郭 亮,夏 欣,毛兆光

·臨床論著·

電磁導(dǎo)航遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折

郭 亮,夏 欣,毛兆光

目的探討電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折的療效及手術(shù)技巧。方法對35例股骨干粉碎性骨折應(yīng)用閉合復(fù)位或者小切口開放復(fù)位，電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)果35例76枚鎖釘均一次安裝成功?；颊呔@得隨訪，時間6～22個月。患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，35例評分均為優(yōu)。依據(jù)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評定功能恢復(fù)效果：優(yōu)23例，良10例，可2例。未發(fā)生骨不連、感染、脂肪栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折具有固定牢靠、操作簡單、減少輻射、節(jié)省手術(shù)時間及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種較理想的遠(yuǎn)端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)。

電磁導(dǎo)航;髓內(nèi)釘;股骨干粉碎骨折

加壓鋼板內(nèi)固定在保護(hù)骨折塊血供、完成長節(jié)段股骨干嚴(yán)重粉碎性骨折存在一定困難，而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定更具優(yōu)勢。2014年5月～2016年5月，我們使用電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療35例股骨干粉碎性骨折患者，遠(yuǎn)端鎖釘76枚全部成功，取得了滿意的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組35例，男25例，女10例，年齡18～60歲。閉合骨折30例(AO分型：A型12例，B型10例，C型8例)；開放骨折5例(Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例)。骨折部位：中上段5例，中段22例，中下段8例。傷后至手術(shù)時間≤12 d。

1.2手術(shù)方法內(nèi)固定器械為Trigen Sureshot電磁導(dǎo)航遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)定位系統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘。根據(jù)患者全身情況選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉。根據(jù)骨折類型、股骨長度及髓腔直徑選擇合適髓內(nèi)釘，采取電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下完成鎖定釘?shù)闹萌?。采用牽引床閉合復(fù)位，常規(guī)手術(shù)入路。閉合復(fù)位時根據(jù)髓內(nèi)釘類型選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或者梨狀窩處開口。擴(kuò)髓，將選好的髓內(nèi)釘自開口處插入髓腔至骨折斷端，牽引復(fù)位，繼續(xù)將髓內(nèi)釘打入遠(yuǎn)端。開放復(fù)位時骨折近端逆行擴(kuò)髓，同樣自開口處插入髓內(nèi)釘，直視下復(fù)位將髓內(nèi)釘打入遠(yuǎn)端。經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置滿意后，予髓內(nèi)釘尾部插入Probes探針，探針末端與鎖定孔相隔一定距離，通過Targeter瞄準(zhǔn)器在體外定位，直至在顯示器上獲得模擬鎖定孔位置，并在皮膚上標(biāo)記鉆孔位置，逐步安裝鎖定釘，同樣操作安裝遠(yuǎn)端第2枚鎖釘。然后經(jīng)瞄準(zhǔn)器近端孔安裝近端交鎖釘。

圖1 患者,男,36歲,左股骨干閉合粉碎性骨折,AO分型C3型 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片,顯示骨折端粉碎、成角;B.電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位力線滿意;C.術(shù)后9個月正、側(cè)位X線片,顯示骨折基本愈合

1.3術(shù)后處理抗生素治療1～2 d。術(shù)后10 d 拆線，拆線前患肢床邊CPM被動鍛煉，2周可扶雙拐不負(fù)重下地，4周后可扶雙拐下床部分負(fù)重，3個月內(nèi)避免骨折端負(fù)重，后期根據(jù)骨痂出現(xiàn)情況可逐步過渡到單拐、加大負(fù)重直至棄拐行走。

2 結(jié)果

35例均獲得隨訪，時間6～22個月。骨折愈合時間4～10個月，未發(fā)生脂肪栓塞、骨不連、骨折畸形愈合、骨髓炎、伸膝裝置粘連及膝關(guān)節(jié)感染、髓內(nèi)釘異物反應(yīng)等并發(fā)癥。其中l(wèi)例由于早期負(fù)重2個月后發(fā)生遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，經(jīng)再制動后2個月復(fù)查骨痂生長良好。末次隨訪患者髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分均為優(yōu)。依據(jù)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評定功能恢復(fù)效果：優(yōu)23例，良10例，可2例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘治療的優(yōu)缺點(diǎn)交鎖髓內(nèi)釘屬于彈性中軸內(nèi)固定，可使骨折斷端的應(yīng)力分布均勻，應(yīng)力遮擋小，能維持一定的強(qiáng)度，保持骨折愈合所需的生理壓力，刺激骨痂生長，固定相對堅(jiān)強(qiáng)，骨折愈合率高，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低。交鎖髓內(nèi)釘已成為長管狀骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但因?yàn)楣晒歉汕肮《炔灰?、術(shù)者進(jìn)釘點(diǎn)差異等因素，髓內(nèi)釘置入髓腔后會出現(xiàn)形變導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘困難，遠(yuǎn)端螺釘鎖定困難一直困擾著臨床骨科醫(yī)師，鎖釘失敗的發(fā)生率在文獻(xiàn)中報道不一，最高達(dá)30%[1]。國外許多學(xué)者對帶遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器設(shè)計的交鎖髓內(nèi)釘評價不高，主張采用傳統(tǒng)C臂機(jī)下徒手鎖釘技術(shù)，但術(shù)中X線透視可能增加醫(yī)患的放射暴露，并增加手術(shù)時間。相關(guān)文獻(xiàn)[2]報道有瞄準(zhǔn)器的遠(yuǎn)端鎖釘失敗率仍高達(dá)29.2%，股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘失敗率更高。常規(guī)髓內(nèi)釘系統(tǒng)都采用機(jī)械瞄準(zhǔn)設(shè)計，常常導(dǎo)致局部血管、神經(jīng)、肌腱損傷，肌腱粘連，其定位桿會擠壓股四頭肌，易引起膝關(guān)節(jié)腔積液形成，股骨肌腱的粘連，進(jìn)一步限制膝關(guān)節(jié)原有的活動功能。定位桿只能校正前后位的錯位，對額面方向的錯位很難調(diào)整。

