脊柱前中柱的必要性[3]。

3.3植骨材料的選擇早期選擇自體髂骨，但來源有限，且增加手術(shù)創(chuàng)傷、感染、供區(qū)疼痛等并發(fā)癥，同時(shí)由于骨塊顆粒較大，難以通過植骨漏斗。同種異體骨材料存在免疫排異、疾病傳播、感染、骨吸收等可能，干擾植骨愈合，融合率低，影響手術(shù)效果。骨水泥成形雖然可以提供良好的初始穩(wěn)定性，但存在高溫導(dǎo)致骨壞死、骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、骨水泥反應(yīng)、血栓風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥，同時(shí)骨水泥無法爬行替代，與正常骨組織無法愈合，遠(yuǎn)期骨水泥界面松動(dòng)。羥基磷灰石是構(gòu)成人體骨組織的主要成分，具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性能、足夠的機(jī)械強(qiáng)度，可以誘導(dǎo)及促進(jìn)骨細(xì)胞生長(zhǎng)，防止椎體內(nèi)纖維組織修復(fù)，恢復(fù)椎體力學(xué)性能，是理想的骨充填成分，采用羥基磷灰石生物陶瓷植骨，顆粒容易通過植骨漏斗，均勻分布，X線檢查便于顯影，可獲得理想的效果[4]。

3.4傷椎椎弓根單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘?shù)谋容^Dick et al(1994年)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，6釘固定較4釘固定軸向承載能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%，有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。陳藝 等[5]基于混合力-位移控制的六自由度機(jī)器人技術(shù)，采用新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎3椎體5釘、3椎體6釘固定方式的運(yùn)動(dòng)范圍及剛性無明顯差異。Weinstein(1992年)發(fā)現(xiàn)螺釘固定60%強(qiáng)度在椎弓根內(nèi)，達(dá)椎體松質(zhì)骨后增加15%～20%。潘兵 等[6]實(shí)驗(yàn)顯示，傷椎單側(cè)短螺釘具有與雙側(cè)螺釘固定相同的剛性及穩(wěn)定性，同時(shí)有效降低了手術(shù)費(fèi)用、縮短了手術(shù)時(shí)間、擴(kuò)大了傷椎置釘適應(yīng)證。

我們體會(huì)：經(jīng)椎弓根途徑傷椎靶向植骨置釘，重建骨折后脊柱前中后三柱穩(wěn)定性，保護(hù)胸腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，有效修復(fù)傷椎復(fù)位后的椎體骨缺損，減少短節(jié)段后路內(nèi)固定諸多并發(fā)癥，是治療胸腰椎脊柱爆裂性骨折有效的方法。但仍然需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步探討該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。

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Pediclescrewinternalfixationcombinedwithdirectionalbonegraftingviathepedicleapproachoftheinjuredvertebraforthetreatmentofthoracolumbarburstfracture

XUERong,JIZhu-yong,CHENYu-qing,YANGHong-feng,ZHANGWen-xiang,ZOUChun-jin,WUXiao-tao,HANNai-fu

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofXinghuaCity,Xinghua,Jiangsu225700,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of pedicle screw internal fixation combined with directional bone grafting via the pedicle approach of the injured vertebra for the treatment of thoracolumbar burst fracture.MethodsTotal 22 patients suffered from thoracolumbar burst fractures treated with transpedicular fixation combined with directional bone grafting through the pedicle approach of the injured vertebras were reviewed.All patients

the examination at the preoperative and postoperative period. The anterior edge height, compression ratio, Cobb angle and the spinal canal compromise of the fracture vertebras were measured. The bone grafting was also evaluated.ResultsAll patients were followed up,the time ranged from 12～36(15.3±4.1)months. No incision infection, internal fixation loosen or breakage of internal fixation happened in these patients. The anterior edge height, Cobb angle and the spinal canal compromise were improved after operation, the differences were statistically significant(P<0.05).Bone grafting patients got bony healing.ConclusionsThe directional bone grafting via the pedicle approach of the injured vertebras can restore the bone defect after the vertebral reduction, reestablish the stablity of the spine.The surgery of pedicle screw internal fixation combined with directional bone grafting via the pedicle approach of the injured vertebras is an effective method for the thoracolumbar burst fractures.

thoracolumbar fractures;injured vertebras bone graft; fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.009

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0532-03

1興化市人民醫(yī)院骨科,江蘇 興化 225700

2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210009

薛 榮,男, 副教授,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科、創(chuàng)傷外科研究,E-mail:503062862@qq.com;

季祝永,男,主任醫(yī)師,科主任,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱外科、創(chuàng)傷外科研究,E-mail:xhjizhuyong@sina.com

(接收日期：2017-06-23)