朱 輝,原 超,張文財(cái),劉洪江,宋振杰,盧嘉怡

·臨床論著·

體位復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效比較

朱 輝1,原 超1,張文財(cái)1,劉洪江1,宋振杰1,盧嘉怡2

目的比較體位復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)( PKP) 治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF) 的臨床療效。方法將70例OVCF患者隨機(jī)分為兩組，每組35例，A組行體位復(fù)位結(jié)合PVP治療，B組行PKP治療。比較兩組患者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分、傷椎前緣高度、后凸Cobb角變化情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。兩組術(shù)后3 d及3、6個(gè)月VAS評(píng)分、Cobb 角度數(shù)均明顯低于術(shù)前，椎體前緣高度均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。結(jié)論體位復(fù)位法結(jié)合PVP與PKP治療OVCF的臨床療效相當(dāng)，體位復(fù)位結(jié)合PVP具有治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù);體位復(fù)位;骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為治療絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的有效方法，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者心肺功能影響小等優(yōu)勢(shì)[1]，然而兩種方法療效仍有爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，PVP恢復(fù)傷椎高度有限，脊柱后凸畸形糾正效果差，同時(shí)骨水泥滲漏的發(fā)生率也較高；PKP雖能矯正后凸畸形，但其手術(shù)費(fèi)用較為昂貴，幾乎為PVP 的2 倍,而且術(shù)中要插入更粗的套針管，造成椎弓根損傷的概率也會(huì)升高。2015 年 3月～ 2016 年 7 月，我們采用體位復(fù)位結(jié)合 PVP 與PKP分別治療35例OVCF患者，對(duì)兩種方法療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn): ① 采用雙能 X 線吸收法(DEXA)測(cè)定 L2～4椎骨密度，T 值<-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松。② 通過病史、臨床癥狀、體征及胸腰椎X線片明確診斷為脊椎壓縮性骨折。③ MRI和(或)CT檢查確定責(zé)任椎體后壁完整，無脊髓或硬脊膜壓迫，以單純腰背部疼痛為主，傷椎叩擊痛明顯，轉(zhuǎn)變體位時(shí)疼痛加劇，難以坐起或站立，無雙下肢神經(jīng)受壓及大小便障礙等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 椎體后壁破損、凝血功能障礙、有嚴(yán)重心肺疾病或全身情況差難以接受手術(shù)、椎體壓縮>75%者。② 所有椎體骨折屬AO骨折分型A1.1型或A1.2型，術(shù)前均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀和體征。

1.2病例資料本組70例，男30例，女40例，年齡55～85歲。病程<3周。致傷原因：摔倒傷43例，提重物扭傷24例，3例原因不明。骨折均為單節(jié)段新鮮骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間3 d～3周。發(fā)病部位：T1010例，T1110例，T1218例，L122例，L210例。骨折壓縮程度：Ⅰ度50例、Ⅱ度20例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(體位復(fù)位結(jié)合PVP治療，35例35椎)和B組(PKP治療，35例35椎)。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3手術(shù)方法① A組：患者入院后在病房先進(jìn)行后背墊薄枕后伸位復(fù)位，進(jìn)入手術(shù)室全身麻醉后取俯臥位，雙肩部及恥骨聯(lián)合處均墊高約10 cm，腹部懸空。在C臂機(jī)透視下使用3枚1.5 mm克氏針雙十字定位，確定傷椎兩側(cè)椎弓根投影點(diǎn)并作標(biāo)記。術(shù)中先行過伸體位復(fù)位：將手術(shù)床對(duì)折搖高成30°～60°，使患者胸腰椎處于過伸體位。2名助手分別握雙肩和雙腿予對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者站于患者側(cè)方，雙手重疊用手掌適當(dāng)按壓傷椎棘突部位復(fù)位。再以傷椎雙側(cè)標(biāo)記點(diǎn)為中心在皮膚上做一5 mm切口，將穿刺針針尖穿至椎弓根投影的外上緣，然后勻力進(jìn)針，當(dāng)針尖超越椎弓根影中線并接近其內(nèi)側(cè)緣時(shí)將C臂機(jī)調(diào)整至側(cè)位，此時(shí)可適當(dāng)調(diào)整穿刺針頭傾或尾傾的角度，進(jìn)針至針尖超過椎體后壁2～3 mm時(shí)即停止。移除內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，再拔出穿刺針，沿導(dǎo)針通過椎弓根置入工作套管，深達(dá)椎體后緣皮質(zhì)前方約3 mm處，拔除導(dǎo)針，經(jīng)套管將精細(xì)鉆在C臂機(jī)監(jiān)視下緩慢鉆入約2 cm，鉆頭反復(fù)進(jìn)出幾次，對(duì)椎體的骨性通道進(jìn)行擴(kuò)大，取出精細(xì)鉆，調(diào)配骨水泥，待骨水泥成拉絲時(shí)，在C臂機(jī)監(jiān)控下緩慢注入傷椎，術(shù)中透視下若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時(shí)立即停止注射。骨水泥注入滿意后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，待骨水泥完全凝固后，拔出工作套管，逐層縫合切口，骨水泥用量為3～7 ml。② B組：患者體位、麻醉、穿刺及置入工作套管步驟同 PVP 組。術(shù)中不行體位復(fù)位。取出精細(xì)鉆后通過雙側(cè)套管置入球囊，緩慢注入造影劑擴(kuò)張球囊，透視下見椎體高度恢復(fù)后停止加壓，抽出造影劑，調(diào)配并注入骨水泥。