3.2電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢Trigen Sureshot電磁導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定[3]，在髓內(nèi)釘內(nèi)插入探針，通過電磁導(dǎo)航方法置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，而且能提供鉆頭相對于遠(yuǎn)端鎖定釘孔位置及方向的三維實(shí)時位置情況。電磁導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，由瞄準(zhǔn)儀、磁場發(fā)生儀、顯示器構(gòu)成，借助在髓內(nèi)釘內(nèi)插入的探針，通過即時回饋的瞄準(zhǔn)器鉆頭相對遠(yuǎn)端鎖定孔的位置所形成的3D影像投射在顯示器上來指引手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)備的置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，其優(yōu)點(diǎn)如下：① 減少傳統(tǒng)髓內(nèi)釘所需的步驟，并可以減少軟組織損傷，患者可早期功能鍛煉。② 縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，可減少術(shù)后發(fā)生感染的概率。③ 提高鎖定螺釘置入的準(zhǔn)確率。④ 大大降低C臂機(jī)的輻射危害。

3.3手術(shù)技巧① 閉合復(fù)位：可減少對骨折端血管的干擾，有利于骨折愈合，降低感染率。但由于大腿肌肉發(fā)達(dá)，且骨折局部出血腫脹給復(fù)位帶來一定困難。本組術(shù)前均行常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)中牽引床輕度過牽患肢，有利于手法復(fù)位；術(shù)中可予克氏針鉆入骨折遠(yuǎn)近端偏心骨皮質(zhì)內(nèi)，作為臨時復(fù)位把持，根據(jù)骨折移位方向進(jìn)行有效復(fù)位，直至順利穿過引導(dǎo)針；對于粉碎性骨折我們主張有限切開復(fù)位，盡量少破壞軟組織血運(yùn)，對于較大骨塊需要復(fù)位的盡量保留其軟組織蒂部，骨塊與骨干初步復(fù)位后再行擴(kuò)髓，避免安裝髓內(nèi)釘后骨塊與骨干之間間隙較大的情況，有利于骨折愈合。② 鎖釘操作：獲取新的“正圓”，“正圓”即在顯示器上瞄準(zhǔn)器(紅圈)與鉆孔套筒的尖端(綠圈)處于同心圓狀態(tài)。見鉆孔套筒的尖端對準(zhǔn)鎖定孔位置并維持住，以此為基點(diǎn)，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的方向以獲得“正圓”圖像。在相應(yīng)位置做皮膚切口至骨皮質(zhì)，確認(rèn)“正圓”后鉆孔，穿透對側(cè)皮質(zhì)時通過鉆頭刻度可讀取長度，最后手動置入鎖定螺釘。兩人同時操作，一人雙手把持磁力瞄準(zhǔn)器，瞄準(zhǔn)器緊貼骨皮質(zhì)，保持“正圓”圖像的穩(wěn)定。另一人手持電鉆，鉆頭要鋒利，手要把持牢固，緩慢用力均勻的鉆入骨質(zhì)，確保準(zhǔn)確鉆入。

我們體會，電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在治療股骨干骨折中遠(yuǎn)端鎖定成功率高，可以有效節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中透視次數(shù)，減少醫(yī)患的放射線暴露，是一種較理想的遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)。

[1] Chan D S,Burris R B,Erdogan M, et al.The insertion of intramedullary nail locking screws without fluoroscopy:a faster and safer technique[J].J Orthop Trauma,2013,27(7):363-366.

[2] Kamarianakis Z，Buliev L，Pallikarais N.Robust indentification and localization of intramedullary nail holes for distal locking using CBCT:a stimulation study[J].Med Enq Phys，2011,33(4):479-489.

[3] Uruc V,Ozden R,Dogramac Y,et al.The comparison of freehand fluoroscopic guidance and electrom-agnetic navigation for distal locking of intramedullary implants[J].Injury,2013,44(6):863-866.

Treatmentofcomminutedfemoralshaftfracturebyinterlockingintramedullarynailofelectromagneticnavigationdistalaimingsystem

GUOLiang,XIAXin,MAOZhao-guang

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJiangshan,Jiangshan,Zhejiang324100,China)

ObjectiveTo investigate the efficiency and surgical skills of the operation on comminuted femoral shaft fracture treated by interlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation distal aiming system.MethodsThe 35 cases of comminuted femoral shaft fracture were treated with closed reduction or open reduction via minimal invasive incision and interlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation.ResultsAll 76 locking nails for 35 cases had been installed successfully. Follow-up for all 35 cases had been conducted, time was 6～22 months.Patients got good recovery for hip and knee joint. 35 cases got an excellent HSS score. According to Tohner-Wrnch criteria to evaluate the functional recovery,23 cases were excellent, 10 good and 2 were fair. No complications of nonunion, infection and fat embolism were found.ConclusionsInterlocking intramedullary nail of electromagnetic navigation distal aiming system is an ideal distal locking system, which is used to treat comminuted femoral fracture with a lot of advantages such as firm fixation, simple operation, reduction of radiation and operation time and less complications.

electromagnetic navigation; intramedullary nail; comminuted femoral shaft fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.035

R 683.42；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0604-03

江山市人民醫(yī)院骨科,浙江 江山 324100

郭 亮,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、顯微外科研究，E-mail:1018856@qq.com

(接收日期：2017-07-29)