馬鵬濤,劉云寧,魏永輝,朱自清

·臨床論著·

不同方法治療軟組織缺損的療效觀察

馬鵬濤,劉云寧,魏永輝,朱自清

目的探討不同方法治療軟組織缺損的療效。方法針對30例患者不同的軟組織缺損及其病情、經(jīng)濟狀況,采取不同的治療方案。應(yīng)用傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥治療12例,應(yīng)用濕潤燒傷膏治療9例,應(yīng)用胰島素溶液濕敷治療4例,應(yīng)用封閉負壓吸引技術(shù)治療5例。結(jié)果30例均獲得隨訪,時間3～6個月。所有患者創(chuàng)面愈合良好,無全身及局部并發(fā)癥,無過敏反應(yīng)。結(jié)論對各種軟組織缺損的治療方法應(yīng)靈活應(yīng)用,揚長避短,每種方法都可以達到滿意的臨床治療效果,適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

軟組織缺損;傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥;濕潤燒傷膏;胰島素溶液;封閉負壓持續(xù)吸引技術(shù)

在骨科創(chuàng)傷的臨床治療中,各種原因造成的軟組織缺損比較常見,包括皮膚挫裂傷、骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染、褥瘡、糖尿病合并傷口感染等。2013年2月～2016年11月,我科針對不同軟組織缺損患者的實際情況(病情、經(jīng)濟狀況等),采取不同的治療方案,包括:傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥,濕潤燒傷膏的應(yīng)用,胰島素溶液的濕敷,封閉負壓吸引技術(shù)(VSD),均獲得滿意的臨床效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組30例,男17例,女13例,年齡20～75歲。軟組織缺損原因:交通事故傷11例,機械性損傷8例,骨折術(shù)后切口缺血壞死5例,壓傷及褥瘡傷6例。軟組織缺損范圍5.0 cm×6.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

圖1 患者,女,73歲,右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后皮膚壞死軟組織缺損,肌腱、鋼板外露 A.術(shù)后第5 天出現(xiàn)皮緣紅腫、壞死,清創(chuàng)后脛前肌腱外露, 軟組織缺損范圍7.0 cm×8.0 cm;B、C.經(jīng)涂抹濕潤燒傷膏換藥20 d后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮,肌腱光澤無壞死;D.術(shù)后40 d創(chuàng)面行中厚皮片貼郵票式移植外觀圖2 患者,女,58歲,患糖尿病1年余,車禍傷致右側(cè)內(nèi)踝皮膚大面積撕脫傷,清創(chuàng)縫合術(shù)后第5天傷口感染,體溫39.9℃ A.清除壞死組織后肌腱、內(nèi)踝骨組織局部外露,軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm;B.經(jīng)每天胰島素溶液中加入慶大霉素將創(chuàng)面濕敷治療6 d后外觀,感染得到控制,創(chuàng)面見有新生肉芽組織;C.治療10 d可見創(chuàng)面紅潤新鮮,無壞死、滲出;D.治療20 d可見紅色肉芽組織,創(chuàng)面面積明顯縮小;E、F、G.分別為創(chuàng)面外觀，治療23、26、30 d創(chuàng)面外觀，創(chuàng)面面積逐漸愈合縮小,外露骨組織已被肉芽組織覆蓋,部分肌腱外露;H.治療60 d后創(chuàng)面已明顯愈合,肌腱、骨組織已完全覆蓋

1.2治療方法

1.2.1創(chuàng)面處理 患者入院后根據(jù)病情予以積極對癥治療。外傷性軟組織缺損予以預(yù)防性抗感染及抗破傷風(fēng)治療并急診清創(chuàng),褥瘡及骨折術(shù)后切口感染的病例除積極清創(chuàng)外并取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。清創(chuàng)過程中先使用肥皂液或生理鹽水刷洗創(chuàng)面及邊緣皮膚組織,反復(fù)多次使用3%雙氧水、生理鹽水、2%聚維酮碘溶液清洗創(chuàng)面,清除創(chuàng)面污染物、壞死失活的組織,并充分止血,局部適當(dāng)?shù)乃沙诳p合,覆蓋重要血管、神經(jīng)、骨骼等。