1.4療效評(píng)價(jià)① 臨床評(píng)價(jià)：對(duì)患者術(shù)后3 d及3、6個(gè)月進(jìn)行腰背痛VAS評(píng)分，評(píng)估患者疼痛改變情況。② 影像學(xué)評(píng)價(jià)：攝手術(shù)節(jié)段正、側(cè)位X線片，比較兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度和椎體后凸矢狀面Cobb 角變化。并評(píng)估骨水泥滲漏情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1兩組并發(fā)癥比較A組6例出現(xiàn)椎旁靜脈骨水泥滲漏，3例椎間隙滲漏，1例椎管內(nèi)少許滲漏；B組3例出現(xiàn)椎旁靜脈骨水泥滲漏，2例椎間隙滲漏?；颊呔鶡o下肢癱瘓及肺栓塞癥狀。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評(píng)分比較見表 1。兩組患者術(shù)后疼痛均明顯緩解，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ；兩組術(shù)后3 d及3、6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后腰背痛 VAS評(píng)分比較(n=35，分

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.3兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度和椎體后凸矢狀面Cobb角比較見表 2、3。術(shù)后3 d及3、6個(gè)月時(shí)兩組傷椎前緣高度及椎體后凸Cobb 角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、6個(gè)月傷椎前緣高度及傷椎后凸Cobb 角較術(shù)后3 d分別有所丟失和加大，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后傷椎椎體后凸矢狀面Cobb 角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.4典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1體位復(fù)位結(jié)合PVP應(yīng)用的原理和適應(yīng)證近年來， PVP已被廣泛應(yīng)用于治療各種原因引起的老年椎體壓縮性骨折, 并取得了良好的臨床療效。但不足之處是不能有效恢復(fù)壓縮椎體的高度和矯正椎體后凸畸形。目前，過伸體位復(fù)位法結(jié)合PVP在椎體壓縮性骨折治療中的作用已有許多報(bào)道, 沈建雄 等(2005年)認(rèn)為，PVP術(shù)后傷椎高度增加和 Cobb角變化是因?yàn)榛颊吒┡P位進(jìn)行治療時(shí)引起體位的過伸而復(fù)位的，而不是 PVP 操作本身抬高椎體高度。李亮 等[3]報(bào)道，對(duì)胸腰段OVCF 患者使用過伸性體位復(fù)位結(jié)合PVP 治療獲得滿意效果。體位復(fù)位時(shí)于患者俯臥狀態(tài)下對(duì)折手術(shù)床并提起其雙下肢可以使其前縱韌帶過度拉伸，能夠牽開壓縮椎體，術(shù)者同時(shí)按壓壓縮椎體可以促進(jìn)椎體前緣高度恢復(fù)，消除相鄰椎體對(duì)壓縮椎體的壓迫，有利于椎體后凸角度的矯正，也可減小注入骨水泥時(shí)的阻力，能擴(kuò)大骨水泥接觸面積，防止骨水泥滲漏。患者術(shù)后可早期下床進(jìn)行功能鍛煉可以促進(jìn)骨折愈合，防止肌肉萎縮，減少骨質(zhì)流失，有助于脊柱功能及生理曲度恢復(fù)。