1.2.2傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥(12例) 針對軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm左右、無肌腱及骨組織外露者。徹底清創(chuàng)后使用凡士林紗布及無菌敷料包扎。常規(guī)抗感染、換藥治療,有明顯滲出時每天換藥1次,創(chuàng)面無感染、滲出時每隔3～4 d換藥1次,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮無滲出時,可根據(jù)創(chuàng)面愈合面積及邊緣皮膚松弛度進行二期縫合或皮片移植。

1.2.3應(yīng)用濕潤燒傷膏(9例) 針對軟組織缺損范圍6.0 cm×7.0 cm～8.0 cm×10.0 cm、創(chuàng)面可見肌腱及骨組織外露者。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏,厚約1.0 mm,用濕潤燒傷膏藥紗覆蓋,無菌敷料包扎,每天換藥1次。每次換藥時,嚴格遵循“三不”原則(即不疼痛、不出血、不損傷正常組織)及“三個及時”原則(及時清理液化物、及時清理壞死組織、及時供藥[1])。待創(chuàng)面肉芽組織新鮮時可選擇皮片移植或繼續(xù)換藥治療。

1.2.4應(yīng)用胰島素溶液濕敷(4例) 針對糖尿病患者合并外傷性傷口持久性感染者。胰島素溶液配制:正規(guī)胰島素4～16 U加生理鹽水3～20 ml。徹底清創(chuàng),在配制好的胰島素溶液中加入慶大霉素8～16 U濕敷創(chuàng)面,每次20 min,每天2次。每天監(jiān)測血糖變化及降血糖對癥治療,胰島素溶液濕敷可改善傷口持續(xù)性感染。

1.2.5應(yīng)用VSD(5例) 針對軟組織缺損范圍10.0 cm×12.0 cm左右、創(chuàng)面較深、感染嚴重、滲出較多以及可見大部分肌腱、骨折內(nèi)固定物、骨組織外露者。徹底清理創(chuàng)面,創(chuàng)面嚴格止血,設(shè)計較創(chuàng)面直徑大1 cm范圍的VSD敷料,完全覆蓋創(chuàng)面。較深的創(chuàng)面底部需填塞VSD敷料,不能留有死腔,然后用半透膜密封創(chuàng)面,連接負壓吸引,注意觀察和記錄引流量及性質(zhì),必要時需要生理鹽水沖洗,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

30例均獲得隨訪,時間3～6個月。所有患者創(chuàng)面愈合良好,無全身及局部并發(fā)癥,無過敏反應(yīng)。① 傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥12例:2例治療21 d后直接縫合,6例治療30 d后貼郵票式植皮,4例治療50 d創(chuàng)面愈合。② 應(yīng)用濕潤燒傷膏9例:5例治療35 d后刃厚皮片移植,4例治療40 d后局部縫合貼中厚皮片郵票式植皮。典型病例見圖1。③ 應(yīng)用胰島素溶液濕敷4例:3例治療50 d創(chuàng)面愈合,1例治療30 d后植皮。典型病例見圖2。④ 應(yīng)用VSD 5例:3例治療14 d后中厚皮片移植,2例治療30 d后局部皮瓣轉(zhuǎn)移。典型病例見圖3。

圖3患者,男,32歲,長期臥床致骶尾部褥瘡A.局部清創(chuàng)后創(chuàng)面外觀,骶骨外露,軟組織缺損范圍10.0 cm×12.0 cm;B.徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面外觀;C、D.使用VSD負壓吸引后創(chuàng)面,可見空腔明顯愈合縮小,創(chuàng)面肉芽組織新鮮;E、F.治療20 d再次使用VSD后創(chuàng)面情況;G、H.治療30 d,創(chuàng)面行經(jīng)兩側(cè)V-Y推進皮瓣修復(fù)，術(shù)后14 d拆線,愈合良好