過伸體位復(fù)位法的原理就是在復(fù)位過程中使脊柱最大程度過伸，從而拉緊前縱韌帶，使被壓縮的椎體骨質(zhì)被帶回原位，即椎體復(fù)位。所以前縱韌帶的緊張程度和對(duì)椎體骨質(zhì)產(chǎn)生的拉力大小決定了椎體能否復(fù)位。體位復(fù)位可完全或部分恢復(fù)傷椎的高度和后凸角度,有類似球囊擴(kuò)張的作用, 但所需費(fèi)用較PKP明顯降低。但其療效與傷后就診時(shí)間及患者的年齡有關(guān),對(duì)年輕的患者及骨折后就診早的患者效果明顯。本法適用于胸腰椎單純壓縮骨折、椎體后緣無骨折、無脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀的新鮮骨折患者。而椎體嚴(yán)重壓縮性骨折(壓縮>75%),椎體后緣有骨折或者椎管內(nèi)有骨碎片屬于禁忌證。

3.2體位復(fù)位結(jié)合PVP與PKP比較雖然臨床報(bào)道PVP不能有效恢復(fù)壓縮椎體的高度和矯正椎體后凸畸形，但Hiwatashi et al(2003年)研究顯示，接受PVP治療的患者傷椎椎體高度及后凸畸形皆有一定程度恢復(fù)，他測(cè)量了37例患者共85椎PVP手術(shù)前后的高度改變情況，結(jié)果顯示33椎高度增加l～3 mm，39椎高度增加>3 mm，平均增加2.2 mm。而PKP是通過在椎體內(nèi)球囊的直接、機(jī)械地?cái)U(kuò)張來達(dá)到恢復(fù)椎體高度并矯正后凸畸形，這一點(diǎn)是PVP所不具備的。所以，PKP在恢復(fù)骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面略好于單純PVP。而過伸體位復(fù)位法結(jié)合PVP在壓縮性骨折中恢復(fù)骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面可以取得良好的效果。本研究患椎影像學(xué)測(cè)量結(jié)果顯示，兩組術(shù)后椎體前緣高度及椎體后凸角均有明顯恢復(fù)，兩組術(shù)后恢復(fù)程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與王冰 等[4]認(rèn)為OVCF經(jīng)過伸體位復(fù)位結(jié)合PVP能恢復(fù)椎體高度的結(jié)果一致。體位復(fù)位結(jié)合PVP與PKP相比，無需進(jìn)行椎體的機(jī)械撬撥復(fù)位操作，方法簡(jiǎn)便，適用于新鮮的椎體骨折。同時(shí)，McKierman et al(2005年)研究顯示，PVP術(shù)后的疼痛緩解與椎體高度恢復(fù)無相關(guān)性。本研究結(jié)果也表明，在疼痛緩解方面體位復(fù)位結(jié)合PVP與PKP治療術(shù)后并無明顯差異。

圖1患者，男，63歲，L2椎體壓縮性骨折,行體位復(fù)位+PVP治療A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片,顯示L2椎體壓縮性骨折;B.術(shù)前MRI,顯示L2椎體信號(hào)改變,后壁完整,脊髓無受壓;C.體位復(fù)位+PVP術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位X線片,顯示傷椎前緣高度及后凸角無明顯丟失圖2患者，女，76歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP治療A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片,顯示L1椎體壓縮性骨折;B.術(shù)前MRI,顯示L1椎體信號(hào)改變,后壁完整,脊髓無受壓;C.PKP術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位X線片,顯示傷椎前緣高度及后凸角無明顯丟失

黃洪斌 等[5]認(rèn)為，采用體位復(fù)位結(jié)合PVP 治療椎體壓縮性骨折，能使傷椎高度得到部分恢復(fù)，同時(shí)在一定程度上減少PVP 術(shù)中灌注骨水泥時(shí)的阻力，降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。吳浩源[6]報(bào)道，手法復(fù)位術(shù)結(jié)合PVP，將手法復(fù)位術(shù)與PVP進(jìn)行了有效的結(jié)合，使得患者腰椎背伸，從而使患者的前縱韌帶過伸，進(jìn)而通過牽拉使壓縮的椎體得以一定程度恢復(fù)，減少了骨水泥滲漏的情況發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，A組骨水泥滲漏的發(fā)生率高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低于文獻(xiàn)報(bào)道[2]單純的PVP組。同時(shí)體位復(fù)位法結(jié)合PVP具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、醫(yī)患承受X射線暴露較少等優(yōu)勢(shì)。而且，體位復(fù)位法結(jié)合PVP費(fèi)用約為PKP的一半。

綜上所述，體位復(fù)位結(jié)合PVP與PKP治療OVCF的臨床療效相當(dāng)，均能夠快速緩解患者疼痛、有效恢復(fù)椎體高度、矯正椎體后凸畸形，而體位復(fù)位結(jié)合PVP較PKP具有治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

[1] 楊豐建，林偉龍，朱 炯，等．經(jīng)皮椎體成形和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1):50-54．

[2] 董繼勝，董力軍，閆兵勇，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志，2015，23(8)：748-751.

[3] 李 亮，周正新，劉安平，等．過伸復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．臨床骨科雜志，2012，15(5):492-494．

[4] 王 冰，王 蕾，楊小奇，等.過伸性體位復(fù)位結(jié)合PVP 與PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J]．臨床骨科雜志，2016，19(5):522-525．

[5] 黃洪斌，鮑 豐，季向榮，等．體位復(fù)位在椎體成形術(shù)前的應(yīng)用[J]．中國矯形外科雜志，2008，16(14):1102-1103．

[6] 吳浩源.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2014，35(10):2106-2107.

Comparisoneffectofhyperextensionposturalreductioncombinedwithpercutaneousvertebroplastyandpercutaneouskyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures

ZHUHui,YUANChao,ZHANGWen-cai,LIUHong-jiang,SONGZhen-jie,LUJia-yi

(DeptofSpine,theAffiliatedOrthopaedicandTraumaticHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510240,China)

ObjectiveTo compare the effect of hyperextension postural reduction combined with percutaneous vertebroplasty(PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in the treatment of elderly osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF).MethodsThe 70 cases of OVCF patients were randomly divided into two groups, each group of 35 cases.Group A was treated with the hyperextension postural reduction before PVP operation and group B was treated with PKP. The low back pain VAS, height of vertebrae, and kyphotic Cobb angle were compared between two groups after surgery.ResultsAll patients were followed up for 6～12 months.At postoperative 3 d, 3,6 months, the VAS and Cobb angle of the two groups were significantly lower than those of the preoperative level, and the anterior vertebral height was significantly higher than that before operation, the differences were statistically significant(P<0.05). There was no significant difference of postoperative indicators between the two groups (P>0.05).ConclusionsHyperextension postural reduction combined with PVP and PKP in the treatment of elderly OVCF have the same clinical efficacy, the hyperextension postural reduction combined with PVP has the advantage of lower cost of treatment.

percutaneous vertebroplasty;hyperextension postural reduction;osteoporosis; vertebral compression fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.013

R 681.5;R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0545-04

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2014A020212276)

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院脊柱科, 廣東 廣州 510240

2廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院脊柱科, 廣東 廣州 510140

朱 輝,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:zhuhui04@126.com

(接收日期：2017-07-25)