3 討論

比較不同軟組織缺損的治療方法,依據(jù)創(chuàng)面植皮前的縮小面積、清創(chuàng)至植皮時間、創(chuàng)面完全愈合時間、換藥次數(shù),可以看出不同的治療方法在實際臨床應(yīng)用中有不同的優(yōu)、缺點。在基層醫(yī)院,影響治療的因素較多,包括醫(yī)療技術(shù)水平、分級診療制度、報銷控費制度的限制及患者的經(jīng)濟承受能力等,所以,臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)實際情況制定合適的治療方案。

3.1傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥治療相對時間較長,需反復(fù)清創(chuàng)換藥,增加了患者痛苦,對一些大面積、污染較重、肌腱外露的軟組織缺損治療較困難。但在臨床應(yīng)用中,傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥是最基本的醫(yī)療技術(shù),費用也最少。

3.2濕潤燒傷膏的應(yīng)用根據(jù)原位再生醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,創(chuàng)面涂抹濕潤燒傷膏可營造生理性濕潤環(huán)境,解決了肌腱、骨組織因長期暴露而壞死的問題;并可激活創(chuàng)面深層的潛能再生細胞,使其轉(zhuǎn)化為干細胞,實現(xiàn)創(chuàng)面的原位再生復(fù)原。

3.3胰島素溶液濕敷的應(yīng)用創(chuàng)傷傷口感染是糖尿病的常見并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生感染則經(jīng)久不愈,濕敷胰島素溶液,能降低傷口局部組織的血糖濃度,促進蛋白質(zhì)合成;可明顯改善傷口持續(xù)性感染的問題,縮短傷口愈合的時間。

3.4VSD的應(yīng)用VSD已成功應(yīng)用于多種創(chuàng)面缺損的治療,是一種高效全方位引流,能減少創(chuàng)面暴露,減少創(chuàng)面表面細菌量、分泌物等,保持創(chuàng)面相對干凈,減少毒素吸收,有效控制創(chuàng)面感染[2];還能刺激創(chuàng)面血管、肉芽組織生長,能為創(chuàng)面的皮瓣轉(zhuǎn)移提供良好的成活條件[3];與其他幾種治療方法相比,有明顯的優(yōu)勢,可縮短治療時間,減少患者換藥的痛苦。但應(yīng)用VSD的費用相對比較高,增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

我們體會,對各種軟組織缺損的治療方法應(yīng)靈活應(yīng)用,揚長避短,每種方法都可以達到滿意的臨床治療效果,適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

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Clinicalobservationonthetreatmentofsofttissuedefectwithdifferentmethods

MAPeng-tao,LIUYun-ning,WEIYong-hui,ZHUZi-qing

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofNingxianCounty,Ningxian,Gansu745200,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different treatments methods for soft tissue defect.MethodsFor 30 cases,on the basis of soft tissue defects,illness and economic conditions, different treatment methods were used.Debridement and dressing changes traditional treatment of 12 cases, moist burn ointment in the treatment of 9 cases, insulin solution wet compressing in the treatment of 4 cases, closed negative pressure drainage in the treatment of 5 cases.ResultsThe 30 cases were followed up for 3～6 months. Wound healing was good, without systemic and local complications, allergic reactions.ConclusionsApplication for treatment of soft tissue defect should be flexible to the full, each method can achieve satisfactory clinical results, suitable for application in grass-roots hospital.

soft tissue defects; traditional debridement and dressing changes; insulin solution; insulin solution wet compressing; closed negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.047

寧縣人民醫(yī)院骨科,甘肅 寧縣 745200

馬鵬濤,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:153899673@qq.com

R 658；R 622

A

1008-0287(2017)05-0626-03

(接收日期:2017-08-02)